1、淺論尿有形成分檢查的質(zhì)量保         【關(guān)鍵詞】  尿有形成分（顆粒）； 顯微鏡檢查； 分析前檢查； 分析中檢查； 分析后檢查 由于尿有形成分（顆粒）存在多樣、復雜、易變等特點，如何保證尿有形成分（顆粒）的檢查質(zhì)量是一個比較困難的問題；形態(tài)學檢查的質(zhì)量控制涉及面廣，難在缺乏校準參考及標準特質(zhì)。隨著檢驗技術(shù)的不斷進步，新的能夠檢測尿有形成分的各種自動化儀器不斷涌現(xiàn)，探討質(zhì)量保證措施成為必要。應(yīng)予強調(diào)，檢查尿有形成分方法的金標準仍為顯微鏡檢查，因而實驗室應(yīng)高度重視，“千萬不可忽視顯微鏡檢查”1

2、,2。    1  概  述   尿液分析（Urinalysis）就是用理學、化學、免疫學或分子生物學等技術(shù)以及顯微鏡等各種儀器來分析尿標本，是臨床上除血液檢驗外常用的檢查項目。由于尿液排出體外后受外界環(huán)境如溫度、pH、滲透壓等影響，其質(zhì)量易發(fā)生變化。因此，應(yīng)強調(diào)及時檢查，減少結(jié)果往返時間（turn around time，TAT）。尿液分析與臨床各科及急診關(guān)系密切，并且目前已成為保健檢查（預防醫(yī)學）不可缺少的內(nèi)容，特別是對泌尿系統(tǒng)疾病的診斷、鑒別、病程觀察、愈后等都有重要價值。對每例住院患者強調(diào)尿檢查均有重要意義，而且尿檢

3、在門診、急診也成了檢查頻率最高的項目。因而，用自動化儀器取代人工檢查已成為趨勢，但通過大量實踐發(fā)現(xiàn)，目前廣泛使用的尿干化學自動化儀器（簡稱尿10項檢查）只能對尿中常見化學成分起過篩作用，不能取代化學成分的定量試驗。而通過化學原理檢查尿中有形成分如紅細胞、白細胞3，也只能起篩選作用，不能作為診斷疾病的依據(jù)。使用干化學檢查方法，尿紅細胞假陰性結(jié)果高達30%以上，白細胞假陰性達10%以上，而紅細胞、白細胞假陽性結(jié)果也很驚人3。檢查尿中顆粒的傳統(tǒng)方法顯微鏡檢查是一項煩瑣工作，不僅費時，且要求操作者有一定實踐經(jīng)驗。國內(nèi)此領(lǐng)域發(fā)展較緩慢，尿形態(tài)檢驗“后繼乏人” 3。實踐證明，尿中重要的有形成分如紅細胞管型

4、、嗜酸性粒細胞、單核細胞、吞噬細胞、腎上皮細胞、腫瘤細胞、磺胺等藥物結(jié)晶都必須通過技術(shù)人員認真的顯微鏡檢查才能識別，故高質(zhì)量的尿液檢查應(yīng)該是尿有形成分檢查與各種儀器檢查的互補，同時密切聯(lián)系臨床并注意加強尿分析各環(huán)節(jié)質(zhì)量保證。   作者2008年訪問臺灣時有機會初步拜讀了李明憲博士編著的體液與尿液分析一書4。其中尿液分析實驗室品質(zhì)保證及管理專章，分別設(shè)有分析前、分析中、分析后的論述，對做好尿液檢驗有一定的借鑒意義，本文就此結(jié)合近期查閱國內(nèi)相關(guān)文獻作一述評。   2  分析前因素（Preanalytical factors）  

5、 分析前因素是指尿分析前試驗需求、標本收集、處理及貯存等環(huán)節(jié)的管理。   其中強調(diào)了如何將尿液標本及時送達實驗室，改善結(jié)果往返時間（TAT），保證醫(yī)生能及時拿到報告。分析前因素的管理也包括如何避免由于收集不符合要求的尿標本所致的重復檢驗。合格尿標本的收集必須得到醫(yī)、護、工及患者的配合，因此應(yīng)有“合格尿標本收集專用文件”，強調(diào)患者留取無污染的中段尿置入清潔有蓋容器，并嚴格要求應(yīng)在患者收集尿2小時內(nèi)（新鮮尿）及時送到實驗室完成檢驗。我們在2007年曾對江蘇鎮(zhèn)江市9所二級以上醫(yī)院尿分析前質(zhì)量進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在容器、尿標本污染、運輸、患者用藥、檢驗報告格式等方面存在不統(tǒng)一等問題，從而

6、提出思想重視、建立合格尿標本送檢指南、用有蓋容器、條形碼識別、建立尿收檢登記、拒送不合格標本制度、建立檢查評估體系、加強各級醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合研究等八項建議5,6。   我們還在女生前后段尿檢查中發(fā)現(xiàn)，明顯差異多是由于污染白帶所致，應(yīng)采取留取清潔中段尿、將尿道口用清潔紗布擦拭等措施避免7。   盡管我們對分析前因素進行了初步調(diào)查并提出了改進建議，但仍需注意以下幾點：尿分析前收集合格尿標本涉及面廣，各級醫(yī)護人員必須重視，要建立相應(yīng)的行政干預制度。只有不斷堅持調(diào)查研究，不斷改進，才能做好這項“困難”的工作?；颊吣蛭廴疽约胺帲ㄈ绱罅縑itC、抗生素、各種中藥）均可

7、能會干預尿檢查結(jié)果，應(yīng)不斷開展調(diào)查研究，找出存在問題并加以改進。尿標本貯存無論是冷藏或使用化學物質(zhì)均不理想8,9，要強調(diào)對新鮮尿樣的及時檢查，才能保證質(zhì)量。    3  分析時因素（Analysis factors）   尿分析的分析時因素與尿檢查結(jié)果的質(zhì)量密切相關(guān)，比分析前因素易于操控，但也涉及多方面問題，如：試劑；儀器及設(shè)備；實驗步驟；質(zhì)量管理；預防性維護；操作手冊的建立及修訂；檢驗人員素質(zhì)等，現(xiàn)描述要點   （1）試劑:包括尿分析中所有試劑、染色液等，應(yīng)在操作手冊中標注試劑名稱、化學成分、具體配制方法及商品規(guī)

8、格、來源、儲存要求、步驟、質(zhì)量控制方法、配制劑用水質(zhì)控保證。所有試劑應(yīng)注明配制日期并在試劑發(fā)生變色或渾濁時棄去。   （2）儀器及設(shè)備:最常用于尿液分析的儀器有折射計、滲透壓儀、自動（半自動）試紙條儀及顯微鏡、自動或半自動尿沉渣分析儀等。折射計應(yīng)在每次使用時以重蒸餾水（1.000）以及5%生理鹽水（1.022±0.001）或9%蔗糖（1.034±0.001）校準。對滲透壓儀要用高及低的校準液進行監(jiān)控，記錄其值。商品化尿液分析系統(tǒng)和試紙條應(yīng)在使用前用校對試條校準并采用陽性及陰性的校準液進行檢查及記錄。尿沉渣分析儀可采用自制紅細胞、白細胞顆粒來完成質(zhì)量控制1

9、0,11，應(yīng)用尿質(zhì)控物結(jié)合患者數(shù)據(jù)進行尿液分析的室內(nèi)質(zhì)控12，也有報道建立了一種適合干化學分析法的能靈敏反應(yīng)誤差及誤差性質(zhì)的質(zhì)控方法13。尿液分析實驗室其他相關(guān)設(shè)備包括：冰箱、離心機、顯微鏡及水浴鍋等。冰箱、水浴鍋應(yīng)逐日記錄比較，離心機應(yīng)每3個月校準一次，記錄每一個相對離心力，相對溫度值。應(yīng)強調(diào)每周對離心機常規(guī)消毒（尿液有污染病原可能）。顯微鏡則強調(diào)專人保管，防塵閉光，防熱。應(yīng)按常規(guī)預防維修（PM）流程進行儀器設(shè)備維修并記錄在案。配制試劑的專用離子水應(yīng)每周檢查水質(zhì)pH及其純度，每月檢查細菌數(shù)。對全自動尿液分析儀每日應(yīng)采用顆粒校準物檢查室內(nèi)質(zhì)控圖，當失控時，應(yīng)換用新的校準液14-16。 

10、;  （3）檢查步驟:在操作手冊中應(yīng)簡潔寫下各檢查步驟要點，包括：收集合格尿標本、離心速度、時間、玻璃器皿種類、試劑穩(wěn)定性、計算公式、安全注意事項，預防實驗室錯誤來源、干擾因素，參考值等。   （4）質(zhì)量管理（Quality control，QC）要點：尿液檢查中內(nèi)部質(zhì)控管理與外部質(zhì)量管理都很重要。內(nèi)部質(zhì)量管理用以確定試驗的正確性（獲得預期結(jié)果）、精確性，使尿標本處于相同試驗條件下。如從冰箱取出的尿液應(yīng)于室溫時檢查?？尚哦葹榫S持正確性及精確性的能力。質(zhì)量管理要確保尿檢全過程標準化，當人員更換、試劑變更或臨床醫(yī)師提出尿檢報告有疑問時，均應(yīng)進行質(zhì)量管理。外部質(zhì)量管理是

11、指有實驗室外未知標本的檢測。為了檢查各家尿液檢查的正確性并體現(xiàn)公平性，可采用臨檢中心提供的統(tǒng)一尿液（可冷凍），可用幻燈片進行尿有形成分鑒定，中心將所有參加單位結(jié)果進行比較，實驗室應(yīng)對不合格項目加以改進。   （5）項目人員素質(zhì)的監(jiān)控：質(zhì)量管理實際上也是對人員素質(zhì)的監(jiān)控，工作人員應(yīng)牢記質(zhì)量管理的重要性，制定具體實施方法，避免失控。采用現(xiàn)代化的參考物質(zhì)，接受有參考價值的尿有形成分圖譜作為繼續(xù)教育目標，長期堅持下去。一個舒適有條理而又安全的工作環(huán)境，加上優(yōu)良的質(zhì)量管理制度、工作人員的敬業(yè)精神以及保持對尿液每項檢查有條不紊的持久處理是最重要的保證質(zhì)量的措施。  

12、 顯微鏡進行尿有形成分的檢查中質(zhì)量管理的難點，就是校準物、參考物、質(zhì)控物的建立難度較大，用經(jīng)驗識別無法取代機器視覺的識別。但檢查中如何避免錯誤、以何種尿有形成分形態(tài)圖譜作為權(quán)威性的標準化參照，還需要持久的積累17。   4  分析后因素（Postanalytical factors）   分析后因素主要是結(jié)果報告及結(jié)果判讀（解釋）兩部分。   尿檢報告應(yīng)力求標準化、規(guī)范化，報告單位應(yīng)有參考范圍。除操作人員簽名外，還應(yīng)有校準者簽名，重要有形成分的報告應(yīng)有檢驗醫(yī)師簽名，寫出診斷意見及建議供臨床參考。目前，尿有形成分鏡檢報告格式不

13、統(tǒng)一。我國尿有形成分以xx/l報告細胞管型，以+，+，+報告結(jié)晶鹽類、細菌。國際上仍有以高倍視野中數(shù)量范圍報告，如高倍視野中02，25，510，1015，1520，2050，50100，100，而結(jié)晶或細菌黏液以極少，（02）少，（25）中等，（520）多，20報告。            結(jié)果的判斷應(yīng)密切結(jié)合臨床，尿分析有形成分各項實驗結(jié)果的敏感性、特異性，應(yīng)在操作手冊上注明，應(yīng)列出已知干擾物對實驗結(jié)果的影響。執(zhí)行良好的質(zhì)量保證計劃可提升檢驗結(jié)果質(zhì)量及與患者臨床資料相關(guān)性。 

14、0; 5  質(zhì)量控制中的致錯因素   分析前：患者身份不明；檢驗單搞錯；尿標本收集不當；尿量太少；送檢太遲；儲存不當，加入不適合防腐劑。   分析中：未確認合格尿標本；儀器校準有誤；試劑（試帶）變質(zhì)過期；檢驗技術(shù)不當；存在干擾物質(zhì)；質(zhì)量管理資料誤判。   分析后：未確認患者身份；報告單書寫筆跡不清；結(jié)果打印不佳（退色）；遺失發(fā)送報告；參考值不確定；無法鑒定參考物質(zhì)   綜上所述，尿有形成分檢查是尿分析中的重要環(huán)節(jié)，以顯微鏡檢查為金標準的方法必須嚴格遵循分析前、分析后質(zhì)量管理的規(guī)律，克服可能產(chǎn)生的錯誤，做好

15、尿分析及尿有形成分分析的質(zhì)量保證工作?！緟⒖嘉墨I】  1 楊贊元.千萬不要忽視顯微鏡檢查J.實驗與檢驗醫(yī)學，2008,26(2):97-98.2 顧可梁.重視尿液有形成分檢查J.國際檢驗醫(yī)學雜志, 2008,29(1):1-3,7.3 叢玉隆,秦小玲. 形態(tài)學檢查的現(xiàn)狀問題及對策R.全國形態(tài)學檢驗診斷高級班講義,2007:1-4.4 李明憲.體液與尿液分析分析M.4版.臺灣:合記圖書出版社, 2004:109-122.5 顧可梁. 尿液分析前檢驗物流管理的思考J. 江西醫(yī)學檢驗, 2007,25(4):289-291.6 顧可梁.尿液檢查分析前質(zhì)量調(diào)查與建議J. 臨床檢驗雜志, 20

16、07,25(5):386.7 陳巧林，顧可梁，許燕萍. UF-100尿沉渣流式細胞檢測前后段尿差異的探討J.江蘇大學學報:醫(yī)學版, 2002,12(3):304-305.8 陳巧林,顧可梁,許燕萍.時間溫度對UF-100檢測尿沉渣結(jié)果的影響J. 陜西醫(yī)學檢驗, 2002,17(1):53-54.9 陳巧林,胡嘉波,顧可梁.不同防腐劑對尿沉渣檢測結(jié)果的影響初探J.江西醫(yī)學檢驗雜志, 2002,20(6):339-341.10 肖邦華.尿沉渣分析儀質(zhì)量控制初探J. 江西醫(yī)學檢驗, 2007,25(5):617,574.11 叢玉隆,馬駿龍.當代尿液分析技術(shù)與臨床M.北京：中國科學技術(shù)出版社, 2000:107,112.12 胡 青.應(yīng)用尿質(zhì)控物結(jié)合患者數(shù)據(jù)進行尿液分析的室內(nèi)質(zhì)控J. 醫(yī)學實驗室與臨床, 2006,13(3):38-39.13 顧春