1、放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需進(jìn)行放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內(nèi)節(jié)育器手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn) 可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我 的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2. 任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克, 甚至危及生命。3此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：術(shù)中出血；子宮損傷及其他臟器損傷；宮內(nèi)節(jié)育器放置失?。恍哪X綜合

2、征；過敏；感染；月經(jīng)改變；腰酸、腹痛；宮內(nèi)節(jié)育器脫落；10 ）帶器妊娠（宮內(nèi)、宮外）；11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位；12 ）其他不可預(yù)料的情況。4.我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸 煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意 外，甚至死亡。5我理解我應(yīng)提供真實(shí)有效的病史材料，否則可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、 可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢 查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)