1、研究計(jì)劃書老年人牌部骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙評估(一)立項(xiàng)依據(jù)與研究內(nèi)容1 1 .研究意義術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction,POCD)是指麻醉手術(shù)后性格改變、學(xué)習(xí)記憶能力下降等中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這一并發(fā)癥會給患者帶來生活煩惱，導(dǎo)致患者喪失社會活動、工作學(xué)習(xí)以及生活自理能力，甚至有報道認(rèn)為 POCD 患者在術(shù)后 3 個月內(nèi)具有更高的死亡風(fēng)險，因此減少麻醉手術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生具有不言而喻的重要性1,2。調(diào)查顯示盡管醫(yī)療技術(shù)水平有了很大提高，但是在過去二十余年 POCD 的發(fā)生情況并沒有得到明顯改善，究其原因主要是因?yàn)?POCD 的發(fā)生機(jī)理尚不清楚。

2、就目前而言，雖然大量的基礎(chǔ)研究對 POCD 的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了深入探討， 但是鑒于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和認(rèn)知相關(guān)研究的復(fù)雜性， POCD發(fā)生發(fā)展的機(jī)制一直沒有得到圓滿解答。神經(jīng)元特異性烯醇化醇(neuronspecificenolase,NSE)是神經(jīng)元的標(biāo)志酶，主要存在于腦神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿內(nèi)，對維持神經(jīng)系統(tǒng)生理功能具有重要作用。當(dāng)細(xì)胞損傷時釋放入細(xì)胞外液。S-1003 蛋白是 Ca2+結(jié)合蛋白中的成員，S-1003 蛋白在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要影響神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的生長、增殖、分化，維持鈣穩(wěn)態(tài)，并對學(xué)習(xí)記憶等發(fā)揮一定作用3,4。一般認(rèn)為當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時，S-1003 蛋白會從胞液中滲透入腦

3、脊液(CSF),再通過受損的血腦屏障入血， 因此 CSF 與血液中 S-1003 蛋白增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性和靈敏的生化指標(biāo)。有研究表明 NES 與 S-1003 蛋白水平變化可以間接反映腦功能損傷程度，與術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)。2 2.國內(nèi)外POCDPOCD的研究現(xiàn)狀與分析POCD 的影響因素較多，老齡、教育水平低、麻醉持續(xù)時間長、二次手術(shù)、術(shù)后感染以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥均可以使 POCD 發(fā)生率上升。1998 年 Moller 等5在一項(xiàng)多中心研究中對1218 例老年患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示術(shù)后 1 周有 25.8%,術(shù)后 3 月有 9.9%的患者出現(xiàn)大腦功能紊亂，導(dǎo)致了認(rèn)知、情感、

4、行為和意志等精神活動不同程度的障礙。2008年 Monk 等對 1064 名非心臟手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示到出院時為止 18-39 歲年齡段患者有 36.6%發(fā)生了認(rèn)知功能障礙，40-56 歲年齡段患者有 30.4%發(fā)生了認(rèn)知功能障礙，60 歲以上患者有41.4%術(shù)后早期發(fā)生了認(rèn)知功能障礙，其中 60 歲以上患者中 12.7%在術(shù)后 3 個月仍然沒有完全恢復(fù)。進(jìn)一步分析顯示 POCD 患者在術(shù)后 3 個月內(nèi)具有更高的死亡風(fēng)險。申請者以往的臨床觀察結(jié)果也顯示部分老年患者手術(shù)后會發(fā)生不同程度的認(rèn)知功能下降。蔡一榕等6對 82 名 60 歲以上行非心臟大手術(shù)的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示共有 12 例患

5、者發(fā)生POCD,Logistic 回歸分析顯示術(shù)前合并冠心病、術(shù)中阿托品用量和麻黃堿用量與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)。就目前文獻(xiàn)來看，雖然在過去二十余年里學(xué)者們對 POCD 的發(fā)生情況進(jìn)行了許多研究，但是 POCD 的發(fā)生率并沒有發(fā)生根本性變化，因此努力防治 POCD 的發(fā)生仍然是我們面臨的一個重要的課題。動物實(shí)驗(yàn)也表明麻醉手術(shù)后大鼠會發(fā)生一定程度的學(xué)習(xí)記憶功能變化，Culley 等報道異氟烷和氧化亞氮聯(lián)合吸入麻醉后老齡大鼠可出現(xiàn)可逆性學(xué)習(xí)功能障礙，其空間記憶的執(zhí)行能力的損害可持續(xù)數(shù)周。申請者本人曾應(yīng)用“Y”型迷宮觀察異氟烷麻醉后老齡大鼠的學(xué)習(xí)能力和記憶功能變化，結(jié)果顯示老齡大鼠異氟烷麻醉后空

6、間學(xué)習(xí)記憶能力發(fā)生可逆性下降。參考文獻(xiàn)1 YapKK,JoynerP.Post-operativecognitivedysfunctionafterkneearthroplasty:adiagnosticdilemmaJ.OxfMedCaseReports,2014,2014(3):60-62.2 GrifasiC,CalogeroA,EspositoA,etal.PerioperativecareofelderlyoutpatientAreviewJ.AnnItalChir,2015,86.3于永才，吳世政.老年腦出血患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S1000蛋白與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性J.中國

7、老年學(xué)雜志，2015(01):90-92.4李國輝.老年腦血管病患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100蛋白水平與認(rèn)知功能障礙和腺普鉆胺治療預(yù)后的相關(guān)性J.中國老年學(xué)雜志，2013(17):4169-4170.5MollerJT,CluitmansP,RasmussenLS,etal.Long-termpostoperativecognitivedysfunctionintheelderlyISPOCD1study.ISPOCDinvestigators.InternationalStudyofPost-OperativeCognitiveDysfunctionJ.Lancet,1998,351

8、(9106):857-861.6蔡一榕，薛張綱，朱彪.患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的危險因素分析J.臨床麻醉學(xué)雜志,2006(08):608-610.(二)研究目標(biāo)、研究內(nèi)容及擬解決的關(guān)鍵問題闡明圍術(shù)期S-100B;NSE;IL-1;IL-6;TNF-a;P-tau;MMP-9;MAP2表達(dá)變化與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，明確早期懿關(guān)節(jié)手術(shù)對于減少術(shù)后并發(fā)癥，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生發(fā)展中的作用，希望為降低老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生提供理論幫助，同時也為一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展提供理論參考1 .研究內(nèi)容(1)研究 60 歲以上老年人雕關(guān)節(jié)骨折術(shù)前精神狀態(tài)、學(xué)習(xí)記憶能力，采用表評分給予患者認(rèn)知功能評分。M

9、MSE 量(2)術(shù)中當(dāng)天，術(shù)后第一天，術(shù)后一周 3 個時間點(diǎn)采集患者靜脈血 2ml,EDTA-K2 抗凝，1500r/min 離心上清。(3)研究患者術(shù)后認(rèn)知功能評分變化及患者血液中 NES 及S-1003;IL-1;IL-6;TNF-e;P-tau;MMP-9;MAP2蛋白表達(dá)變化相關(guān)性，并評價患者早期懿關(guān)節(jié)內(nèi)固定對認(rèn)知功能的影響。2 .擬解決的關(guān)鍵問題老年人雕關(guān)節(jié)骨折早期手術(shù)能否對減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，減少圍術(shù)期老年患者并發(fā)癥，以及圍術(shù)期麻醉方式對患者圍術(shù)期腦保護(hù)提供理論依據(jù)。對患者術(shù)后恢復(fù)及功能鍛煉的效果評估，具有重要的臨床應(yīng)用意義。3 .患者分組48小時內(nèi)手術(shù)組48小時后手術(shù)組一術(shù)前1天測試評分全麻組G組椎管內(nèi)麻醉組E組術(shù)后3、7天MMSE評分非POCD組非POCD組4 .技術(shù)路線圖60歲以上老年患者（n=120）MMSE量表篩選大于60歲患者（n=120）S-100B;NSE;IL-1;IL-6