1、急性重癥膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)和方式探討?868?論著?(臨床研究)臨嘛醫(yī)學(xué)工程2011年6月第18卷第6期急性重癥膽管炎手術(shù)時(shí)機(jī)和方式探討蔡瀟然.鄧媚英(廣東省電白縣沙瑯中心衛(wèi)生院,廣東電白525432)【摘要】目的探討急性重癥膽管炎患者的合理手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī).方法對2008年1月至2010年3月間我院收治的28例急性重癥膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析.結(jié)果患者中行膽囊切除加膽總管切開取石加T管引流術(shù)的有18例.行膽總管切開取石加T管引流術(shù)的有6例,行膽總管空腸袢式吻合術(shù)的有3例,行單純膽囊造瘺術(shù)的有1例;患者治愈26例,因?yàn)樾g(shù)后感染性休克以及多器官功能衰竭死亡2例.結(jié)論合理把握急性重癥膽管炎

2、的手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式是提高治愈率和降低死亡率的關(guān)鍵.【關(guān)鍵詞】急性重癥膽管炎;手術(shù)方式;手術(shù)時(shí)機(jī);預(yù)后中圖分類號:R657.4+5文獻(xiàn)標(biāo)識碼:Adoff10.3936/j.issn.1674-4659.2011.06.0868Analysis0ftheTimingandMethodsofSurgicalTreatmentforAcuteCholangitisofSevereTypeCAIXiooran,DENGMeiying(ShalangHealthCenterofDianbaiCounty,Maoming525432,China)【AbstractObjectiveToevaluatet

3、hetimingandmethodsofsurgicaltreatmentforacutecholangitisofseveretype.MethodsTheclinicaldataof28caseswithacutecholangitisofseveretypeinOl11"hospitalfromJanuary2008toMarch2010wereanalyzedretrospective?ly.Resultsinallofthecases,18casesweretreatedbycholecystectomycombinedwithcholedochussphincteroto

4、myremovedcalculusandTtubedrainage,6casesweretreatedbycholedochussphincterotomyremovedcalculuscombinedwithTtubedrainage,3casesweretreatedbycholedochusjejunumanastomosis,onecasewastreatedbycholecystfistulization;26caseswerecured,and2casesdiedofsepticshockandmultipleorganfailureafterthetreatment.Conclu

5、sionTochoosethepropertimingandmethodsofsurgicaltreatmentforacutecholangi?tisofseveretypeisthekeyfactortoreducethedeadrateandimprovetheprognosis.【KeywordsAcutecholangitisofseveretype;Methodsofsurgicaltreatment;Timingofsurgicaltreatment;Prognosis急性重癥膽管炎(Acutecholangitisofseveretype,ACST)又名急性梗阻性化膿性膽管炎.

6、是一種嚴(yán)重的膽管感染性疾病.為腹部外科常見的危急重癥也是良性膽道疾病死亡的重要原因之一.ACST具起病急驟,病情進(jìn)展迅速,并發(fā)癥多和病死率高等特點(diǎn).其中引起死亡最為常見的原因是膽管感染所致的多器官功能障綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS).當(dāng)疾病發(fā)生時(shí),如果處理不及時(shí),或者手術(shù)處理方式選擇不當(dāng),常導(dǎo)致嚴(yán)重后果,甚至導(dǎo)致患者死亡.因此,進(jìn)行迅速明確的診斷并及時(shí)評估患者的病情以及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞绞墙档突颊卟∷缆实年P(guān)鍵.本文就2008年1月至2010年3月間我院收治的急性重癥膽管炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下:1資料和方法1.1一般資料本

7、研究選擇的對象為2008年1月至2010年3月間因患急性重癥膽管炎于我院進(jìn)行治療的患者,共28例.所有患者中.男性19例,女性9例,患者的年齡在2267歲之間,平均年齡46.7歲,所有患者均有膽道感染或者膽道蛔蟲史.患者的臨床癥狀均不同程度地表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征(腹痛,寒戰(zhàn)高熱,黃疸),病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí),還伴有血壓下降和精神癥狀.此外患者的癥狀還可能包括脈搏>120次/分,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>2×109/L,體溫>39或<36.5oC,膽汁為膿性,切開膽管,膽管內(nèi)壓力明顯增高以及血培為陽性等2.1.2治療方法所有患者一經(jīng)確診為AC

8、ST,立即對其給予禁食,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡,恢復(fù)血容量,加強(qiáng)重要器官功能的監(jiān)測,預(yù)防或改善臟器功能不全,同時(shí)使用足量有效的抗生素以控制感染,給予吸氧,改善通氣,糾正低氧血癥,配合使用腎上腺皮質(zhì)激素,必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物對患者進(jìn)行術(shù)前處理3J.所有患者均接受了手術(shù)治療,手術(shù)時(shí)間距人院時(shí)間為224h.根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度,配合進(jìn)行膽總管探查,膽囊切除以及T管引流術(shù).治療前后分別對患者進(jìn)行APACHE一評分,同時(shí)對血總膽紅素(TB),直接膽紅素(DB)等指標(biāo)進(jìn)行檢測以評價(jià)療效I4收稿日期:2011-0305修回日期:2011-0408作者簡介:蔡瀟然(1970一),男,廣東省電白縣人,主治醫(yī)

9、師,研究2結(jié)果方向:普通外科臨床工作和科研.所有患者經(jīng)術(shù)前處理后,行膽囊切除加膽總管切開取石加臨春醫(yī)學(xué)工衽2011年6月第18卷第6期T管引流術(shù)的有18例,占62.3%;行膽總管切開取石加T管引流術(shù)的有6例,占21.4%;行膽總管空腸袢式吻合術(shù)的有3例,占10.7%;行單純膽囊造瘺術(shù)的有1例,占3.6%.見表1.表1所有患者術(shù)式選擇情況術(shù)式選擇臨床病例膽囊切除+膽總管切開取石+僧引流術(shù)膽總管切開取石+T管引流術(shù)膽總管空腸袢式吻合術(shù)單純膽囊造瘺術(shù)合計(jì)18(62I3%16(21.4%)3(10.7%)1(3.6%)28flOO%)本組患者治愈26例.死亡2例,死亡的原因?yàn)樾g(shù)后感染性休克以及多器官功

10、能衰竭.3討論急性重癥膽管炎是臨床上普通外科最常見的危重癥之一.在膽道梗阻,感染和高壓的基礎(chǔ)上,因?yàn)橐鞑粫硨?dǎo)致膽汁內(nèi)的細(xì)菌大量繁殖,從而產(chǎn)生毒素5,進(jìn)而使得膽道黏膜的屏障功能遭到破壞,感染擴(kuò)散,膽管周圍形成小膿腫.當(dāng)膽道內(nèi)壓力過高時(shí).膽汁分泌停止.使得含有膽紅素顆粒的混合血栓以及細(xì)菌和其他毒素大量地進(jìn)入血液循環(huán),不僅引發(fā)菌血癥,毒血癥.甚至還可能引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),導(dǎo)致大量毒性細(xì)胞因子釋放,造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭.這是ACST的病死率高的重要原因I6.因此,若患者一經(jīng)確診,及時(shí)采取適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療是從根本上解決問題的唯一手段.臨床上主要以手術(shù)治療為主,但是在

11、術(shù)前.對患者給予積極的抗休克,抗感染等對癥治療手段可以明顯降低患者在術(shù)后的病死率以及并發(fā)癥的發(fā)生率.本研究的患者臨床資料中.所有患者在確診以后,術(shù)前均積極地采取了禁食.糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡,恢復(fù)血容量,給予吸氧,改善通氣,糾正低氧血癥,配合使用腎上腺皮質(zhì)激素以及抗生素抗感染等措施進(jìn)行了對癥處理以控制主癥狀.之后根據(jù)患者的病情在合適的時(shí)機(jī)采用合適的手段對患者進(jìn)行了手術(shù)治療,取得了顯著的療效.其中有18例患者接受了膽囊切除加膽總管切開取石加T管引流術(shù),6例患者接受了膽總管切開取石加T管引流術(shù),3例患者接受了膽總管空腸袢式吻合術(shù),1例患者接受了單純的膽囊造瘺術(shù),效果顯著,共有26例(92.9%)患

12、者治愈出院,只有2例患者因?yàn)樾g(shù)后感染性休克以及多器官功能衰竭而死亡.通過對患者臨床資料的總結(jié)以及臨床工作中的實(shí)際經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方式,是提高患者治愈率降低病死率的關(guān)鍵.首先,在對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上,因?yàn)锳CST的病情發(fā)展異常兇猛.病死率高,進(jìn)行早期的膽道手術(shù)減壓是降低患者死亡率的必要手段.患者經(jīng)早期快速抗休克治療,待患者的病情穩(wěn)定后即可開始施行減壓引流措施;但是如果抗休克治療對患?869?者無明顯效果.則應(yīng)在體內(nèi)重要臟器的功能發(fā)生不可逆損害或者發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥之前進(jìn)行手術(shù)治療.其次,選擇手術(shù)方式,應(yīng)當(dāng)以操作簡單,安全有效,避免復(fù)雜為基本原則.手術(shù)治療急性重癥膽管炎常用

13、的方式包括:膽總管切開取石術(shù),T管引流術(shù),膽囊切除術(shù)以及膽囊造瘺術(shù)等.另外,患者的身體狀況,局部解剖以及病理改變等均對手術(shù)方式的選擇具指導(dǎo)意義.當(dāng)患者的身體狀況良好,且在術(shù)中麻醉后的效果較滿意時(shí)可進(jìn)行徹底性的手術(shù);對于單純的膽管結(jié)石,可采用膽總管切開取石加T管引流術(shù);對于膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,膽囊炎的患者則可在上述方法的基礎(chǔ)上對其輔以膽囊切除或膽囊造瘺術(shù):對于因壺腹周圍癌引起重癥急性膽管炎的患者,一旦發(fā)現(xiàn)有根治性切除病灶的可能,可先施以膽總管切開,T管引流術(shù),再擇機(jī)對患者施行根治性切除手術(shù);如果病灶已到無法切除的程度.則除了對患者施以膽總管切開,T管引流術(shù)外.還應(yīng)當(dāng)加做膽腸吻合術(shù)7,.總之,我們在臨床中對急性重癥膽管炎的危重性應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視.在對其充分認(rèn)識的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的身體狀況以及疾病和局部的病理改變合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式,對改善或者預(yù)后以及減少病死率具有重要意義.參考文獻(xiàn)1】周偉清.急性重癥膽管炎的手術(shù)治療【J.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(24):37-38.2盧福明,李凱旋,趙忠新.急性重癥膽管炎35例診治探討J.華夏醫(yī)學(xué),2010,(3):303305.【3林悅,蔡志鋒,潘日星.急性重癥膽管炎的外科治療體會J】.河北醫(yī)學(xué),2010,16(7):842843.4楊西鵬.急性重癥膽管炎手術(shù)治療分析【JJ.中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(7