1、1變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。╝llergie bronchpulmonary aspergillosis, ABPA）發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制3 3輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查12n支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張以囊狀擴(kuò)張為主,管徑增寬明顯,擴(kuò)張的支氣管輪廓較普通支擴(kuò)及繼發(fā)牽拉性支擴(kuò)更為柔和紆曲, 受累范圍較長(zhǎng)時(shí)類似靜脈曲張樣改變。原因可能與 ABPA 的支擴(kuò)主要由于支氣管腔內(nèi)黏液栓充填、阻塞引起,且病程反復(fù)、漫長(zhǎng),除非到晚期一般無管壁破壞、纖維組織增生；而普通支擴(kuò)及繼發(fā)牽拉性支擴(kuò)的發(fā)病過程中支氣管壁平滑肌、 彈性纖維破壞,周圍組織牽拉等因素明顯不同。輔助檢查輔助檢查的黏液栓, 肺內(nèi)基本無實(shí)質(zhì)

2、改變。13輔助檢查輔助檢查14輔助檢查輔助檢查15161718輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查 2、咳嗽、咳痰，可咳出黑褐色黏液痰； 3、煙曲霉皮膚試驗(yàn)III型變態(tài)反應(yīng)陽性。 滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的7項(xiàng)（必須項(xiàng)（必須包括第包括第7項(xiàng)）則可確診項(xiàng)）則可確診ABPA 滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的滿足主要標(biāo)準(zhǔn)中的6項(xiàng)則診項(xiàng)則診斷斷ABPA的可能性很大的可能性很大GreenbergerGreenberger診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（19911991） 符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)中符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)中1 14 4及及7 7條者可診斷為有中心性支氣管條者可診斷為有中心性支氣管擴(kuò)張的擴(kuò)張的ABPAABPA（ABPA-CBABP

3、A-CB） 符合符合1 15 5條者可診斷為無中條者可診斷為無中心性支氣管擴(kuò)張僅有血清學(xué)陽心性支氣管擴(kuò)張僅有血清學(xué)陽性的性的ABPAABPA（ABPA-SABPA-S） ABPA-SABPA-S可能是疾病的早期或可能是疾病的早期或曲霉侵襲性小曲霉侵襲性小 而而ABPA-CBABPA-CB可能為疾病晚期，可能為疾病晚期，其肺功能多有不可逆性改變其肺功能多有不可逆性改變 3、血清曲霉特異性IgE增高4、曲霉變應(yīng)原遲發(fā)型皮膚反應(yīng)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要條件和次要條件各符合2條以上就可作出診斷。 所有哮喘患者所有哮喘患者 曲霉過敏原皮試曲霉過敏原皮試 陽陽 性性 陰陰 性性檢測(cè)血清總檢測(cè)血清總IgE抗

4、體水平抗體水平 每每2年重復(fù)皮試檢查年重復(fù)皮試檢查 1000U/ml 5001000U/ml 500U/ml胸部胸部X線線胸部高分辨胸部高分辨CT煙曲霉特異性煙曲霉特異性IgE/IgG抗體抗體外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)煙曲霉沉淀抗體煙曲霉沉淀抗體 煙曲霉特異性煙曲霉特異性IgE/IgG抗體抗體 每年隨診血清總每年隨診血清總 I gE抗體水平抗體水平 高于對(duì)煙曲霉過敏的高于對(duì)煙曲霉過敏的 哮喘患者哮喘患者2倍倍 否否 是是 每每6周復(fù)查血清總周復(fù)查血清總IgE抗體水平抗體水平 如果升高如果升高1000IU/ml 按按ABPA進(jìn)行治療進(jìn)行治療變應(yīng)性支氣管肺變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診斷流程

5、曲霉病診斷流程24真菌致敏的嚴(yán)重哮喘(severe asthma with fungal sensitisation， SAFS)。n真菌孢子作為變應(yīng)原吸入后可使哮喘發(fā)作，或?qū)е侣猿掷m(xù)性哮喘，真菌包括鏈格孢菌、曲霉、枝孢菌和青霉等，稱為SAFS。nSAFS與ABPA的臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查有相似之處，如煙曲霉誘發(fā)的哮喘病例中，10的患者血清煙曲霉變應(yīng)原可呈陽性反應(yīng)。n兩者又有許多不同，如SAFS沒有肺部浸潤(rùn)病灶和中央型支氣管擴(kuò)張?zhí)卣鞯?。n目前尚不清楚SAFS與ABPA的關(guān)系。鑒別診斷鑒別診斷療前下降35% 50%；若停用激素超過3個(gè)月無病情惡化，稱為“完全緩解期”疾病分期疾病分期疾病分期疾病分

6、期治療治療28治療治療持續(xù)1年。n吸入性激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收，不建議采用吸入性激素用于ABPA的初始治療。治療治療30Stevens DA，Schwartz HJ， Lee JY， et al. A randomized trial of Itraconazolein allergic bronchopulmonary as pergillosis .J N Engl J Med, 2000, 342: 756- 762.治療治療一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究：n 28 例糖皮質(zhì)激素依賴性 ABPA 患者，使用伊曲康唑 200 mg 每天 2 次， 治療反應(yīng)率為 4

7、6%， 而對(duì)照組為 19% (P = 0.04) 。n 反應(yīng)率定義為：糖皮質(zhì)激素劑量減少至少 50%.，IgE 下降至少 25% 以及至少以下一項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)耐力或肺功能改善至少25%或肺部陰影減少或消失。n 治療的耐受性很好，兩組沒有差異。n 在隨后的開放性 16 周觀察中，伊曲康唑減量至每天 1 次 200 mg。雙盲期沒有治療反應(yīng)的患者中 36%取得了治療反應(yīng)。31治療治療n將 ABPA 癥狀穩(wěn)定的 29 例患者隨機(jī)分為 2 組：伊曲康唑 每天 400 mg 或安慰劑，16 周。n治療組急性加重的發(fā)生率顯著下降， 同時(shí)治療組患者痰液中嗜酸性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白減少。血清總 IgE 和

8、 IgG Af 降低。 n伊曲康唑治療后肺功能的變化不明顯。Wark PAB Hensley MJ Saltos N et al. Anti inflammatory effect of itraconazole in stable allergic bronchopulmonary aspergillosis a randomized controlled trial J . J Allergy Clin Immunol. 2003, 111: 952- 957.32這兩項(xiàng)研究證明了不管是在穩(wěn)定期或糖皮質(zhì)激素依賴的 ABPA 患者, 伊曲康唑均有其治療價(jià)值。n共識(shí)共識(shí): :ABPA可以使用抗

9、真菌藥物。n困惑：困惑：聯(lián)合抗真菌治療是否會(huì)對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后有影響？ -目前還不清楚 何時(shí)使用？ 如何判斷治療有效？ 是否需要檢查真菌清除狀況或真菌負(fù)荷？ 治療的療程？ 對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的價(jià)值？ 楚治療治療治療治療34免疫功能正常宿主： n ABPA患者推薦潑尼松（或其他等價(jià)的糖皮質(zhì)激素）。n起始劑量0.5mg/kg/d，根據(jù)癥狀改善情況逐漸減量。nABPA急性發(fā)作者，推薦使用潑尼松0.51.0mg/kg/d治 療 1 2周，之后612周在臨床緩解的前提下使用潑尼松0.5mg/kg，隔天1次；n隨后進(jìn)一步逐漸減量至患者本次急性發(fā)作前的劑量。2011年年ATS成人呼吸及成人呼吸及ICU患者真菌感染治療指南患者真菌感染治療指南治療治療35n輕度發(fā)作的ABPA：使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑以及白三烯受體拮抗劑，可能對(duì)一些患者有效。n患者按上述處理方法治療后仍反復(fù)急性喘息發(fā)作者，建議長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，劑量通常需要大于7.5mg/d。n所有ABPA患者都建議常規(guī)監(jiān)測(cè)血清IgE水平。n連續(xù)監(jiān)測(cè)肺功能及影像學(xué)。n當(dāng)影像學(xué)出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)、粘液栓、纖維化或支氣管擴(kuò)張加重時(shí)，建議調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量。n伊曲康唑200mg bid連續(xù)使用16周可以減少ABPA患者的糖皮質(zhì)激素使用。治療治療2011年年ATS成人呼吸及成人呼吸