1、【掌握掌握】慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理 ( (尤其是用藥護(hù)理尤其是用藥護(hù)理) )。 【熟悉熟悉】慢性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)、治療要點(diǎn)。慢性腎小球腎炎的臨床特點(diǎn)、治療要點(diǎn)?！玖私饬私狻磕I小球疾病分類及發(fā)病機(jī)制。腎小球疾病分類及發(fā)病機(jī)制。教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 腎小球病：一組有相似的臨床表現(xiàn)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。原發(fā)性腎小球病最多見原發(fā)性腎小球病最多見 是引起慢腎衰最主要原因是引起慢腎衰最主要原因原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性遺傳性遺傳性病因病因不明不明全身性疾病全身性疾病遺傳變異基因遺傳變異基因舉例舉例SLE SLE 、糖尿病、糖

2、尿病AlportAlport綜合征綜合征 免疫介導(dǎo)性炎癥反應(yīng) 非免疫、非炎癥損傷多數(shù)是共同作用的結(jié)果多數(shù)是共同作用的結(jié)果 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積循環(huán)免疫復(fù)合物沉積原位免疫復(fù)合物形成原位免疫復(fù)合物形成免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)始動始動區(qū)別在于區(qū)別在于 -抗原不同抗原不同 -免疫復(fù)合物的形成部位不同免疫復(fù)合物的形成部位不同非免疫因素非免疫因素健存腎單位代償性的健存腎單位代償性的 “三高三高”作作用用高脂血癥高脂血癥大量蛋白尿大量蛋白尿炎癥反應(yīng)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)介導(dǎo)中性、單核、中性、單核、巨噬細(xì)胞等巨噬細(xì)胞等補(bǔ)體、細(xì)胞因子、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素白細(xì)胞介素血管活性肽，血管活性肽，白細(xì)胞三烯等白細(xì)胞三烯等炎癥細(xì)胞炎癥

3、細(xì)胞炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型1 1、急性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎（AGNAGN）2 2、急進(jìn)性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGNRPGN）3 3、慢性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎（CGNCGN）4 4、隱匿性腎小球腎炎、隱匿性腎小球腎炎5 5、腎病綜合征、腎病綜合征（NSNS）慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎 簡稱慢性腎炎，是指起病隱匿，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、高血壓、水腫 多見于成年人,尤其是2040歲的青壯年男性 病程長，呈緩慢進(jìn)行性發(fā)展

4、趨勢。慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎 病因：絕大多數(shù)的確切病因尚不清楚,起病 慢,僅有少數(shù)是由急性腎炎發(fā)展所致 常見病理類型:系膜增生性腎小球腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 膜性腎病 局灶性節(jié)段性腎小球硬化等慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎 臨床表現(xiàn)差異大,癥狀輕重不一,可有相當(dāng)長的無癥狀尿異常期 早期可有乏力、疲倦、腰痛、納差等不典型表現(xiàn) 蛋白尿：是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白常在13g/d 血尿：多為鏡下血尿,也可見肉眼血尿 水腫：可有可無，一般不嚴(yán)重,由水鈉潴留和低蛋白血癥引起,多為眼瞼和/或下肢輕、中度可凹性水腫，少有體腔積液臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高血壓：腎

5、衰時，90%以上有之，以血壓（尤其DBP）持續(xù)中度以上升高為特點(diǎn) 腎功能損害：呈慢性進(jìn)行性損害進(jìn)展速度主要與相應(yīng)的病理類型有關(guān),遇應(yīng)激狀態(tài)腎功能可急劇惡化 其他：貧血,長期高血壓可引起心腦血管并發(fā)癥慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 尿常規(guī)：多數(shù)為輕度尿異常早期表現(xiàn)為程度不等的蛋白尿和（或）血尿 ,尿蛋白，24h尿蛋白常在13g,可有RBC管型、顆粒管型 血常規(guī)：早期多數(shù)病人正?；蛴休p度貧血 血生化：部分可有高血脂、低蛋白血癥等 腎功能：多數(shù)病人可有較長時間的腎功能穩(wěn)定期 晚期可出現(xiàn)BUN、Scr增高，Ccr下降尿濃縮功能減退（先腎小球功能損害，后腎小管功能損害） B

6、超:早期腎臟大小正常晚期可對稱性縮小,皮質(zhì)薄 腎活檢：可確定病理類型 慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎 凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫 及高血壓病史達(dá)一年以上，無論有無腎功能損害 均應(yīng)考慮此病。 在除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎后， 臨床可診斷診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 目的：防止或延緩腎功進(jìn)行性惡化目的：防止或延緩腎功進(jìn)行性惡化 改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥 一、積極控制高血壓：一、積極控制高血壓： 力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿力爭把血壓控制在理想水平：蛋白尿1g/d1g/d，BP 125/75mmHg,BP 125/75mm

7、Hg,尿蛋白尿蛋白1g/d,BP 130/80mmHg1g/d,BP 130/80mmHg 選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥物降壓藥物 慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎高血壓患者應(yīng)限鹽（高血壓患者應(yīng)限鹽（3g/d3g/d）有水鈉潴留、容量依賴型者可首選利尿劑有水鈉潴留、容量依賴型者可首選利尿劑對腎素依賴型則首選對腎素依賴型則首選ACE-IACE-I或或ARBARB 鈣拮抗藥鈣拮抗藥- -受體阻滯劑受體阻滯劑高血壓難以控制時可選用不同類型降壓藥聯(lián)用高血壓難以控制時可選用不同類型降壓藥聯(lián)用慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)一、積極控制高血壓：

8、一、積極控制高血壓：慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎二、限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝入量： 優(yōu)質(zhì)低蛋白,低磷飲食,輔以-酮酸,腎衰氨基酸三、應(yīng)用抗血小板藥： 大劑量雙嘧達(dá)莫（潘生丁300400mg/d） 小劑量阿司匹林（40300mg/d）四、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物： 腎功能正?；蜉p度受損，腎體積正常，病理類型較輕,尿蛋白較多,無禁忌可試用,無效者逐步撤去 五、避免加重腎損害因素：感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) 男，36歲。近一年來經(jīng)常出現(xiàn)晨起眼瞼腫脹，眼睛睜不開；時有時無。近2月感頭暈、眼花、耳鳴，伴腰酸、乏力而來院就診。 體檢：T36.8，P86bpm，R20次/分，Bp150/

9、98mmHg，神清，眼瞼和顏面輕度浮腫；皮膚無出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未及。兩肺呼吸音清晰，未聞干、濕羅音。心率86次/分，律齊，未聞病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。二側(cè)腎臟未及，腰肋角壓痛不明顯，腎區(qū)無扣擊痛。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。病例分析病例分析病例分析病例分析 實驗室檢查： 血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.42109/L，WBC7.6109/L，N0.66 尿常規(guī)：蛋白尿（+），24h尿蛋白定量為2.0g；RBC26/HP；有顆粒管型。 血生化：血清總白蛋白50g/L；腎功能正常。 初步診斷：慢性腎炎病例分析病例分析體液過多：與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留體液過多：與腎小球

10、濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留長期蛋白尿?qū)е碌颓宓鞍籽Y等因素有關(guān)長期蛋白尿?qū)е碌颓宓鞍籽Y等因素有關(guān)預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失預(yù)期結(jié)果：水腫減輕或消失護(hù)理診斷護(hù)理診斷病例分析病例分析護(hù)理措施護(hù)理措施1 1、急性期臥床休息，水腫減輕后可適當(dāng)活動、急性期臥床休息，水腫減輕后可適當(dāng)活動2 2、高熱量，高維生素，低鹽易消化飲食，蛋白質(zhì)攝、高熱量，高維生素，低鹽易消化飲食，蛋白質(zhì)攝入量根據(jù)腎功能而定入量根據(jù)腎功能而定3 3、嚴(yán)重重度水腫限制液體攝入量，前一天尿量加上、嚴(yán)重重度水腫限制液體攝入量，前一天尿量加上500ml500ml，尿少時限鉀或磷。，尿少時限鉀或磷。4 4、準(zhǔn)確記錄、準(zhǔn)確記錄24h24h出入量出入

11、量5 5、測生命體征、測生命體征q.d.q.d.6 6、遵醫(yī)囑用利尿劑，注意觀察利尿效果及有無電解、遵醫(yī)囑用利尿劑，注意觀察利尿效果及有無電解質(zhì)紊亂等副作用質(zhì)紊亂等副作用病例分析病例分析護(hù)理措施護(hù)理措施7 7、遵醫(yī)囑輸白蛋白，以提高膠壓，增加尿量、遵醫(yī)囑輸白蛋白，以提高膠壓，增加尿量8 8、按醫(yī)囑給予降壓藥治療，觀察血壓情況，降壓不、按醫(yī)囑給予降壓藥治療，觀察血壓情況，降壓不宜過快過低，以免減少腎血流量；不可擅自改變藥宜過快過低，以免減少腎血流量；不可擅自改變藥物劑量或停藥，并觀察藥物的不良反應(yīng)物劑量或停藥，并觀察藥物的不良反應(yīng)9 9、密切觀察病人水腫的情況，在相同情況下，測體、密切觀察病人水

12、腫的情況，在相同情況下，測體重，腹圍，以觀察水腫消長情況重，腹圍，以觀察水腫消長情況1010、密切觀察有無心衰，腎衰等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立、密切觀察有無心衰，腎衰等表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即通知醫(yī)生即通知醫(yī)生1111、監(jiān)測血電解質(zhì)，尿液變化及腎功能測定、監(jiān)測血電解質(zhì)，尿液變化及腎功能測定1212、皮膚護(hù)理以防感染、皮膚護(hù)理以防感染【保健指導(dǎo)保健指導(dǎo)】1 1、避免使用損害腎功能的藥物，如氨基甙類、抗、避免使用損害腎功能的藥物，如氨基甙類、抗真菌藥等真菌藥等2 2、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽飲食3 3、教會有關(guān)護(hù)理知識，如控制飲水量、自我監(jiān)測、教會有關(guān)護(hù)理知識，

13、如控制飲水量、自我監(jiān)測血壓等；注意休息，避免過勞、受涼等，積極防血壓等；注意休息，避免過勞、受涼等，積極防治呼吸道感染。治呼吸道感染。4 4、注意個人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿道感染，如出現(xiàn)尿路、注意個人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿道感染，如出現(xiàn)尿路刺激征時，應(yīng)積極治療；刺激征時，應(yīng)積極治療；5 5、定期門診隨訪、定期門診隨訪, ,講明定期復(fù)查的必要性講明定期復(fù)查的必要性, ,如出現(xiàn)如出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓增高、血尿等水腫或水腫加重、血壓增高、血尿等, ,應(yīng)及時就醫(yī)。應(yīng)及時就醫(yī)。慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎慢性腎小球腎慢性腎小球腎炎炎【預(yù)后預(yù)后】 病情遷延，病變均為緩慢進(jìn)展，最終將至慢病情遷延，病變均為緩慢進(jìn)展，最終將至慢性腎衰竭性腎衰竭, ,病變進(jìn)展速度個體差異很大病變進(jìn)展速度個體差異很大, ,病理類型病理類型為重要因素：新月體腎炎、局灶性腎小球硬化預(yù)為重要因素：新月體腎炎、局灶性腎小球硬化預(yù)后差