1、.省外勘察設(shè)計(jì)單位來(lái)皖承接業(yè)務(wù) 定期登記備案表申請(qǐng)單位： 填報(bào)日期： 安徽省建設(shè)廳制一、企業(yè)（總院）基本情況企業(yè)單位名稱(chēng)法定代表人職務(wù)職稱(chēng)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話企業(yè)上級(jí)主管最早成立時(shí)間工商注冊(cè)時(shí)間企業(yè)類(lèi)型營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）現(xiàn)有資質(zhì)等級(jí)承接任務(wù)范圍及證 書(shū) 編 號(hào)工程勘察：工程設(shè)計(jì)：專(zhuān)項(xiàng)工程設(shè)計(jì)：其它：全員情況職工總數(shù)其中離退休人員數(shù)技術(shù)人員總數(shù)離退休人員數(shù)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)技術(shù)骨干情況技術(shù)骨干總數(shù)注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員情況一級(jí)注冊(cè)建筑師其中離退休人員數(shù)二級(jí)注冊(cè)建筑師離退休人員數(shù)一級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)師離退休人員數(shù)二級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)師離退休人員數(shù)注冊(cè)巖土工程師離退休人員數(shù)其 他離退休

2、人員數(shù)二、駐皖分支機(jī)構(gòu)基本情況分支機(jī)構(gòu)名稱(chēng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱(chēng)分支機(jī)構(gòu)地址郵政編碼聯(lián)系電話工商注冊(cè)地工商注冊(cè)時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照注 冊(cè) 號(hào)注冊(cè)資本（萬(wàn)元）分支機(jī)構(gòu)擬開(kāi)展業(yè)務(wù)范圍分支機(jī)構(gòu)人員情況職工總數(shù)其中離退休人員數(shù)技術(shù)人員總數(shù)離退休人員數(shù)高級(jí)職稱(chēng)中級(jí)職稱(chēng)初級(jí)職稱(chēng)技術(shù)骨干總數(shù)注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員情況一級(jí)注冊(cè)建筑師其中離退休人員數(shù)二級(jí)注冊(cè)建筑師離退休人員數(shù)一級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)師離退休人員數(shù)二級(jí)注冊(cè)結(jié)構(gòu)師離退休人員數(shù)注冊(cè)巖土工程師離退休人員數(shù)其 他離退休人員數(shù)分支機(jī)構(gòu)辦公場(chǎng)所情況建筑面積（不含員工宿舍）M2工作場(chǎng)所的性質(zhì)（自有、租用或借用等）三、駐皖分支機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員登記表序號(hào)姓名年齡注冊(cè)類(lèi)別及等級(jí)執(zhí)業(yè)

3、印章號(hào)身份證號(hào)碼本人親筆簽名以上注冊(cè)執(zhí)業(yè)人員印模：四、駐皖分支機(jī)構(gòu)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員登記表序號(hào)姓名性別年齡職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)碼本人親筆簽名備注：不含表三中已登記人員，本頁(yè)不夠可另行加頁(yè)。五、駐皖分支機(jī)構(gòu)技術(shù)裝備登記表序號(hào)技術(shù)裝備名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格數(shù)量主要性能備注六、在皖主要業(yè)績(jī)序號(hào)工程勘察、工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目名稱(chēng)規(guī)模及復(fù)雜程度工作起止時(shí)間建成時(shí)間質(zhì)量評(píng)定結(jié)果備注七、企業(yè)簡(jiǎn)歷企業(yè)名稱(chēng)變化：企業(yè)資質(zhì)變化：企業(yè)公章、法人章、出圖章、合同章印模八、備案審查意見(jiàn)勘察設(shè)計(jì)單位申請(qǐng)意見(jiàn)我本人及本企業(yè)承諾：依法誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)，保證勘察設(shè)計(jì)質(zhì)量，認(rèn)真遵守勘察設(shè)計(jì)市場(chǎng)管理的有關(guān)規(guī)定。法定代表人簽字： （公章） 年 月 日分支機(jī)構(gòu)所在市或試點(diǎn)縣建設(shè)部門(mén)意見(jiàn)（蓋章）年 月 日省建設(shè)行政主管部門(mén)意見(jiàn)（蓋章） 年 月 日