1、文件類型：規(guī)章制度 使用單位：武警總醫(yī)院輸血科 第 頁 共 頁 第1版 第0次修改 臨床用血申請、審批管理制度1 目的 明確臨床用血申請、審批程序與規(guī)范，要求臨床用血科室嚴格遵守，確保臨床用血安全、合理、有序。2 適用范圍 適用于臨床用血申請、審批全過程。3 職責 3.1 臨床用血科室負責執(zhí)行； 3.2 輸血科值班人員負責監(jiān)督實施。4 工作程序4.1 對臨床用血，科室應根據(jù)患者治療需要制定科學、合理的用血計劃，按規(guī)定時限和要求將輸血申請單送交輸血科實驗室。輸血申請單由經(jīng)治醫(yī)生開具或填寫，按用血審批權限審簽。輸血申請單的填寫應項目齊全，字跡清楚，內(nèi)容準確無誤，對有輸血史者要求特別注明，血液標本標

2、簽打印合格。對不符合規(guī)定的，輸血科工作人員可以拒收輸血申請單及標本，并要求臨床科室重新填寫完整、正確后方可接收其申請單及標本；4.2 臨床手術后第二天用血及臨床備血超過72h仍需繼續(xù)用血時，需重新填寫輸血申請單及送配血標本；4.3 臨床用血要嚴格掌握適應證，遵循科學、合理原則，不得浪費和濫用血液。內(nèi)科貧血患者血紅蛋白大于90g/L,紅細胞壓積(HCT)大于 第1版 第0次修改30%的，原則上不予輸血。失血患者（貧血患者除外）失血量在600ml以下或失血量低于或等于血液總量20%、紅細胞壓積（HCT）大于35%以上者，原則上不輸血。嚴格掌握血漿使用適應證，盡量避免血漿的不合理使用；4.4 用血量

3、在2000ml以內(nèi)，由科室主治醫(yī)師以上專業(yè)技術人員審簽，提前1d申請；用血量在2000ml以上，由科室領導審簽。輸血科會診并簽署意見，報醫(yī)務部主管領導審批，提前2-3d申請，輸血科做好相關記錄；4.5 常規(guī)治療用血、擇期手術備血申請單及配血標本應至少于用血前日上午11:00前完成各級審批后送到輸血科實驗室，以便于輸血科及時訂購血液成分、完成輸血相容性檢測、滿足臨床用血需要；4.6 值班人員接到用血申請單和標本以后，要認真檢查申請單內(nèi)容是否完整、準確，審批、簽字是否符合要求，標本質(zhì)量是否達到輸血相容性檢測標本采集與處理程序的相關要求，值班人員應拒收不符合要求的申請單或標本，并在臨床輸血標本拒收登

4、記表詳細登記以后通知臨床科室進行糾正。每月對不合格申請單進行匯總上報。5. 相關文件5.1 臨床輸血技術規(guī)范（2000年衛(wèi)生部）5.2 臨床相容性檢測標本的采集與處理程序 第1版 第0次修改 臨床用血指導、監(jiān)督與會診制度1 目的 明確臨床用血指導、監(jiān)督、會診制度，規(guī)范臨床用血指導、監(jiān)督、會診行為。2 適用范圍適用于輸血科實驗室對臨床用血的指導、監(jiān)督、會診工作。3 職責3.1 臨床用血科室醫(yī)師，輸血科醫(yī)技師珙桐共同負責實施；3.2 輸血科實驗室工作人員負責督促。4 工作制度4.1 臨床用血指導、監(jiān)督制度4.1.1 臨床護士應該嚴格按照醫(yī)囑進行輸血操作，輸血前認真核對患者床號、姓名、ABO及RhD

5、血型、住院號、輸血量、血液成分，通過血袋標簽與發(fā)血單認真核對血袋號、獻血者姓名或編號、ABO及RhD血型、血液成分名稱，規(guī)格及采血日期（有效期），檢查血袋外包裝完整性及血液成分外觀，確認包裝完整、血液外觀無異常并經(jīng)第二人查對無誤后方可進行輸血。發(fā)現(xiàn)血袋標簽記錄與所需用血不符或采血時間超過有效期等問題時，應禁止使用并及時退回輸血科。輸血后的血袋應該在科室保存24h后方可送回輸血科并按照醫(yī)療垃圾進行處理；4.1.2 充分利用講座。座談、培訓班、院內(nèi)局域網(wǎng)絡論壇、發(fā)放宣傳 第1版 第0次修改材料、開展主題活動等多種形式，積極宣傳科學、合理、安全用血理念以及異體血輸注存在的風險，積極推廣成分輸血、自體

6、輸血、互助獻血、去白細胞輸血等輸血新技術、新概念；4.1.3 具體參與臨床用血的規(guī)劃，下大力氣挖掘臨床節(jié)約用血的巨大潛力。認真監(jiān)督臨床科室用血行為，嚴格控制臨床不科學、不合理用血申請，積極引導臨床用血朝著科學、合理、高效的方向發(fā)展；4.1.4 輸血科應主動收集、整理臨床輸血反饋信息，為臨床科室用血提供技術指導。4.2 輸血科院內(nèi)會診制度4.2.1 輸血科主治醫(yī)（技）師以上人員參與院內(nèi)臨床科室的醫(yī)療會診；4.2.2 對于輸血申請總量在2000ml以上的擇期手術患者，臨床科室必須在術前2d邀請輸血科進行會診，判斷用血申請是否合理，術前是否需要干預治療，輸血科實驗室是否可以保障血液供給，手術是否可以

7、按期進行；4.2.3 對于一些因自身免疫功能紊亂或同種免疫而造成配血困難，無法找到相合血液的患者，臨床醫(yī)生應該邀請輸血科進行會診，輸血科有義務為臨床提供相關輸血會診意見（必須納入病例），臨床科室可參考輸血科會診意見決定是否輸血以及具體輸血方案；4.2.4 輸血科會診內(nèi)容包括：協(xié)同臨床醫(yī)生嚴格掌握輸血適應證和禁忌癥，確定血液成分的種類、配伍和數(shù)量，分析，處理不良輸血反應和并發(fā)癥等； 第1版 第0次修改4.2.5 輸血科提供疑難用血的咨詢和疑難危重患者輸血救治方案等；4.2.6 輸血科做好相應記錄。5 相關文件5.1 醫(yī)療護理技術操作規(guī)范（第四版-人民軍醫(yī)出版社）5.2 臨床輸血技術規(guī)范（2000

8、年衛(wèi)生部）5.3 輸血不良反應處置管理制度6 相關記錄6.1 輸血科會診記錄6.2 武警總醫(yī)院科間會診單6.3 輸血不良反應監(jiān)測記錄 第1版 第0次修改 血液標本管理制度1 目的為規(guī)范對患者標本的接收、處理、保存和銷毀的過程管理，確保標本的安全性，可溯源性及實驗結果的可靠性，特制定本制度。2 范圍適用于輸血相容性檢測實驗室血液標本接收、處理、保存與銷毀。3 職責3.1 實驗室標本接收崗位人員負責對患者標本的接收、錄入及打印粘貼標簽；3.2 實驗操作人員，負責對已接收標本的各項試驗操作；負責對已完成試驗的標本按規(guī)定進行分類保存；3.3 標本處理崗位工作人員：定期對在庫血液的標本進行重新排序整理，

9、將超過申請期限的標本轉入待處理冰箱，將超過保存期限的標本統(tǒng)一進行銷毀；3.4 實驗室負責人和質(zhì)量監(jiān)督員：對標本接收、處理、保存及銷毀全過程進行監(jiān)督。 4 工作程序4.1 標本采集臨床患者標本的采集參見輸血科標本采集與處理程序；4.2 標本送檢方式4.2.1 臨床科室所采集的血樣，應該與輸血申請單一起由醫(yī)院支系人 第1版 第0次修改員統(tǒng)一送到輸血科標本收取窗口；4.2.2 外來血液完成入庫后，剪下標本小辮，并將小辮里的標本留至硬質(zhì)塑料試管中，貼好標簽，標本由輸血科人員復查ABO正反定型、處理凝塊等質(zhì)量問題后離心、排序、放入標本冰箱，在血液入庫登記本上登記并簽名。4.3 送檢標本檢查核對4.3.1

10、 接收患者標本時應檢查、核對標本與申請單上的姓名、ID號、血型是否一致，標本容器是否符合相關檢測要求；4.3.2 檢查標本有無凝塊、嚴重乳糜、溶血。滲漏等；4.3.3 試管標簽需條碼清晰、信息完整、粘貼規(guī)范、牢固；4.3.4 患者試管標本留樣量應2ml，試管應加蓋。4.4 標本接收 患者標本接收核對時，送檢人員應在血標本登記表上填寫收到標本及申請單的時間（具體到分），雙方簽名，對不符合要求的患者標本可以拒收（拒收標準參見輸血科標本采集與處理程序），電 話通知臨床科室標本不合格原因并要求重新抽取標本。4.5 標本處理4.5.1 患者標本接收核對無誤后，打印患者條形碼標簽，貼到試管的正確位置，使用

11、標本離心機，3000r離心5min，離心過程注意防止試管、標簽損壞；4.5.2 完成試驗后的患者標本應重新蓋好橡膠塞按科別放到相應標本 第1版 第0次修改架上，并及時放入標本冰箱2-6條件保存，超過用血申請期限后轉入待處理標本冰箱，整個保存期限（處理后到銷毀前）不少于7d。4.6 標本銷毀：將達到保存期限的標本嚴格包裝，執(zhí)行醫(yī)療廢物處置管理制度，交醫(yī)療廢物處理接收人員。5 相關文件5.1 血站質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2006】167號5.2 血站實驗室質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2006】183號5.3 輸血科標本采集與處理程序5.4 醫(yī)療廢物處置管理制度6 相關記錄6.1 血液入庫登記本6.2 血標本登

12、記表6.3 醫(yī)療廢棄物交接登記表 第1版 第0次修改 血液成分接收、入庫管理制度1 目的本制度規(guī)范了成分血接收、入庫的相關內(nèi)容和要求，以確保血液成分入庫交接準確、無誤。2 適用范圍 適用于外來血液的接收與入庫管理。3 職責3.1 輸血科工作人員遵照執(zhí)行；3.2 實驗室負責人、質(zhì)量監(jiān)督員負責監(jiān)督。4 工作程序4.1 血液接收入庫4.1.1 白班在崗人員負責外來血液的接收工作，血液成分送達后應及時清點、核對血液成分的種類、數(shù)量、運輸條件、物理外觀、血袋封 閉及包裝是否合格、標簽填寫是否清楚齊全、價格無誤后在供血單位提供的血液出庫清單和供血結算單上簽字；4.1.2 白班在崗人員負責外來血液信息的錄入

13、、留取血液樣本、復檢ABO正反定型，確認復檢血型無誤后，將標本離心后排序放入標本冰箱，在血液入庫登記本上登記并簽名；4.1.3 將完成入庫處理的血液成分按照成分類型、血型擺放整齊放入指定儲血冰箱內(nèi)。4.2 不符合要求血液處理：對有不符合要求的血液成分由質(zhì)量監(jiān)督員 第1版 第0次修改進行檢驗后按程序出庫報廢或退回供血單位，并作好相應記錄。5 相關文件 臨床輸血技術規(guī)范（2000年衛(wèi)生部）6 相關記錄6.1 血液入庫登記本6.2 血液報廢登記表 第1版 第0次修改 血液保存管理制度1 目的規(guī)范已合格入庫血液成分的保存方法、保存條件及質(zhì)量監(jiān)控要求，確保血液保存過程中的質(zhì)量安全。2 適用范圍適用于血液

14、成分入庫后、發(fā)出前的整個保存過程管理。3 職責3.1所有值班崗位人員執(zhí)行本制度；3.2實驗室負責人和質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督執(zhí)行情況。4 工作制度4.1血液運輸及入庫應由具有相應資格的專業(yè)技術人員操作，血液保存區(qū)域除本科室人員外，非授權人員不得入內(nèi)。4.2值班崗位人員負責血液保存區(qū)域內(nèi)安全，需做好防火、防盜、防水淹等工作，定期檢查和更換滅火器，檢查門，窗等設施是否安全；4.3血液貯存設備不應做為它用，待檢血液、自體儲血應分別單獨存放，不能與合格血液成分混放。4.4血液保存設備應運行可靠，溫度穩(wěn)定、均衡，有溫度記錄裝置和報警裝置。4.5值班人員負責隨時檢查貯血冰箱及溫度監(jiān)控系統(tǒng)報警裝置是否正常。4.6保持

15、室內(nèi)通風良好，溫度、濕度適宜。4.7各種血液制品標準保存條件。4.7.1懸浮紅細胞保存在26有明顯標識的專用儲血冰箱內(nèi)。4.7.2新鮮或普通冰凍血漿保存于-20以下有明顯標識的專用儲血冰箱內(nèi)。4.7.3血小板（手工、機采）保存22±2的血小板專用振蕩保存箱第1版 第0次修改內(nèi)。 4.8各種血液成分的正常保存狀態(tài)4.8.1懸浮紅細胞標識清楚，外觀顏色正常，無溶血、乳糜凝塊、氣泡、滲漏及冰凍等狀況；4.8.2冰凍血漿呈凍實狀態(tài)，標識清楚，外觀顏色為淡黃色，包裝完好；4.8.3液態(tài)保存血小板標識清楚，外觀呈淡黃色霧狀、無凝集、無纖維蛋白析出和氣泡，血袋無破損。4.9 血液保存的溫度狀態(tài)監(jiān)控

16、：采用冷鏈溫度無線監(jiān)控管理系統(tǒng)，對所有貯血設備內(nèi)部溫度進行24h全天候監(jiān)測并記錄，每5min采集一次溫度信息，一旦貯血設備內(nèi)部溫度超出設定范圍，溫度無線監(jiān)控管理系統(tǒng)將及時發(fā)出聲音報警，以提醒值班人員及相關責任人對報警信息作出及時處理，確保血液質(zhì)量安全。值班人員每日檢查溫度監(jiān)控系統(tǒng)的運轉狀態(tài)、冰箱溫度異常情況及相關處理，打印溫度記錄報表并 簽字，發(fā)現(xiàn)問題通知制冷組合質(zhì)量監(jiān)督員，同時記錄在儀器設備維 修記錄本上；4.10 血液制品的存放4.10.1按照不同儲存要求將不同血型的成分血分別在單獨儲血設備內(nèi)存放，并對每一個儲血設備進行明顯標識。4.10.2血液存放時應遵循先進先出的原則，確保各種血液成分

17、正常周轉，保證血液質(zhì)量并杜絕血液浪費。4.10.3懸浮紅細胞應按時間次序豎直擺放在冰箱內(nèi)的儲血筐中，不得緊密堆積；4.10.4冰凍血漿應按血型整齊存放在專用低溫儲血冰箱或冰柜內(nèi)。4.10.5單采及手工血小板應單層、整齊擺放在血小板專用振蕩保存箱內(nèi)，不得緊密堆積。第1版 第0次修改4.11庫存血液配發(fā)原則4.11.1值班人員每天應及時作廢過期的配血記錄，選擇可供配血的 血液記錄時應遵循由舊到新的原則；4.11.2血液發(fā)放時也應遵循由舊到新的原則，以確保庫存血液得到合理周轉，既為臨床提供高質(zhì)量血液，又避免血液浪費。5 相關文件5.1 血站質(zhì)量管理規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2006167號）5.2 發(fā)血工作制度5

18、.3 儲血冰箱、標本冰箱及試劑冰箱維護管理制度6 相關記錄6.1 值班登記表6.2 儀器設備維修記錄表 第1版 第0次修改 血液庫存管理與協(xié)調(diào)臨床用血制度1 目的本制度規(guī)定了輸血科各種血液成分庫存量的高、低限度,既能保證臨床血液供應，又能最大限度地控制血液過期報廢，并為合理安排預約血液成分提供參考依據(jù)。2 適用范圍 適用于輸血科在庫各種血液成分的管理。3 職責3.1 值班崗位人員負責本程序的具體實施，完成血液庫存管理；3.2 實驗室負責人根據(jù)臨床用血需求，制定血液需求計劃并及時與值班員進行溝通；3.3 質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督執(zhí)行。4 工作程序4.1 各類血液成分的庫存量標準4.1.1 紅細胞庫存限值（

19、U）見表14-1（以每天早8點計算庫存量為準） 表14-1 紅細胞庫存限值 血型 A B O AB高庫存 70 70 70 15最佳庫存 60-70 60-70 60-70 12-15低庫存 40-60 40-60 40-60 6-10一級應急 30-40 30-40 30-40 8-10第1版 第0次修改4.1.1.1 低庫存的血液量維持大約3-4d的用血量，從此時起停止臨床 申請量大于2000ml的擇期手術。及時與血站溝通，聯(lián)系血源；4.1.1.2 一級應急庫存血液維持約2-3d用血量，位于警戒線，酌情控制申請量大于1000ml的擇期手術，并嚴格掌握臨床輸血指征以及輸血量。及時向科主任匯報

20、，積極聯(lián)系血源；4.1.1.3 二級應急庫存的血液維持約1-2d用血量，停止所有擇期手術，只保證急診用血，嚴格控制常規(guī)治療輸血。及時向科主任匯報，由科主任向院主管部門匯報、備案，由醫(yī)院主管部門協(xié)調(diào)、落實血源。4.1.2 冰凍血漿庫存限值（ml）見表14-2 表14-2冰凍血漿庫存限值 血型 A B O AB 高庫存 30000 30000 30000 25000 低庫存 15000 15000 15000 15000 冰凍血漿在低庫存時值班人員應及時與血站溝通協(xié)調(diào)，并嚴格控制血漿的輸注，以免在血漿置換、急診搶救等過程中供應不足。特殊情況需向科主任請示批準后方可發(fā)放，做好各種應急措施。4.1.3

21、 血小板庫存：根據(jù)實際情況確定庫存量；4.2 各種血液成分有效期提前預警要求:血液成分受各種因素影響保存時間不同，為避免造成血液過期，在庫存管理中對其進行提前預警， 第1版 第0次修改并予以登記；4.2.1 紅細胞提前10d預警，并在特殊事項交接本進行書面提醒，值班人員應盡量在預警當日將其用出；4.2.2 新鮮冰凍血漿提前2個月預警，新鮮冰凍血漿一年未使用可轉換為普通冰凍血漿，要做好出入庫統(tǒng)計。普通冰凍血漿提前3個月預警；4.2.3 血小板保存期短，需要嚴格按照采集先后順序發(fā)放，交接班時必須對每一袋血小板進行詳細交接，并現(xiàn)場查看，做好相應記錄。4.3 值班人員應在每天交接班時統(tǒng)計各種血液成分的

22、庫存量及有無預警的血液成分，核實無誤后方可接班。當有高于或低于標準庫存量時應及時向實驗室負責人匯報。5 相關文件5.1 血站質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2006】167號5.2 值班、交接班制度6 相關記錄6.1 值班登記本6.2 血液庫存記錄第1版 第0次修改 臨床用血發(fā)放與領取管理制度1 目的 明確臨床用血發(fā)放與領取管理規(guī)范，要求輸血科工作人員與臨床取血醫(yī)護人員共同嚴格遵守，確保臨床用血安全。2 使用范圍適用臨床用血發(fā)放與領取整個過程中。3 職責3.1 輸血科發(fā)血人員與臨床取血醫(yī)護人員執(zhí)行；3.1 質(zhì)量安全員負責監(jiān)督。4 工作程序4.1 根據(jù)臨床科室的輸血申請，準備符合要求的血液制品后，即可通知臨

23、床科室取血，臨床用血科室必須派醫(yī)護人員持取血單到輸血科取血，嚴禁患者家屬和非醫(yī)務人員取血。4.2 發(fā)放、領取血液時，輸血科發(fā)血人員首先審查取血單是否符合要求，填寫是否完整，審查無誤后由取血醫(yī)務人員和輸血科發(fā)血人員共同查對患者信息（患者姓名、住院號、患者血型等）、血袋信息（血袋號、血液成分、劑量、血型等）及交叉配血試驗結果，確認無誤后共同簽字；4.3 從冰箱內(nèi)取出血液成分時應輕拿輕放，不得磕碰，以免破壞。認真檢查血液外觀、質(zhì)量，凡有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：4.3.1 血液成分標簽與實際申請成分血不符、破損、脫落、字跡不清：4.3.2 血袋有破損、滲漏； 第1版 第0次修改 4.3.3 血液

24、中有明顯凝塊；4.3.4 血漿中有明顯的氣泡、絮狀物或粗大顆粒；4.3.5 血漿呈乳糜狀或暗灰色；4.3.6 在未搖動時保養(yǎng)液層或血漿層與紅細胞的界面不清，或交界面上出現(xiàn)明顯溶血；4.3.7 紅細胞層呈紫紅色；4.3.8 血液制品（或容器）過期或其他需要證的情況。4.4 檢查確認血液無質(zhì)量問題后，對照輸血申請單經(jīng)計算機管理系統(tǒng)將血液發(fā)給相應患者并打印發(fā)血單及標簽，雙方共同核對確認無誤后簽字方可發(fā)出。發(fā)血單一式兩份，粘貼“記錄存檔”血袋號標簽后由我科存檔；粘貼“病歷存檔”血袋標簽在病歷中存檔；4.5 血液發(fā)出后住院患者由電腦收費系統(tǒng)自動收取相關費用，急診科患者應在發(fā)血前開收費計價單交費并將計價單

25、送我科存檔；4.6 在配發(fā)血管理工作站出現(xiàn)故障不能正常工作時，根據(jù)交叉配血記錄單上患者、供著和配血相容性結果信息進行發(fā)血（血漿、血小板成分直接根據(jù)實際庫存情況進行手工發(fā)血），手寫患者信息標簽粘貼于血袋上，參照正常發(fā)血單格式和內(nèi)容手寫發(fā)血單，并登記在值班登記本上。工作站恢復正常后，在電腦程序中補辦發(fā)血手續(xù)，補打發(fā)血單，并將補打發(fā)血單與手寫發(fā)血單粘貼在一起歸檔；4.7 輸血科不得將血液進行有償買賣及與外院私自調(diào)換，不得將未經(jīng)復檢或復檢不合格的血液向臨床提供。因搶救患者需要從紅十字血液中心以外的單位調(diào)劑血液時，必須經(jīng)紅十字血液中心調(diào)劑，多層相關 第1版 第0次修改部門批準后方可實現(xiàn)；4.8 血液發(fā)出

26、后，一旦離開發(fā)血窗口不得退回；4.9 臨床醫(yī)護人員應使用專用取血箱運輸血液成分，盡量縮短運輸時間，確保血液質(zhì)量；4.10 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于4冰箱，至少7d，以便對可能發(fā)生的輸血不良反應追查原因；4.11 如臨床科室反饋發(fā)生不良反應信息，應按輸血不良反應登記報告制度的要求予以及時處理；4.12 每日出庫信息登記在值班登記本上。5 相關文件5.1 血站質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2006】167號5.2 臨床輸血技術規(guī)范（2000年衛(wèi)生部）5.3 輸血不良反應登記報告制度6 相關記錄6.1 輸血不良反應登記表6.2 值班登記本6.3 交叉配血記錄單 第1版 第0次修 血液收回管理制度

27、1 目的本制度規(guī)范了臨床血液收回的相關處理程序及要求，以確保血液質(zhì)量安全、預防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。2 適用范圍 適用于已發(fā)出但有質(zhì)量缺陷的血液及質(zhì)量合格但錯誤發(fā)出的血液收回控制與管理。3 職責3.1 輸血科工作人員、取血醫(yī)護人員執(zhí)行本制度；3.2 實驗室負責人、質(zhì)量安全員負責監(jiān)督、落實。4 工作制度4.1 血液收回的可能情況4.1.1 嚴重的溶血、脂血、黃疸或有明顯可見的凝塊、絮狀物等；4.1.2 標簽模糊、脫落或不完整，血袋破損、血液有滲漏者；4.1.3 誤用已經(jīng)過期的采血袋或去白細胞輸血器制備的血液成分；4.1.4 血液檢測或檢測報告發(fā)生錯誤且已發(fā)至臨床的血液；4.1.5 開放式制備血液

28、（如去白細胞成分、洗滌紅細胞等）懷疑有細菌污染、血液標簽錯誤或其它異常時，應及時收回；4.1.6 其它需要收回的血液成分。4.2 血液收回處理程序4.2.1 值班人員需24h全天候接聽血液質(zhì)量投訴并給予初步處理，認真填寫血液報廢登記表，詳細記錄收回血液的基本信息（收回血文 第1版 第0次修改液品種、血袋號、數(shù)量、血型、規(guī)格、發(fā)出時間、收回原因等）、患者的基本信息（姓名、ID號、血型、科室），對能夠直接判斷存在質(zhì)量缺陷或差錯的血液負責收回；對不能判斷是否收回的血液，應立即報告質(zhì)量監(jiān)督員或實驗室負責人，經(jīng)同意后及時收回血液；4.2.2 質(zhì)量安全員依據(jù)血液報廢登記表上的信息，在相關臨床科室協(xié)助下對收

29、回血液進行全面調(diào)查、評估、分析和處置，并提出糾正意見及預防措施；4.2.3 收回的血液未經(jīng)批準不得再發(fā)放，按血液報廢管理制度處理，對于標簽等質(zhì)量缺陷收回血液的再發(fā)放，需由質(zhì)量安全員核實，并予以糾正再審核合格后，經(jīng)科室主任簽字批準后方可發(fā)放；4.2.4 質(zhì)量安全員對收回血液的調(diào)查處理情況應進行詳細記錄，包括缺陷血液的收回、分析、評審、處置、采取的糾正和預防措施等，并記錄存檔。5 相關文件5.1 血站質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2006】167號5.2 血液報廢管理制度6 相關記錄6.1 血液報廢登記表 第1版 第0次修改 血液報廢管理制度1 目的明確不合格血液成分報廢管理制度，以確保對所有報廢血液成分進

30、行規(guī)范、安全處置。2 適用范圍適用于對血液入庫、保存、發(fā)放及臨床輸血前發(fā)現(xiàn)的所有存在質(zhì)量缺陷的血液成分的報廢管理。3 職責3.1 值班人員執(zhí)行本程序；3.2 質(zhì)量監(jiān)督員負責保存、發(fā)放及收回過程中報廢血液的判定、審批及數(shù)據(jù)匯總。4 工作制度4.1 外來入庫血液質(zhì)量監(jiān)督與檢查外來血液入庫檢查：外來血液入庫時，嚴格按照血液成分接收、入庫管理制度進行，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，及時反饋給供血單位，將有質(zhì)量問題的血液成分退還給供血單位，并在血液報廢登記表上登記。4.2 庫存過程中，血液發(fā)出后的報廢處理程序4.2.1 值班人員每天應該對存放血液的專用儲血冰箱、溫度監(jiān)控系統(tǒng)進行檢查，確保溫度監(jiān)控系統(tǒng)運轉正常、冰箱溫度符

31、合相關要求，保證血液質(zhì)量安全；4.2.2 值班人員對庫存中發(fā)現(xiàn)的不合格血液成分要及時進行隔離存放。對發(fā)出后或臨床輸注前發(fā)現(xiàn)的不合格血液成分收回后進行隔離， 第1版 第0次修改經(jīng)質(zhì)量監(jiān)督員判定后，填寫血液報廢登記表，由實驗室負責人或科室主任審批；4.2.3 質(zhì)量監(jiān)督員負責將審批后不合格血液成分進行核對、清點，工作人員操作過程中造成破損的外來血液按照有關傳染性醫(yī)療廢物處理規(guī)定交由科室醫(yī)療廢物收集人員處理，外來血液因質(zhì)量原因退回供血單位處理；4.2.4 對于臨床退回、經(jīng)審核確為不合格血液，值班人員應及時在配發(fā)血管理系統(tǒng)中退還相關血費。4.3 不合格血液報廢標準（滿足下列標準中任何一項者即為不合格）4

32、.3.1 超過保存期的血液成分；4.3.2 嚴重溶血、凝塊、乳糜、破袋、滲漏或采血管、轉移管近端口密封不嚴的血液成分；4.3.3 標簽丟失或破損難辨、模糊不清的血液成分；4.3.4 血小板成分中紅細胞混入量超標、嚴重聚集或脂肪血；4.3.5 血漿成分中紅細胞混入量超標、嚴重脂肪血；4.3.6 無菌培養(yǎng)試驗證實為細菌污染的血液成分；4.3.7 其它經(jīng)判定需要報廢的血液成分等。4.4 統(tǒng)計匯總與分析、改進：可是質(zhì)量監(jiān)督員每月對報廢血液情況進行統(tǒng)計匯總與分析，提出相應的整改措施，寫出書面報告。5 相關文件 第1版 第0次修改5.1 血站質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2006】167號5.2 血液成分接收、入庫

33、管理制度5.3 醫(yī)療廢物處置管理制度6 相關記錄6.1 血液報廢登記表6.2 廢棄物處理登記表 第1版 第0次修改 輸血不良反應監(jiān)測及處置報告管理制度1 目的規(guī)范輸血不良反應監(jiān)測、發(fā)生、報告、調(diào)查、處理及追蹤回訪的基本程序，以確認是否發(fā)生輸血不良反應，確保輸血不良反應得到及時、準確的處理，最大限度減輕輸血不良反應對患者造成的傷害。2 適用范圍 適用于輸血不良反應的監(jiān)測及輸血不良反應發(fā)生后的整個處理過程。3 職責3.1 實驗室工作人員、臨床用血科室醫(yī)護人員執(zhí)行本程序；3.2 實驗室負責人負責組織協(xié)調(diào)、上報；3.3 科室主任負責輸血反應處理的審核與監(jiān)督工作。4 工作程序4.1 輸血反應監(jiān)測4.1.

34、1 輸血前：觀察或詢問患者有無發(fā)熱、皮疹、瘙癢等不適；4.1.2 輸血中：前15分鐘輸注速度要慢，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等情況，15分鐘后，無輸血反應，可適當加快輸注速度。囑咐患者家屬密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)護人員；4.1.3 輸血后：持續(xù)觀察患者24小時，無異常情況后，將血袋送回輸血科統(tǒng)一處理。24小時后，患者出現(xiàn)血紅蛋白持續(xù)下降、血紅蛋白尿等情況，要排除遲發(fā)性輸血不良反應。 第1版 第0次修改4.2 輸血反應報告、調(diào)查程序4.2.1 臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)輸血患者出現(xiàn)輸血不良反應后，應立即停止輸血，在積極處理的同時，要及時向輸血科實驗室通報輸血反應發(fā)生情況，與輸血科共同

35、調(diào)查、分析輸血不良反應發(fā)生的原因以確定進一步的處理、治療方案，逐項詳細填寫輸血情況回報單，持續(xù)觀察24小時后完善輸血情況回報單并送至輸血科備案保存?；挤教岢鲆闪x時，經(jīng)治醫(yī)護人員應該與患方共同封存剩余血液、血袋及輸血器材等，雙方簽字后由輸血科保管備查；4.2.2 輸血科工作人員接到臨床輸血反應報告后，應仔細詢問患者輸血量、輸血速度以及輸血后出現(xiàn)的臨床癥狀與體征，協(xié)助臨床醫(yī)護人員調(diào)查、分析輸血不良反應發(fā)生的原因以及性質(zhì)，對臨床科室提出初步的處置參考意見；4.2.3 對于嚴重輸血反應，輸血科應指派具有相應資質(zhì)的科室負責人到臨床進行會診，協(xié)助臨床查找原因、制定救治方案、觀察處置療效；4.3 即發(fā)性輸血

36、不良反應的處理程序：在輸血過程中或輸血后的24小時內(nèi)出現(xiàn)的不良反應為即發(fā)性輸血不良反應。如果受血者的癥狀或體征顯示有即發(fā)性輸血不良反應發(fā)生，應立即減慢輸血速度或停止輸血；如停止輸血，需用生理鹽水維持靜脈通道，立即組織輸血反應的原因調(diào)查和治療。4.3.1 過敏性或非溶血性輸血反應：如果懷疑為過敏性或非溶血性輸血反應，由臨床醫(yī)生對癥處理。4.3.2 細菌污染性輸血反應：如果懷疑細菌污染性輸血反應，應立即文 第1版 第0次修改停止輸血，抽取血袋中剩余血液及輸血反應發(fā)生后受血者血液標本聯(lián)同靜脈輸液器作細菌性檢驗。4.3.3 溶血性輸血反應：如果懷疑為溶血性輸血反應，應立刻停止輸血并做以下工作：4.3.

37、3.1 復查標簽和記錄：復查血袋標簽和全部有關記錄，以驗證受血者和所輸血液成分有無核對錯誤；4.3.3.2 采集實驗室檢查用標本：收集受血者輸血反應前血標本、輸血反應后的抗凝和不抗凝血標本，連同所輸血袋和輸血器、靜脈輸液器及輸血反應后留取的尿液標本，送相關實驗室檢測；4.3.3.3 相關實驗室檢測4.3.3.3.1 受血者抗凝血液分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白；4.3.3.3.2 受血者不抗凝血液，檢測血清膽紅素含量、乳酸脫氫酶、高鐵血紅蛋白；4.3.3.3.3 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿血紅蛋白及尿膽紅素；4.3.3.3.4 必要時，溶血反應發(fā)生后5-7h測

38、血清膽紅素含量、尿膽紅素及尿血紅蛋白。4.3.3.4 輸血科實驗室檢測：4.3.3.4.1 核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄、發(fā)血單；4.3.3.4.2 核對受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血液標本、新采集的受血者血液標本、血袋中血液標本，重新檢測ABO血型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配 第1版 第0次修改血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）。4.3.3.4.3 對輸血反應后的血液標本，離心后肉眼觀察血漿中有無溶血現(xiàn)象，并作直接抗人球蛋白試驗及檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應送至北京市紅十字血液中心作進一步鑒定。4.3.3.5 及時治療：如

39、果受血者已有明顯溶血的臨床癥狀與體征，臨床醫(yī)生應立刻著手進行對癥治療，不必等待臨床和實驗室檢查結果。4.4 遲發(fā)性輸血不良反應的處理程序：輸血24小時后出現(xiàn)的不良反應為遲發(fā)性輸血不良反應，如果發(fā)現(xiàn)或懷疑受血者發(fā)生遲發(fā)性輸血反應，應遵循以下注意事項：免疫性的遲發(fā)性輸血反應屬于血液成分的抗原-抗體反應，要盡快抽取受血者抗凝血送至紅十字血液中心紅細胞室，在檢測和確認后，記錄于受血者的病例中，其處理步驟同急性輸血不良反應；4.5 輸血相關傳染性疾病的處理程序：輸血后如果受血者出現(xiàn)可經(jīng)血液傳播的傳染病，由主管醫(yī)生向醫(yī)務部匯報，由醫(yī)務部匯同輸血科展開仔細調(diào)查，驗證受血者是否確因輸注供血者血液成分而傳染疾病

40、，受血者如確診感染HIV，應迅速報告感染控制科。輸血相關傳染病所涉及的供血者，應及時通報采血機構；4.6 輸血反應的追蹤回訪制度4.6.1 輸血科接到臨床急性輸血反應報告后，在進行常規(guī)處理后，應對發(fā)生輸血反應的患者進行跟蹤、回訪，次日收到輸血情況回報單要及時匯總，登記在輸血不良反應登記本上，以便進一步明確輸血反應發(fā)生的類型、原因及處理措施是否得當； 第1版 第0次修改4.6.2 對于臨床回報的輸血反應，接待者除在輸血不良反應登記本登記外，還應在值班登記本上登記?？剖覍τ谂R床回報的嚴重輸血反應，要立即組織全科人員進行病例討論，分析、總結經(jīng)驗教訓?？剖颐考径葢撨M行1次輸血反應總結，對于因技術性或

41、制度性原因造成的輸血反應，要提出整改措施，避免以后再次發(fā)生。5 相關文件5.1 臨床輸血技術規(guī)范（2000年衛(wèi)生部）6 相關記錄6.1 輸血不良反應登記本6.2 值班登記本 第1版 第0次修改 儀器設備采購、使用及維護管理制度1 目的本制度規(guī)定了實驗室儀器、設備使用、維護、維修和管理的內(nèi)容、要求與方法，以使儀器、設備能夠正常運轉，滿足本科日常工作需要。2 范圍適用于本科范圍內(nèi)所有儀器設備的使用、維護、維修和管理。3 職責3.1 科室主任：負責年度儀器、設備購置計劃及老舊儀器的報廢審批；3.2 實驗室負責人3.2.1 負責審核年度設備購置計劃；3.2.2 參與關鍵儀器設備采購論證；3.2.3 負

42、責本組儀器設備操作培訓；3.2.4 負責建立和實施設備管理程序。3.3 設備管理員：負責本組儀器設備登記、運行和管理效果監(jiān)測、維護維修及校準計劃的制定與落實；3.4 值班人員：按照儀器設備使用說明及標準操作規(guī)程使用相關設備，并完成日常相關保養(yǎng)、維護工作。4 工作程序4.1 儀器、設備購置申請4.1.1 實驗室負責人根據(jù)實驗室工作的需求提出購置儀器設備書面申請，內(nèi)容包括擬購置儀器設備型號、規(guī)格、性能、供應商資料等，報主任審核、備案； 第1版 第0次修改4.1.2 需更新儀器設備，先填寫武警總醫(yī)院醫(yī)學工程科維修業(yè)務清單報廢原設備，批準后再提出購置儀器設備書面申請。4.2 設備購置論證4.2.1 一

43、般設備的購置由實驗室負責人提出申請，由科室主任審批后報院采購部門；4.2.2 關鍵儀器設備購置的應由科室組織可行性論證及完成可行性報告，經(jīng)科室主任審批后報院采購部門。4.3 設備采購4.3.1 科室主任審核擬購置儀器設備生產(chǎn)商或供應商的資質(zhì)，從具有合法資質(zhì)的供應商選購；4.3.2 科室主任依據(jù)醫(yī)院采購相關程序，安排辦理采購事宜。4.4 設備驗收確認：儀器設備到位后，科室主任、實驗室負責人共同對其進行驗收確認，設備管理員完成接收、登記工作。4.5 大型儀器、設備使用前功能測試4.5.1 大型儀器設備正式啟用前應根據(jù)用途進行一定標本量（50-100個測試）的性能測試，并與已有同類檢測方法進行比對，

44、實驗室負責人指定專人與廠家或供應商授權的工程師及技術人員共同完成測試；4.5.2 試驗操作者將試驗結果匯總、整理后填寫在大型儀器設備使用前功能測試登記表，實驗室負責人形成測評意見報科室主任審批。4.6 設備操作培訓：科室主任簽署新儀器設備投入使用意見后，實驗室負責人安排安裝方技術人員對操作和質(zhì)量監(jiān)測人員進行培訓和考核，并記錄人員培訓考核結果和結論。 第1版 第0次修改4.7 設備管理4.7.1 設備管理員建立儀器設備檔案，內(nèi)容包括購置申請表、論證報告、驗收和確認記錄、使用和維修手冊、計量、校驗報告等有關資料；4.7.2 建立和實施設備使用、維護、校準和持續(xù)監(jiān)控等管理程序及設備管理人員職責等，并

45、指定專人管理設備檔案，大型和關鍵設備每年至少校驗一次；4.7.3 建立和實施儀器設備使用和維護程序，定期對儀器設備進行維護、校驗；4.7.4 設備管理員建立儀器設備維修程序，對無法自行修理的設備，進行故障停用標識，防止誤用，并聯(lián)系設備供應方予以維修；維修后的關鍵儀器設備須經(jīng)設備管理員或實驗室負責人確認，以保證符合預期使用要求。4.8 儀器設備報廢4.8.1 凡存在下列情況之一者，應予報廢；4.8.1.1 國家主管部門發(fā)布需要淘汰的儀器設備品種及種類；4.8.1.2 未達到國家計量標準，又無法校正修復的；4.8.1.3 嚴重污染環(huán)境，不能安全運轉或可能危及人身安全和人體健康的；4.8.1.4 超

46、過使用期限，性能指標明顯下降又無法修復的。 第1版 第0次修改4.8.2 凡符合報廢條件的儀器設備，由設備管理員填寫武警總醫(yī)院醫(yī)學工程科維修業(yè)務清單，注明原因及儀器設備狀況，由實驗室負責人確認簽字后，報科室領導批準實施。5 相關文件5.1 血站質(zhì)量管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2006】167號5.2 中華人民共和國強制檢定工作計量器具目錄6 相關記錄6.1 武警總醫(yī)院醫(yī)學工程科維修業(yè)務清單6.2 大型儀器設備使用前功能測試登記表 第1版 第0次修改 試劑及耗材采購、使用管理制度1目的對輸血科常用試劑和耗材的請領、入庫、保存、出庫及使用進行全程管理，維持合理的庫存量，防止浪費，確保試劑和耗材的穩(wěn)定性和有效性。2范圍適用于輸血科所需試劑及耗材的管理。3管理3.1試劑及試驗耗材請領崗位人員：負責對實驗室檢測試劑盒試驗耗材的日常管理；3.2質(zhì)量安全員負責：對試劑及耗材的管理進行監(jiān)督。4程序4.1試劑及試驗耗材請領人員應按貯存設備條件和常規(guī)工作量確定實驗室各種試劑、耗材最佳貯存量，參照上年度同期試劑、耗材使用情況提前10d制定下月計劃，填寫臨時補充物資采購申請單；4.2請領崗位人員負責按臨時補充物資采購申請單內(nèi)容，從各處庫房領取試劑盒耗材，領取或接收時應該進行嚴格檢查，不符合相應規(guī)定的試劑拒領（拒收），接收完成后