1、戒煙門診評(píng)估問卷本問卷所包含的評(píng)估指標(biāo)分為基礎(chǔ)指標(biāo)和發(fā)展指標(biāo)。其中A-D部分為基礎(chǔ)指標(biāo)，F(xiàn)部分為發(fā)展指標(biāo)?；A(chǔ)指標(biāo)合計(jì)70分，發(fā)展指標(biāo)合計(jì)30分，滿分100分。請(qǐng)您根據(jù)被評(píng)估單位的戒煙門診的實(shí)際情況勾劃該單位的戒煙門診是否具備下列各項(xiàng)條目。并將勾畫的條目的分?jǐn)?shù)（括號(hào)內(nèi)注明的分?jǐn)?shù)）加在一起，計(jì)算出該單位戒煙門診的總分。合格標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)指標(biāo)分?jǐn)?shù)達(dá)50分，且合計(jì)得分達(dá)60分。ABCDF合計(jì)得分機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)編號(hào)： （省代碼） （醫(yī)院代碼） A機(jī)構(gòu)評(píng)估（滿分17分） （1分） A1.戒煙門診有醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門的備案（2分）A2.戒煙門診有年度預(yù)算 （2分）A3.戒煙門診有指定的主管領(lǐng)導(dǎo)或者承辦負(fù)責(zé)人 （

2、2分）A4.戒煙門診有指定的執(zhí)行科室（例如呼吸科、心內(nèi)科等） 具體執(zhí)行科室：（2分）A5.戒煙門診有指定的醫(yī)護(hù)人員 （1分）A6.戒煙門診的醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過戒煙專業(yè)培訓(xùn) （1分）A7.戒煙門診有指定的專用戒煙診室 （2分）A8.戒煙門診的場(chǎng)所有清晰標(biāo)識(shí)（例如“戒煙門診”掛牌） （1分）A9.戒煙門診備有生化檢測(cè)設(shè)備（例如一氧化碳檢測(cè)儀） （1分）A10.戒煙門診有相關(guān)設(shè)備（例如血壓計(jì)、體重計(jì)） （2分）A11.戒煙門診長(zhǎng)期提供戒煙藥物機(jī)構(gòu)評(píng)估總分： 分B、 環(huán)境評(píng)估（滿分14分） （1分）B1.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的顯著位置設(shè)有清晰的標(biāo)識(shí)說(shuō)明戒煙門診的接診時(shí)間（1分）B2.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的顯著位置設(shè)有清晰的

3、標(biāo)識(shí)說(shuō)明戒煙門診的地點(diǎn) （1分）B3.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的顯著位置設(shè)有清晰的標(biāo)識(shí)說(shuō)明戒煙門診的熱線電話 （1分）B4.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的導(dǎo)醫(yī)臺(tái)或分診處布置了戒煙門診展板 （1分）B5.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的導(dǎo)醫(yī)臺(tái)或分診處布置了戒煙門診宣傳折頁(yè)（1分）B6.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上有戒煙門診信息（2分） B7.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的公共媒體播放戒煙相關(guān)宣傳視頻和信息（2分）B8.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展控?zé)熛嚓P(guān)現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)（如講座、咨詢）（2分）B9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向全體醫(yī)務(wù)人員提供戒煙專業(yè)培訓(xùn) （2分） B10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了戒煙門診轉(zhuǎn)診制度（轉(zhuǎn)診：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)其他科室將吸煙者推介至本機(jī)構(gòu)戒煙門診就診）環(huán)境評(píng)估總分： 分C、 過

4、程評(píng)估（滿分28分） C1.戒煙門診每周至少開診次數(shù)為（時(shí)間固定，1次為半天） （3分） 1. 1次（5分） 2. 2次及以上C2.戒煙門診每年就診并存檔的病人人數(shù)為： （0分） 1. < 10人 （2分）2. 10-29人 （3分） 3. 30-49人 （4分） 4. 50-69人 （5分） 5. 70-89人 （6分） 6. 90-109人 （7分）7. 110-129人（8分） 8. 130人 （1分）C3.戒煙門診備有病人首診登記表（1分）C4.戒煙門診備有病人隨訪登記表 （2分） C5.戒煙門診備有吸煙有害健康和戒煙益處的宣傳資料（例如宣傳小冊(cè)子、宣傳單等，不少于兩種形式） （

5、1分） C6.戒煙門診備有戒煙方法簡(jiǎn)介 （1分）C7.戒煙門診備有戒煙藥物介紹C8.戒煙門診對(duì)病人進(jìn)行隨訪的次數(shù)及末次隨訪的應(yīng)答率為： （0分） 1. 隨訪1次，且應(yīng)答率為10% （1分） 2. 隨訪1次，且應(yīng)答率為10-29.9% （2分）（4分）3. 隨訪1次，且應(yīng)答率為30-59.9% 4. 隨訪1次，且應(yīng)答率 60% C9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的各個(gè)科室向本機(jī)構(gòu)的戒煙門診轉(zhuǎn)診人數(shù)為： （0分） 1. 5人/年 （1分） 2. 5-10人/年（2分） （3分）3. 11-30人/年4. 31人/年C10.一氧化碳首診時(shí)檢測(cè)率:（0分） 1.檢測(cè)率為50%（1分）（2分）2. 檢測(cè)率為50-79.9

6、%3. 檢測(cè)率80%過程評(píng)估總分： 分D、 結(jié)果評(píng)估（滿分11分） D1.戒煙門診統(tǒng)計(jì)1個(gè)月隨訪的時(shí)點(diǎn)戒煙率（時(shí)點(diǎn)戒煙：末次隨訪時(shí)，病人自我報(bào)告過去7天內(nèi)沒有吸煙） （0分） 1. 未進(jìn)行1個(gè)月隨訪或者未統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)戒煙率 （2分） 2. 時(shí)點(diǎn)戒煙率為5-9.9% （4分） 3. 時(shí)點(diǎn)戒煙率為10-14.9% （6分）4. 時(shí)點(diǎn)戒煙率為15-19.9% （8分） 5. 時(shí)點(diǎn)戒煙率 20% （3分）D2.1個(gè)月隨訪時(shí)，未戒煙者減煙率30%（減煙：末次隨訪時(shí)的每日吸煙量降至基線每日吸煙量的50%或以下）結(jié)果評(píng)估總分： 分F、發(fā)展指標(biāo)評(píng)估（滿分30分）（1分）F1.戒煙門診有醫(yī)護(hù)人員專項(xiàng)補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)（1分）

7、F2.戒煙門診備有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)到帳額度及執(zhí)行率的記錄F3.戒煙門診每年就診并存檔的病人人數(shù)為：（0分） 1. 150人 （1分）（3分）2. 150-199人3. 200人F4.戒煙門診對(duì)病人進(jìn)行隨訪的次數(shù)及末次隨訪的應(yīng)答率為： （0分）1.隨訪2次，且末次應(yīng)答率 < 30% （1分） 2.隨訪2次，且末次回應(yīng)率為30-59.9% （2分） 3.隨訪2次，且末次應(yīng)答率 60% （2分） 4.隨訪3次，且末次應(yīng)答率為10-29.9% （3分） 5.隨訪3次，且末次應(yīng)答率為30-59.9% （4分） 6.隨訪3次，且末次應(yīng)答率 60% （4分） 7.隨訪4次或者4次以上，且末次應(yīng)答率 <

8、30% （5分） 8.隨訪4次或者4次以上，且末次應(yīng)答率為30-59.9% （6分） 9.隨訪4次或者4次以上，且末次回應(yīng)率 60% F5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的各個(gè)科室向本機(jī)構(gòu)的戒煙門診轉(zhuǎn)診人數(shù)為： （0分）1. 50人/年 （1分）（3分）2. 51-99人/年3. 100人/年（2分） F6.戒煙門診統(tǒng)計(jì)1個(gè)月隨訪的時(shí)點(diǎn)戒煙率30%F7.戒煙門診統(tǒng)計(jì)6個(gè)月隨訪的時(shí)點(diǎn)戒煙率（0分） 1.未進(jìn)行6個(gè)月隨訪或者未統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)戒煙率 （1分） 2.時(shí)點(diǎn)戒煙率為5-9.9% （2分） 3.時(shí)點(diǎn)戒煙率為10-14.9% （3分）4.時(shí)點(diǎn)戒煙率為15-19.9% （4分） 5.時(shí)點(diǎn)戒煙率 20% （1分） F8.戒煙門診對(duì)病人統(tǒng)計(jì)生化檢驗(yàn)確認(rèn)的戒煙率（隨訪時(shí)通過測(cè)量一氧化碳或血液/尿液可替寧等生化指標(biāo)，確認(rèn)戒煙）（2分） F9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)社區(qū)、學(xué)校及其他公共場(chǎng)所等開展戒煙相關(guān)宣傳和咨詢活動(dòng)（2分） F10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)孛襟w合作開展戒煙門診相關(guān)宣傳或講座（如電視、廣播、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)媒體）（1分）F11.戒煙門診利用