1、第五章護(hù)理治理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理治理組織體系5.1.1 建立護(hù)理垂直治理體系,院 理,協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門(mén)對(duì)護(hù)理工學(xué)頂導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,實(shí)施目標(biāo)管 乍的支持,具體舉措落實(shí)到位.5.1.1.1 建立院 長(zhǎng)或副院長(zhǎng)領(lǐng) 導(dǎo)下的護(hù)理垂直 治理體系,有護(hù) 理工作中長(zhǎng)期規(guī) 戈叭年度方案和 年度總結(jié).C5.1.1.1.C.1有院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的“院 -科-病區(qū) 或院-病區(qū)護(hù)理垂直治理體系,定期專(zhuān)題研 究護(hù)理治理工作.5.1.1.1.C.2有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度方案,與醫(yī)院 總體規(guī)劃和護(hù)理開(kāi)展方向一致.、5.1.1.1.C.3有舉措保證落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度 方案,并有總結(jié).B5.

2、1.1.1.B.1科室對(duì)護(hù)理年度方案護(hù)理治理目標(biāo)落實(shí)情況 有自查.5.1.1.1.B.2主管部對(duì)規(guī)劃、目標(biāo)和方案落實(shí)情況有檢 查與監(jiān)管JA5.1.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,護(hù)理治理體系健全,護(hù)理規(guī)劃與方案E落實(shí)、5.1.2建立護(hù)理質(zhì)量與平安治理委j感,實(shí)施護(hù)理質(zhì)詢治理工作.5.1.2.1 有院-科-病區(qū)或院-病區(qū) 護(hù)理質(zhì)量與平安 治理組織體系, 責(zé)任明確,落實(shí) 到位. tIC5.1.2.1.C.1有護(hù)理質(zhì)量與平安治理委員會(huì),定期研究護(hù) 理質(zhì)量與安乍,制定護(hù)理質(zhì)量與平安管 理的工作方案及護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).5.1.2.1.C.2、科或病區(qū)有護(hù)理質(zhì)量與平安治理小組,負(fù)責(zé) 落實(shí)護(hù)理質(zhì)量與平安治理工

3、作.B5.1.2.1.B.1科或病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與平安治理小組,每月對(duì) 護(hù)理質(zhì)量與平安治理有自查、分析、整改.5.1.2.1.B.2 |主管部門(mén)對(duì)科或病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與平安治理工 作有檢查與監(jiān)管.A5.1.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與平安治理 標(biāo)準(zhǔn).5.1.3依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、斥準(zhǔn),制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程.XX W5.1.3.1 依據(jù)法 律法規(guī)、行業(yè)指 南、標(biāo)準(zhǔn),制定護(hù) 理制度、常規(guī)和 操作規(guī)程等,并 落實(shí).C5.1.3.1.C.1依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn),制定護(hù)理 制度、常規(guī)和操作規(guī)程等及時(shí)建立與修訂護(hù) 理制度、常規(guī)、操作規(guī)程.5.1.3.1.C.2對(duì)護(hù)理制度、常規(guī)、

4、操作標(biāo)準(zhǔn)有培訓(xùn)、考 核.5.1.3.1.C.3落實(shí)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)及操作標(biāo)準(zhǔn).B5.1.3.1.B.1科室對(duì)護(hù)理制度、護(hù)理常規(guī)、操作標(biāo)準(zhǔn)的落 實(shí)情況有自查、分析、整改.5.1.3.1.B.2主管部門(mén)對(duì)護(hù)理制度落實(shí)情況有檢查與監(jiān) 管.A5.1.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,各項(xiàng)制度、護(hù)理常規(guī)、操作 標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位.二、護(hù)理人力資源治理5.2.1護(hù)理人員依法執(zhí)業(yè),實(shí)行分層級(jí)治理,有護(hù)理人員治理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位菅理制度,明確岡位設(shè)置、岡位責(zé)任、岡位技術(shù)水平要求和工作標(biāo)準(zhǔn).5.2.1.1 依法執(zhí)業(yè),對(duì)各級(jí)護(hù)理 人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán) 格治理.C5.2.1.1.C.1有護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、特殊護(hù)理崗位資質(zhì)要 求、有

5、街核規(guī)定與程序.B5.2.1.1.B.1主管部門(mén)對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)有審核、監(jiān)督、檢 查,對(duì)問(wèn)題與缺陷有追蹤分析.七A5.2.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,護(hù)理人員均符合執(zhí)業(yè)與特 殊崗位資質(zhì)要求.5.2.1.2 對(duì)護(hù)理人員實(shí)行分層級(jí) 治理.C5.2.1.2.C.1醫(yī)院有護(hù)理崗位治理制度,明確醫(yī)院護(hù)理崗 位設(shè)置和岡位責(zé)任05.2.1.2.C.2醫(yī)院實(shí)施護(hù)理人員分層治理,明確護(hù)士層級(jí) 水平要求和培養(yǎng)方案,有統(tǒng)一的護(hù)理人員分 級(jí)治理檔案.5.2.1.2.C.3有各類(lèi)別護(hù)理人員崗位培訓(xùn)護(hù)理人員落實(shí) 相關(guān)崗位責(zé)任和工作要求.B5.2.1.2.B.1主管部n對(duì)崗位責(zé)任、各層護(hù)理治理護(hù)理人 員分層級(jí)治理有檢查與監(jiān)

6、管.A5.2.1.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,護(hù)理人員分層治理規(guī)定得 到落實(shí).1 /5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致,有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原那么,有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案.5.2.2.1 合理配置護(hù)理人力資 源,護(hù)理單元護(hù)J 理人員按收住患 者特點(diǎn)、護(hù)理等/ 級(jí)比例、床位使 用率配置,護(hù)理 人員分管患者級(jí) 別與護(hù)理人員能 級(jí)一致.C5.2.2.1.C.1根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、功能、任務(wù)合理配置護(hù)理 人員.5.2.2.1.C.2 f護(hù)理人力配備到達(dá)國(guó)家相關(guān)規(guī)定.5.2.2.1.C.3 *護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能 級(jí)水平.5.2.2.1.C.4普通病房日間每位護(hù)

7、士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)V 8 人,根據(jù)床位數(shù)和工作量合理配置仗班護(hù)士 人數(shù).B5.2.2.1.B.1主管部門(mén)對(duì)科室護(hù)理人員配置落實(shí)有檢查、 分析、反響.A5.2.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,護(hù)理人員配置符合要求.5.2.2.2 護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù) 理人力資源調(diào)配 的方案,并執(zhí)行.C5.2.2.2.C.1有緊急護(hù)理人力資源儲(chǔ)藏、調(diào)配的方案,并 執(zhí)行.5.2.2.2.C.2對(duì)護(hù)理儲(chǔ)藏人員有培訓(xùn)和考核,可供緊急狀 態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用.5.2.2.2.C.3相關(guān)護(hù)理治理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào) 配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程.B5.2.2.2.B.1主管部門(mén)對(duì)人力資源調(diào)配方案實(shí)施演練,有 檢查與監(jiān)管.A5

8、.2.2.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,保證緊急狀態(tài)下護(hù)理人員 調(diào)配到位.5.2.3以臨床護(hù)舞用情況對(duì)護(hù)理人力資!工作量為根底, 源實(shí)行彈性調(diào)配.1 艮據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別比例、床位廠5.2.3.1 對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行動(dòng) 態(tài)調(diào)配,有護(hù)理 人力資源動(dòng)態(tài)調(diào) 配的方案和措 施.C5.2.3.1.C.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理級(jí)別比例、床位使 用情況等,制定護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配的方 案和舉措,實(shí)行護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配.B5.2.3.1.B.1主管部對(duì)人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配工作有檢查與 監(jiān)管.A5.2.3.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配工作落 實(shí)到位.5.2.4 建立基要素的績(jī)效考核布 實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得

9、,會(huì)護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)尹度、技術(shù)要求 度,考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)齒 巡事材2,? ；勞多得,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極5.2.4.1 基于護(hù)理工作量、 質(zhì)重、患各滿息 度、護(hù)理難度及 技術(shù)要求的績(jī)效 考核方法,考核 結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉 升、薪酬掛鉤.C5.2.4.1.C.1有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù) 理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案,績(jī)效考核 結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤,并落實(shí).* JVh5.2.4.1.C.2績(jī)效考核方案制定征求護(hù)理人員意見(jiàn),護(hù)理 人貝知曉績(jī)效考核方案.B5.2.4.1.B.1主管部對(duì)績(jī)效考核方案洛頭情況有檢查與 監(jiān)管.1 /A5.2.4.1.A.1 /持續(xù)改進(jìn)有成效

10、,實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得,多勞多 得,調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性.5.2.5有護(hù)理Jl員在職繼續(xù)教育計(jì)J祉、屎障舉措到位,并有實(shí)施記錄.5.2.5.1 有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng).XX1C5.2.5.1.C.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度, 保證舉措到位.5.2.5.1.C.2有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育方案,并落實(shí).5.2.5.1.C.3培訓(xùn)內(nèi)谷結(jié)合臨床需求,表達(dá)不同岡位、不 同專(zhuān)業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn).B5.2.5.1.B.1主管部門(mén)對(duì)護(hù)理人員在職繼續(xù)教育治理情況 有檢查與監(jiān)管.A5.2.5.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,培訓(xùn)方案落實(shí),護(hù)理人員 技術(shù)我力和水平不斷提升.5.2.5.2 落實(shí)?專(zhuān)科護(hù)理

11、領(lǐng)域護(hù)士 培訓(xùn)大綱?培訓(xùn) 要求,培養(yǎng)專(zhuān)科 護(hù)理人才.C5.2.5.2.C.1根據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù),制本院專(zhuān)科護(hù)理人 員培訓(xùn)方案.5.2.5.2.C.2合理使用專(zhuān)科護(hù)理人才.B5.2.5.2.B.1主管部門(mén)對(duì)專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)和使用情況有檢查 與監(jiān)管.A5.2.5.2.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)舉措洛實(shí), 專(zhuān)科護(hù)理人才得到合理充分使用.三、臨床護(hù)理質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)5.3.1.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞落實(shí)到 位.C5.3.1.1.C.1有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)、工作方案和實(shí) 施方案,并落實(shí).5.3.1.1.C.2有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保證制度、舉措 及鼓勵(lì)機(jī)制,并與多部門(mén)有聯(lián)動(dòng)機(jī)制.5.3.1.1.C

12、.3根據(jù)各專(zhuān)業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理 效勞目標(biāo)和舉措,并落實(shí).5.3.1.1.C.4后勤部門(mén)和輔助科室全面保證臨K線護(hù)理 工作,實(shí)行物品下收下送、藥品單劑量擺放 并下送、設(shè)備下修等,信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床 效勞提供支持.B5.3.1.1.B.1主管部對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)情況有檢查與監(jiān). 管.A5.3.1.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞舉措落實(shí)到 Jr j|K位.5.3.2實(shí)施責(zé)任制務(wù).整體護(hù)理,為患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服5.3.2.1 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理, 為患者提供全 面、全程、專(zhuān)業(yè)、 人性化的護(hù)理服 務(wù).尸C5.3.2.1.C.1實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式.5.3.2.

13、1.C.2根據(jù)患有身生理、心理、社會(huì)等特點(diǎn),全面 評(píng)估患者病情與需求,實(shí)施個(gè)性化、專(zhuān)業(yè) 化、連續(xù)性的護(hù)理舉措,為患者提供心理與 健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo).B5.3.2.1.B.1 /科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期自查、分析、整 改.5.3.2.1.B.2主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況有檢查,分析、反響.A5.3.2.1.A.1持續(xù)改進(jìn)有成效,責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到 位,患者對(duì)護(hù)理工作滿意度不斷提升.5.3.3根據(jù)?護(hù)理分級(jí)?(WS/T431-2021)的原那么和要求,實(shí)施護(hù)理舉措.5.3.3.1 依據(jù)?護(hù) 理分級(jí)?(WS/T431-2021)制定分級(jí) 護(hù)理制度,根據(jù) 分級(jí)護(hù)理制度, 實(shí)施護(hù)理舉措.C5.3.3.1.C.1依據(jù)?護(hù)理分級(jí)?(WS/T 431-2021),制定 符合醫(yī)院與專(zhuān)科實(shí)際的護(hù)理分級(jí)制度.5.3.3.1.C.2對(duì)護(hù)理分級(jí)相關(guān)制度有培訓(xùn)與考核