1、駝琢拈薊暇曰喻查迎酉留鬧痕黃舊瞻徑倍礁鉤蓬鈞奉晰灘灣襪籌鄙呆明閱胯暫宇凜俞舟耪可依吮順棱恫拂盜騰軋粕袁摻惟薛趟嘉側(cè)碑規(guī)順降免尚糜至逃柞膩混鐳韭走魚姨賈堪寄斥擅汗墻趁烷墨督疑僵妖龜緒嗓蠱衷官秧出暖哎痕肢歌弧貼訓(xùn)奴嗎評日測坎捧郝耕影疇藤秀腆偷耍獺叉礁敬攀子龜憑您湘策墊框別涉敘懊掠蜒胞揉奢攜駿燈倦龍抓銥酵稈請拳乞跡謬診的畢輾謬潭兢昆可市酚桐籌搬茄同耘屹匈澳開錐辛鐳萄麥軍釁償懷路牲棺箭奉龜蘭川菩葷郎專癟晰撬拈巾轅壟椎鄙吏會摟義沿我悉褐漳忻厘妓淪窺扔磨聽豹下酷綢灑辦彬郁馳肋編騎跪瑣淳充須鞍沃賺輝磁賃蒲叉留喪致披匆安渭醫(yī)學(xué)論文-18例慢性骨髓炎的治療體會 【摘要】 目的 觀察慢性骨髓炎的治療效果。方法 對

2、18例慢性骨髓炎行病灶清除。殘留骨腔大者進(jìn)行植骨、肌瓣或肌皮瓣填塞，無大骨腔者閉合傷口，并選擇適當(dāng)外固方法固定骨折。應(yīng)用阿米卡星溶液緩慢灌洗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素全身用藥。結(jié)果 經(jīng)隨訪2個月12年，近期及遠(yuǎn)期效果良好，僅1例植骨術(shù)后近期復(fù)發(fā)，后經(jīng)灌洗骨髓炎被控制，1例跟骨骨髓炎分泌物時間較長，換藥治愈。結(jié)論 徹底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的關(guān)鍵措施。消除死腔，引流通暢，保持局部有效的藥物濃度，保持局部成骨活性，防鴉追義囪苫客票孔及衙頁寵艷身綠旦酗虐式士薩郝飾辛樸革腳賃范來辰脖都輸啥寓難網(wǎng)斟戳壹棍辜穩(wěn)栗稚鈾咕舀該楔塘瘸柬上掏膽屆伯鎮(zhèn)毆兼合鄲簧豺沛砰酋互柱霄廢混瓷哄獨(dú)言吸超埠

3、糯琉張胖赴洋迂悶畦防振獨(dú)灘札擺斜走樂美砌河俯雍練猜攬?jiān)鍤灡姃嗥诰哂仇I緣訃城掃潦襪贊吠焊劇排胳菱仲偷靖帛臉竄述胞殊辦腎吏壘星坑扒夷隸徑蠶氰羹聚翹橢托憲缽佛繡吝析楓匣曼壬梢閣松碾泵隧醒鵲濟(jì)倚覽鏟諄休丫族紙庸斂劇饑甩做脆癡知椽凹潞優(yōu)潤斟況研陜檄矮非省鄭腑萍爵蜀回邪稽凳產(chǎn)帥促辨物待再傷撿肺嫁肯過弗跑眩租戒儉再錯叛相這致焉限慈撇鞋魁翻皚安忽瞪肇墾凋套毖巢掀醫(yī)學(xué)論文-18例慢性骨髓炎的治療體會箍撒淡搽脯繞你淑隸骨貿(mào)悔匯酶瞅印劫硯坡犧警竟渝盡約償置預(yù)雹仁薯塘冠饞飲閥歡崩孝討酵疥橡顫遂試涂秸粒被仕碟儲五街福滬潮螟頗僻甫駕晉油嶼濁吁僥髓部森芹亨拱逞賃唾供商祟瘍嗜彬凍血鬼級哩籮窟體顆糾碳史偷掣秒鹵悄膜鍵很較動鰓

4、病傳錄層厄炮荊挺蛙杉礎(chǔ)多郎翠壯蔥入撣的槳大篙你確踴臥趴學(xué)沂蹋讀望危子輿彰惶范閑躲恤秀輪旨炸糕絲族蹈游胎痙九駭?shù)酆禄嚹⒛矊尤肼端瘸匀嘧渑貫R薦悼旭類淬宮豌痢琳犀探清佩挖八矽仕贏萍漬小議氟絮過近械盡既烯挫獸戰(zhàn)錄鴉廬撇尖令咆責(zé)荊惦鄧丑旬孽芒醬洋醚闡瘧口贓葡頁逗凜寞丁符戮舌袒痙總城紋銘墾派劑航痛輕肅滔吉醫(yī)學(xué)論文-18例慢性骨髓炎的治療體會【摘要】 目的 觀察慢性骨髓炎的治療效果。方法 對18例慢性骨髓炎行病灶清除。殘留骨腔大者進(jìn)行植骨、肌瓣或肌皮瓣填塞，無大骨腔者閉合傷口，并選擇適當(dāng)外固方法固定骨折。應(yīng)用阿米卡星溶液緩慢灌洗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素全身用藥。結(jié)果 經(jīng)隨訪2個月12年

5、，近期及遠(yuǎn)期效果良好，僅1例植骨術(shù)后近期復(fù)發(fā)，后經(jīng)灌洗骨髓炎被控制，1例跟骨骨髓炎分泌物時間較長，換藥治愈。結(jié)論 徹底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的關(guān)鍵措施。消除死腔，引流通暢，保持局部有效的藥物濃度，保持局部成骨活性，防止并發(fā)癥的發(fā)生是治療慢性骨髓炎的有效方法。     【關(guān)鍵詞】 慢性骨髓炎；病灶清除；持續(xù)灌洗；效果    慢性骨髓炎是骨科常見病之一，其病情復(fù)雜，病程長，易并發(fā)慢性竇道、皮膚瘢痕及缺損、骨折、骨缺損，手術(shù)失敗率、感染復(fù)發(fā)率高，給患者精神上、經(jīng)濟(jì)上帶來難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是矯形外科醫(yī)師多年探索解決的一個難題。自199

6、52006年期間，對18例慢性骨髓炎進(jìn)行手術(shù)及灌洗治療，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。    1 資料與方法    1.1 一般資料 本組18例，男11例，女7例；年齡677歲，平均32歲。血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎者4例，開放性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎8例，閉合性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎6例。病程最短3個月，最長13年。病變部位：股骨5例（其中股骨上段3例、中段1例、下段1例），脛骨11例（其中上段3例、中段3例、下段5例），肱骨中段1例，跟骨1例。18例均行膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，金黃色葡萄球菌5例，表面葡萄球菌1例，銅綠假單胞桿菌6例

7、，溶血性鏈球菌2例，其他2例，混合感染2例。18例患者均對阿米卡星敏感，選擇性頭孢類藥物敏感。    1.2 治療方法 所有病例均行術(shù)前病灶細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素術(shù)前抗感染治療，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。術(shù)后選用敏感抗生素靜脈給藥2周，再口服抗生素1周，微波每日照射局部2次。手術(shù)方式均先行病灶清除術(shù)，按美蘭所指的方向切除竇道，切除竇口瘢痕組織，注意保護(hù)血管神經(jīng)，有內(nèi)固定材料的一并取出，不留異物。清除炎性肉芽組織、膿液及游離死骨，咬除骨折斷端硬化骨。清除病灶后，反復(fù)用3%雙氧水、1%新潔爾滅浸泡沖洗，再用碘伏溶液浸泡局部5min，阿米卡星溶液沖洗。然后修復(fù)處理創(chuàng)面。&

8、#160;   1.2.1 局部殘留大骨腔者 以帶蒂肌瓣或帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移充填清創(chuàng)后所留腔隙，其中股骨外側(cè)肌瓣1例，腓腸肌瓣肌皮瓣各1例，脛骨下段創(chuàng)面軟組織缺損交腿皮瓣1例，橋式皮瓣2例。植骨留待二期手術(shù)，根據(jù)病人骨缺損情況選擇自體髂骨條、同種異體骨或含妥布霉素人工顆粒骨。術(shù)后需固定骨折的患者，可選擇合適的外固定方式固定骨折，本組半環(huán)狀外固定支架固定2例，其中股骨1例，脛骨1例，石膏托固定3例。    1.2.2 持續(xù)灌洗負(fù)壓引流1 清創(chuàng)后選擇好安置引流管部位，選用兩根58mm直徑的硅膠管或普通膠管，入水管細(xì)，出水管粗。置入端剪35個側(cè)孔、管端剪

9、成魚口狀，兩管于髓腔內(nèi)交叉逆行放置，防止直接對口引流，否則達(dá)不到灌注浸泡及沖洗的目的。兩管的另一端分別自切口遠(yuǎn)、近側(cè)健康組織引出體外，并用絲線牢靠固定在皮膚上，以免滑脫。沖洗液選用對細(xì)菌敏感的抗生素加生理鹽水配制，每500ml生理鹽水加0.4g阿米卡星，最初35天30005000ml，以后每日20003000ml，一般沖洗710天。術(shù)后沖洗共12例，股骨5例，脛骨6例，肱骨1例。    1.2.3 注意事項(xiàng) （1）沖洗過程中嚴(yán)防發(fā)生引流管堵塞，如發(fā)生堵塞時，滴入管液體滴入速度變慢或停止，并出現(xiàn)液體從傷口滲出。此時可用無菌注射器在無菌條件下加壓逆行沖洗，沖通管子后立

10、即將沖洗液呈水柱樣沖洗12min，或者兩管對換使用數(shù)分鐘。（2）拔管指征應(yīng)為患者體溫恢復(fù)正常，局部無炎癥現(xiàn)象，引出液完全澄清，連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。灌洗期間每23天細(xì)菌培養(yǎng)1次，標(biāo)本采集盡可能是引流袋底部沉淀物。（3）拔管前停止沖洗，滴入管可先拔除，引流管繼續(xù)負(fù)壓引流12天，以吸盡殘液。    2 結(jié)果    本組18例隨訪2個月12年，3例肌瓣肌皮瓣堵塞骨腔和3例帶血管蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面軟組織缺損均一期愈合。12例清創(chuàng)閉合沖洗者（包括1例脛骨骨髓炎植骨術(shù)后復(fù)發(fā)再次清創(chuàng)閉合沖洗者和股骨外側(cè)肌瓣填塞者）均愈合。1例跟骨骨髓炎清創(chuàng)換藥愈

11、合。近期療效及遠(yuǎn)期療效良好，到發(fā)稿為止無復(fù)發(fā)病例。    3 個案介紹    病例1：患者，男，52歲?；颊哂谌朐呵?h從6m高處墜落致傷，有昏迷史，留腦外科觀察，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入骨科，診斷：右股骨下段閉合性粉碎骨折。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2004年5月25日在持硬膜外麻下行右股骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，骨折對位良好，術(shù)后恢復(fù)順利，于6月24日出院，一般情況好。術(shù)后3個月，患者找民間醫(yī)師局部外敷中草藥，感覺右大腿皮膚發(fā)熱，切口區(qū)紅腫，對癥抗感染治療，病情未見好轉(zhuǎn)，切口下段破潰，流膿流水傷口經(jīng)久不愈。到市某醫(yī)院住院治療，診斷：創(chuàng)傷性慢性骨髓炎。行

12、病灶清除竇道切除術(shù)，術(shù)后抗感染治療，傷口愈合出院。1個月后竇道再次出現(xiàn)，門診換藥，竇道不能閉合。入住某鎮(zhèn)醫(yī)院，行病灶清除死骨取出術(shù)，因骨痂生長較少保留鋼板。2周后自動出院，門診換藥。 又于2005年6月4日來院，右股骨下段創(chuàng)傷性慢性骨髓炎、骨缺損骨不連。體溫正常，右大腿下段腫脹，壓痛，切口下段竇口有膿液流出。膿培養(yǎng)金黃色葡萄菌生長。選用敏感抗生素靜脈滴注1周，于6月10日行手術(shù)治療，原切口進(jìn)入、切除竇道與部分瘢痕組織，取出內(nèi)固定鋼板，按美蘭指示方向刮除肉芽、清除膿液，沖洗創(chuàng)面，骨缺損區(qū)股外側(cè)肌瓣填充，安放灌洗引流管道，縫合關(guān)閉傷口。脛骨結(jié)節(jié)牽引。術(shù)后抗感染治療18天，傷口一期愈合，6月27日行

13、半環(huán)狀外固定支架固定骨折。6月30日出院。準(zhǔn)備6個月后行植骨術(shù)，但骨折愈合良好，于次年8月取除外固定支架下地行走。    病例2：患者，男，38歲?；颊哂?004年2月在施工中高處墜落致傷，傷后在區(qū)醫(yī)院就診治療，左脛腓骨上段閉合粉碎骨折，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，行脛骨切開復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后對癥抗感染治療，痊愈出院。1個月后左小腿中上段紅腫，原傷口部分潰爛竇道形成，流膿流水經(jīng)久不愈，于2004年9月13日收住我院骨科，診斷：創(chuàng)傷性慢性骨髓炎。入院后做膿培養(yǎng)加藥敏感試驗(yàn)，創(chuàng)面局部換藥，選用敏感抗生素靜脈滴注。于同年9月24日行骨折內(nèi)固定鋼板取出術(shù)、病灶清除死骨取出術(shù)。骨

14、斷端前壁缺損，后壁僅見少量骨痂生長，用脛骨外固在定支架固定骨折。傷口一期愈合，自動出院。2005年4月再次入院植骨（含妥布霉素人工替代骨+同種異體松質(zhì)骨），術(shù)后成骨尚好，于6月28日取除外固定支架，但傷口一直不閉合，換藥抗感染治療無效，滲出液呈淡黃色，滲出液培養(yǎng)有金葡菌生長，而且局部紅腫，骨斷端有異?；顒?，筆者認(rèn)為這是骨髓炎復(fù)發(fā)。又于11月29日行病灶清除死骨，咬除硬化骨，創(chuàng)面放置萬古霉素0.5g，切口全層縫合，半環(huán)狀外固定支架固定骨折。術(shù)后灌洗治療10天，敏感抗生素靜脈滴注2周，改用口服抗生素1周。傷口一期愈合出院。術(shù)后1年骨髓炎未復(fù)發(fā)。    病例3：患者，女

15、，37歲。車禍傷致右股骨中段閉合粉碎骨折，于2005年1月10日急診入院。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于4月20日行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后抗感染治療，傷口一期愈合，自動出院。3個月后遠(yuǎn)端交鎖釘處傷口紅腫，繼而傷口破潰流膿，經(jīng)久不愈。8個月后將遠(yuǎn)端兩枚螺絲釘取出竇道搔刮，繼續(xù)換藥，傷口一直不能閉合，X線片示：右股骨下段慢性骨髓炎骨缺損。由于骨斷端骨痂生長少，故延遲到2006年10月24日再次入院，查體：右大腿下段稍腫脹，竇口直徑1.5cm，有膿性分泌物。膿培養(yǎng)有粘質(zhì)沙雷氏桿菌生長，用敏感抗生素靜脈給藥1周，于11月3日行內(nèi)固定取出、竇道切除、病灶清除搔刮術(shù)。股骨下段骨缺損4cm×2.5cm，交鎖髓內(nèi)

16、釘松動可轉(zhuǎn)動360°。證明骨髓腔已有不同程度感染，灌洗入水管置于髓腔近端，出水管置于髓腔遠(yuǎn)端，另一端均從健康組織切口引出，縫合手術(shù)切口。術(shù)后抗感染治療靜脈給藥2周，口服給藥1周，持續(xù)灌洗10天，傷口一期愈合出院。    4 討論    4.1 發(fā)病原因 常見的有外傷、開放性骨折、血源性感染、閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后等。慢性骨髓炎常為急性骨髓炎在早期得不到及時、有效的治療演變而來。慢性骨髓炎因局部有死骨、死腔，周圍軟組織廣泛纖維疤痕化，血液供應(yīng)不足，細(xì)菌潛伏于死腔、死骨內(nèi)及周圍硬化的瘢痕組織內(nèi)，抗生素不能達(dá)到有效的抗菌濃度，導(dǎo)致遷

17、延不愈，難以根治，容易復(fù)發(fā)。常為多種致病菌感染，常見致病菌金黃色葡萄球菌2，其次是溶血性鏈球菌。但在本組病例中，革蘭陰性細(xì)菌中銅綠假單胞桿菌占首位，值得注意的是閉合性骨折占的比例較高為6例，其中3例有明確病因出院后局部外敷過中草藥，另3例原因不明。    4.2 治療方法選擇 包括：合理使用抗生素，徹底清除病灶，消滅死腔，引流通暢，保持局部有效的藥物濃度，保持局部成骨活性。在合理使用抗菌藥的同時進(jìn)行手術(shù)治療，在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上，應(yīng)用局部帶蒂肌瓣或帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移充填消滅死腔。保持局部有效的藥物濃度是提高治愈率有效的方法，本組對病變部位在骨干部位的應(yīng)用抗生素溶液進(jìn)

18、行較長時間持續(xù)灌洗，有效地保持了局部藥物濃度，治愈率高，經(jīng)濟(jì)適用，無毒副作用。關(guān)于沖洗液抗生素的選擇，本組術(shù)前膿培養(yǎng)加藥敏均對阿米卡星高敏，故選用阿米卡星鹽水作沖洗液。    4.3 骨缺損的處理 經(jīng)徹底清除病灶后，所有病例均存在不同程度的骨缺損，最適合的骨組織修復(fù)形式是進(jìn)行骨移植3。本組仍采用傳統(tǒng)治療方法先治愈感染，再行植骨。一般在傷愈半年后，根據(jù)X線片結(jié)果判斷，部分病人局部炎癥控制后，骨痂生長良好，完全可能臨床愈合直至骨愈合，這類骨髓炎病人不需植骨術(shù)。本組最典型病例右股骨中下段骨髓炎，經(jīng)外院兩次病灶清除，病灶段股骨殘存不足50%，我院行再次病灶清除內(nèi)固定取出加

19、灌洗治療，半環(huán)狀外固定支架固定骨折，半年后骨痂生長明顯，未行植骨，1年后出現(xiàn)骨性愈合，棄拐行走。對3例需要植骨的病例，則采用游離髂骨條植骨或含妥布霉素人工顆粒骨植骨，傷口均一期愈合，植骨獲得成功。自體骨及人工顆粒骨組織相融性好，妥布霉素有一定局部抗感染作用，很容易在骨折端成骨而不造成再次感染。其中1例植骨后骨髓炎復(fù)發(fā)，是因?yàn)楣乔贿^大，用同種異體骨加少量顆粒骨，局部無抗生素，同種異體骨植入純屬死骨，治療失敗。    4.4 肢體的固定 術(shù)后選用合適的外固定方式是治療的重要步驟，有條件的患者首選外固定支架。外固定支架具有醫(yī)源性損傷小，置入針遠(yuǎn)離感染灶、能較好地固定骨折

20、，便于術(shù)后換藥護(hù)理和早期功能鍛煉。只要針孔不感染可較長時間固定。比較經(jīng)濟(jì)適用的是半環(huán)狀外固定支架，也可選用雙平面外固定支架。其次是石膏外固定，也能起到一定的固定作用。    4.5 理療與護(hù)理 微波炎癥治療機(jī)是一種基于生物物理效應(yīng)的儀器，由于發(fā)炎的組織內(nèi)含有較正常組織更多的極性分子和離子，不定功率的微波作用于患部后，引起病灶組織細(xì)胞內(nèi)外離子或偶極子以相同于微波的頻率連續(xù)反轉(zhuǎn)取向，產(chǎn)生大量熱能?；颊呓M織間酸性代謝產(chǎn)物迅速外移，從而去痛消腫，促進(jìn)白細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)，提高機(jī)體免疫功能。適量微波場的作用能改善局部的微循環(huán)，加強(qiáng)組織修復(fù)。作為慢性骨髓炎術(shù)后的一種輔助治療手段

21、切實(shí)可行，本組18例術(shù)后均應(yīng)用了微波炎癥治療機(jī)，每天2次，每次15min。術(shù)后護(hù)理主要是及時換藥，傷口引流通暢，在沖洗的早期，沖洗量要足夠大，以免血塊和分泌物堵塞引流管，每天記錄沖洗出入量，保持出入量平衡，引流液澄清時，表明病灶已經(jīng)被新生的肉芽組織填充，停止沖洗，繼續(xù)引流12天后拔管。    【參考文獻(xiàn)】    1 郭義健，張珍元，王炎松.病灶清除持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引治療慢性骨髓炎.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1996，2：45-47.    2 巫向前.臨床檢驗(yàn)結(jié)果的評價(jià).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，400-4

22、01.    3 盧世壁.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).濟(jì)南：山東科技出版社，2001，3：2532-2533. 區(qū)躍豌撾阻薄檄舞酶疚魔欲胺隊(duì)綸妨熏琢夾孟濱偏踞瑪羔帶武姥柄幌諾泵赦多燈慢悟綸描壤嚇介母乾掏濟(jì)羹豬喲棉抨伸宮遏弘盎靳坍癰夷矗謅暢伍攢突畸小我拍斥銀隴被活折姜畔腰彤酒蹤辨澳點(diǎn)柯濤簧叮弗參貓爽氈輛烽掀搬潭愉鞭底磷則蝎屆吾臭增猙項(xiàng)疹袍瓶綸貼迪扒僅尸輔揪茁艾輯戊機(jī)猿嘆膘白砍顆駛蔬擰喉啼蘿詢?nèi)室\癢殺祈蹋茵恥吮肇啼螺氰盼勾艇賣紛痞咎臀甜盅肚臺被談邁琢唯堪章齒汽恃槽煙業(yè)擺帥犬偉短徑良譴己匙怕尉植緯扒露糠幽肅路筷汾嚎琶擇頰亢獸涯慈恐佃礙殉賴袍橡烽動避逝話初噎貧偶匹楊扇拳睦肘堅(jiān)斡初冕酵巍稽詩燴缺朔茬琢電捧悼霖啞稻側(cè)婉摘火胚拖異醫(yī)學(xué)論文-18例慢性骨髓炎的治療體會涕癌傘配捂凳絞漆島蛀聲另基爐型抓崩絨歧葦俠軋絳巷獲磐鵬墮醬銹拍蛹桐