1、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二（三）級(jí)達(dá)標(biāo)評(píng)審申請(qǐng)材料申請(qǐng)企業(yè)：_ （章）申請(qǐng)行業(yè)：_專業(yè)：_申請(qǐng)性質(zhì)：_等級(jí)：_申請(qǐng)日期：_安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制目錄1、企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)（國家局84號(hào)文格式）2、自評(píng)報(bào)告3、自評(píng)評(píng)分表4、自評(píng)實(shí)（空）項(xiàng)分值匯總表5、自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表6、依法取得合法經(jīng)營證照復(fù)印件（工商營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、其他法律法規(guī)規(guī)定的證照等，復(fù)印件要加蓋企業(yè)印鑒）7、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單（受控文件，附發(fā)布文件復(fù) 印件）8、安全生產(chǎn)操作規(guī)程清單9、安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)圖10、安全生產(chǎn)管理人員名單及安全培訓(xùn)證書情況11、公司（工廠、單元）平面布置圖12、重大危險(xiǎn)源辨識(shí)情況13、

2、近一年安全生產(chǎn)事故情況說明（縣、區(qū)安監(jiān)局蓋章、 確認(rèn)）企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審申請(qǐng)申請(qǐng)企業(yè)： _申請(qǐng)行業(yè)：_ 專業(yè)：_申請(qǐng)性質(zhì)：_ 等級(jí)：_申請(qǐng)日期：_ 年 月 日國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局制、基本情況表申請(qǐng)企業(yè)地址企業(yè)性質(zhì)安全管理機(jī)構(gòu)員工總數(shù)人專職安全 管理人員人特種作業(yè) 人員人固定資產(chǎn):萬元主營業(yè)務(wù)收入萬元倒班情況有 沒有倒班人數(shù) 及方式法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真手機(jī)電子信箱本次申請(qǐng)初次評(píng)審延期一級(jí)二級(jí)三級(jí)本次申請(qǐng)前本專業(yè)曾經(jīng)取得的標(biāo)準(zhǔn)化等級(jí)：一級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 無本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)、等級(jí)和時(shí)間：如果企業(yè)是某企業(yè)集團(tuán)的成員單位，請(qǐng)注明企業(yè)集團(tuán)名稱：如果已取得

3、職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證證書，請(qǐng)注明證書名稱和發(fā)證機(jī)構(gòu)：本企業(yè)安全牛產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)小組主要姓名所在部門職務(wù)/ /職稱電話備注組長成員成員、企業(yè)重要信息表1.1. 企業(yè)概況:2.2.近三年本企業(yè)重傷、死亡或其他重大生產(chǎn)安全事故和職業(yè)病的發(fā)生情況:3.3.安全管理狀況（主要管理措施及主要績效）：4.4.有無特殊危險(xiǎn)區(qū)域或限制的情況:二、其他事項(xiàng)表1.1. 企業(yè)是否同意遵守評(píng)審要求，并能提供評(píng)審所必需的真實(shí)信息？_是_否_2.2. 企業(yè)在提交申請(qǐng)書時(shí)，應(yīng)附以下文件資料：安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件（未實(shí)施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供）工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理制度清單安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及安全管理人員

4、名錄工廠平面布置圖重大危險(xiǎn)源資料自評(píng)報(bào)告自評(píng)扣分項(xiàng)目匯總表評(píng)審需要的其他材料3.3. 企業(yè)自評(píng)評(píng)分：4.4. 企業(yè)自評(píng)結(jié)論：法定代表人（簽名）:（申請(qǐng)企業(yè)蓋章）年 月 日5.5.上級(jí)主管單位意見：負(fù)責(zé)人（簽名）:（主管單位蓋章）年 月 日6.6.安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門意見：負(fù)責(zé)人（簽名）:（安全監(jiān)管部門蓋章）年月日備注：申請(qǐng)材料填報(bào)說明1 1“申請(qǐng)企業(yè)”填寫申請(qǐng)企業(yè)名稱并加蓋申請(qǐng)企業(yè)章。2 2“申請(qǐng)行業(yè)”按本考評(píng)辦法第二條的行業(yè)分類填寫。 “專業(yè)” 按行業(yè)所屬專業(yè)填寫，有專業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)確定的 專業(yè)填寫，如“冶金”行業(yè)中的“煉鋼”、“軋鋼”專業(yè)，“建材”行 業(yè)中的“水泥”專業(yè)，“

5、有色”行業(yè)中的“電解鋁”、“氧化鋁”專業(yè) 等。3 3“申請(qǐng)性質(zhì)”為“初次評(píng)審”或“延期”。 “等級(jí)”為“一級(jí)”、“二級(jí)”或“三級(jí)”。4 4“企業(yè)性質(zhì)”按照營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫。5 5“本次申請(qǐng)的專業(yè)外，已經(jīng)取得的企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)等 級(jí)和時(shí)間”按“專業(yè)”、“等級(jí)”和證書頒發(fā)時(shí)間填寫已經(jīng)取得的所有 專業(yè)的最高等級(jí)，如“冶金煉鋼，一級(jí)， 20102010 年 3 3 月 5 5 日”。6 6“企業(yè)概況”包括主營業(yè)務(wù)所屬行業(yè)、經(jīng)營范圍、企業(yè)規(guī)模（包 括職工人數(shù)、年產(chǎn)值、傷亡人數(shù)等）、發(fā)展過程、組織機(jī)構(gòu)、主營業(yè) 務(wù)產(chǎn)業(yè)概況、本企業(yè)規(guī)模（產(chǎn)量和業(yè)務(wù)收入）、在行業(yè)中所處地位、安 全生產(chǎn)工作特點(diǎn)等。7

6、.7. “重大危險(xiǎn)源資料”附經(jīng)過備案的重大危險(xiǎn)源登記表復(fù)印件8.8. 沒有上級(jí)主管單位的，“上級(jí)主管單位意見”不填有限公司 安全生產(chǎn)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)報(bào)告有限公司企業(yè)2014年10月15日首頁）、八 、前言（簡述企業(yè)開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)創(chuàng)建的依據(jù)文件、宣貫情況、組織建設(shè)、自評(píng)結(jié)果。 ）目錄（請(qǐng)標(biāo)注頁碼）第一章 概述第一節(jié) 自評(píng)依據(jù)一、法律、法規(guī)二、相關(guān)文件三、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié) 安全標(biāo)準(zhǔn)化目的一、夯實(shí)安全基礎(chǔ)二、改善安全管理三、遏制安全事故第三節(jié) 安全標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)范圍及程序 第二章 概述第一節(jié) 企業(yè)簡介第二節(jié)XX單元簡介一、概述、年度安全生產(chǎn)目標(biāo)二、生產(chǎn)工藝流程（圖）三、主要生產(chǎn)設(shè)備一覽表四

7、、主要原料及產(chǎn)品（表）五、安全生產(chǎn)管理情況六、主要安全設(shè)施檢測情況七、應(yīng)急救援管理及演練八、安全生產(chǎn)投入情況（表）九、貫標(biāo)期間事故隱患排查整改情況第三章自評(píng)結(jié)論第一節(jié)自評(píng)結(jié)果及安全生產(chǎn)績效第二節(jié)自評(píng)結(jié)論（自評(píng)報(bào)告正文）冶金等工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范評(píng)分表自評(píng)/ /評(píng)審單位：_自評(píng)/ /評(píng)審時(shí)間：從_年 月 日 到_ 年 月 日自評(píng)/ /評(píng)審組組長：自評(píng)/ /評(píng)審組主要成員：一級(jí)二級(jí)要素要素基本規(guī)范要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)分方式自評(píng)/評(píng)審 描述 實(shí)際 得分一、目標(biāo)企業(yè)根據(jù)自身安全生 產(chǎn)實(shí)際，制定總體和年度 安全生產(chǎn)目標(biāo)。建立安全生產(chǎn)目標(biāo)的管理制度， 明確目標(biāo)與指標(biāo)的制定、分解、實(shí)施、 考

8、核等環(huán)節(jié)內(nèi)容。4 4尢該項(xiàng)制度的，不得分；未以文 件形式發(fā)布生效的， 不得分；安全生 產(chǎn)目標(biāo)管理制度缺少制定、分解、實(shí) 施、績效考核等任一環(huán)節(jié)內(nèi)容的，扣2 2 分；未能明確相應(yīng)環(huán)節(jié)的責(zé)任部門 或責(zé)任人相應(yīng)責(zé)任的，扣 2 2 分。按照安全生產(chǎn)目標(biāo)管理制度的規(guī) 疋，制疋文件化的總體和年度安全生 產(chǎn)目標(biāo)。6 6無總體和年度安全生產(chǎn)目標(biāo)的， 不得分；未以文件印發(fā)的，不得分； 安全生產(chǎn)目標(biāo)內(nèi)容不完善（如目標(biāo)中 只有傷亡指標(biāo)的）的，扣 3 3 分；目標(biāo) 不合理或不明確，每處扣1 1 分。按照所屬基層單位和 部門在生產(chǎn)經(jīng)營中的職 能，制定安全生產(chǎn)指標(biāo)和 考核辦法。根據(jù)所屬基層單位和部門在安全 生產(chǎn)中的職能，

9、分解年度安全生產(chǎn)目 標(biāo)，并制定實(shí)施計(jì)劃和考核辦法。4 4無年度安全生產(chǎn)目標(biāo)分解的，不得分； 無實(shí)施計(jì)劃或考核辦法的， 不 得分；實(shí)施計(jì)劃無針對(duì)性的，扣 2 2 分； 缺一個(gè)基層單位和職能部門的目標(biāo) 實(shí)施計(jì)劃或考核辦法的，扣 2 2 分。按照制度規(guī)定，對(duì)安全生產(chǎn)目標(biāo) 和指標(biāo)實(shí)施計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān) 測，并保存有關(guān)監(jiān)測記錄資料。3 3無安全目標(biāo)實(shí)施情況的檢查或 監(jiān)測記錄的，不得分；檢查和監(jiān)測不 符合制度規(guī)定的，扣 2 2 分；檢查和監(jiān) 測資料不齊全的，扣 1 1 分。一級(jí)要素二級(jí)要素基本規(guī)范要求企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 分值評(píng)分方式自評(píng)/評(píng)審 描述 實(shí)際 得分疋期對(duì)安全生產(chǎn)目標(biāo)的元成效果 進(jìn)行評(píng)估和考核，

10、依據(jù)評(píng)估考核結(jié)果， 及時(shí)調(diào)整安全生產(chǎn)目標(biāo)和指標(biāo)的實(shí)施 計(jì)劃。評(píng)估報(bào)告和實(shí)施計(jì)劃的調(diào)整、 修改記錄應(yīng)形成文件并加以保存。3 3未定期進(jìn)行效果評(píng)估和考核的(含無評(píng)估報(bào)告)，不得分；未根據(jù) 評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整實(shí)施計(jì)劃的，不得 分；調(diào)整后的目標(biāo)與指標(biāo)以及實(shí)施計(jì) 劃未以文件形式印發(fā)的， 扣 2 2 分；記 錄資料保存不齊全的，扣 1 1 分。小計(jì)2020得分小計(jì)二、組 織機(jī) 構(gòu)和職責(zé)2.12.1組織 機(jī)構(gòu)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定設(shè)置安 全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備安 全生產(chǎn)管理人員。建立設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、配備安 全管理人員的管理制度。2 2無該項(xiàng)制度的，不得分；未以文 件形式發(fā)布生效的，不得分；與國豕、 地方等有關(guān)規(guī)定不符的

11、，扣 1 1 分。按照相關(guān)規(guī)定設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu) 或配備安全管理人員。3 3未設(shè)置或配備的，不得分；未以 文件形式進(jìn)行設(shè)置或任命的，不得 分；配備的人員不符合規(guī)定的，每人扣 2 2 分；本小項(xiàng)不得分時(shí)，追加扣除 6 6 分。根據(jù)有關(guān)規(guī)定和企業(yè)實(shí)際，設(shè)立 安全生產(chǎn)委員會(huì)或安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī) 構(gòu)。2 2未設(shè)立的，不得分；未以文件形 式任命的， 扣 1 1 分； 成員未包括主要 負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人等相關(guān)人員的， 扣 1 1 分。安委會(huì)或安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)每季 度應(yīng)至少召開一次安全專題會(huì)，協(xié)調(diào) 解決安全生產(chǎn)問題。會(huì)議紀(jì)要中應(yīng)有 工作要求并保存。3 3未定期召開安全專題會(huì)的，不得 分；未跟蹤上次會(huì)議工作要求的落

12、實(shí) 情況的或未制訂新的工作要求的，不得分；無會(huì)議記錄的，扣 2 2 分；有未 元成項(xiàng)且無整改措施的，每一項(xiàng)扣1 1分。22職責(zé)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人應(yīng)按 照安全生產(chǎn)法律法規(guī)賦予 的職責(zé)，全面負(fù)責(zé)安全生 產(chǎn)工作，并履行安全生產(chǎn) 義務(wù)。主要負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工 作，并履仃下列主要職責(zé)：(1)組織建立、健全本單位的安 全生產(chǎn)責(zé)任制，并保證有效執(zhí)行；(2)組織制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度 和操作規(guī)程，并保證其有效實(shí)施；1010主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不明 確的，不得分； 沒有履行主要職責(zé)的，每缺一項(xiàng)，扣 3 3 分；本小項(xiàng)不得分時(shí)， 追加扣除 2 20 0分。XXX公司安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)分值匯總（XX單元）序號(hào)一級(jí)

13、要素二級(jí)要素標(biāo)準(zhǔn)分值空項(xiàng)分值扣分值自評(píng)分值1234自評(píng)扣分點(diǎn)及原因說明匯總表序號(hào)一級(jí)要素二級(jí)要素企業(yè)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)扣分說明扣分分值例:XX公司更新時(shí)間：X X 年 X X 月 X X 日GB18218-2009GB18218-2009重大危險(xiǎn)源辨識(shí)序號(hào)物質(zhì)名稱生產(chǎn)及貯存場所，t備注臨界量Q最大貯存量qq/Q1乙炔2氧氣3柴油4煤氣合計(jì)刀 qi/Qiqi/Qi 二 ., ,經(jīng)計(jì)算得知關(guān)于開展重大危險(xiǎn)源監(jiān)督管理工作的指導(dǎo)意見安總管協(xié)調(diào)字200456號(hào)主要危險(xiǎn)場所及設(shè)施危險(xiǎn)辨識(shí)序號(hào)存在危險(xiǎn)部位主要介質(zhì)主要危險(xiǎn)性備注依法取得合法經(jīng)營證照復(fù)印件:（復(fù)印件要加蓋企業(yè)印鑒）工商營業(yè)執(zhí)照、安全生產(chǎn)許可證、其他法律法

14、規(guī)規(guī)定的證照等安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)及網(wǎng)絡(luò)圖例:XX公司安全管理組織機(jī)構(gòu)圖XX公司安全管理架構(gòu)與職責(zé)簽發(fā)：總經(jīng)理_（簽名）XXXX年XX月XX日實(shí)施刖言本安全管理架構(gòu)與職責(zé)自X年X月X日發(fā)布實(shí)施。起草部門：辦公室審閱：辦公室主任_ （簽名）審核：總經(jīng)理_（簽名）XX公司安全管理架構(gòu)與職責(zé)、公司安全生產(chǎn)委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、安全生產(chǎn)委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)2、安全生產(chǎn)委員會(huì)職責(zé)、公司安委辦管理結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、安委辦管理結(jié)構(gòu)2、安委辦工作職責(zé)三、安全生產(chǎn)應(yīng)急組織管理結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)2、應(yīng)急救援隊(duì)伍組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)3、應(yīng)急救援組織聯(lián)系方式四、安全員及職業(yè)危害管理組織結(jié)構(gòu)與職責(zé)1、專職安全管理員2、各部門兼職安全員3、專兼職安全員職責(zé)五、公司消防員隊(duì)伍與職責(zé) 六、附則安全生產(chǎn)委員會(huì)管理組織架構(gòu)圖例:安委辦管理組織架構(gòu)圖例:XXX公司安全生產(chǎn)管理制