1、腦卒中（腦血管意外 ）一 .定義 :腦卒中（ stroke）又稱腦血管意外（ CVA）或腦中風(fēng)，是一組突然起病、以局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的急 性腦部血管疾患，是神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。 （ 起病急驟，局灶性神經(jīng)功能缺失。 ）二 .解剖與生理（詳見作業(yè)療法 83）：腦是高級(jí)神經(jīng)中樞，是人體最重要的器官。腦組織的氧、葡萄糖和糖原儲(chǔ)備甚微，一旦完全阻斷血流， 6 秒 鐘內(nèi)神經(jīng)元代謝將會(huì)受到影響， 10-15 秒鐘內(nèi)意識(shí)喪失， 2 分鐘內(nèi)腦電活動(dòng)停止，所以， 腦血流供應(yīng)正常是保持 腦功能正常和結(jié)構(gòu)完整的首要條件 。腦血流供應(yīng)來自兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)： 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)額葉、

2、顳葉、頂葉和基 底節(jié)等大腦半球前 3/5 部分的血流， 故又稱為 前循環(huán) 。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要供應(yīng)腦后部的 2/5 ，包括腦干、 小腦、 大腦半球后部及部分間腦，故又稱為 后循環(huán) 。供應(yīng)殼核、丘腦、內(nèi)囊部分的中央支及供應(yīng)橋腦的旁中央支是高血壓性腦出血和腦梗死的好發(fā)部位。兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)雖是獨(dú)立的供血系統(tǒng)，但彼此之間還是存在著廣泛的側(cè)支循環(huán)，其中最重要的是大腦動(dòng)脈環(huán)（ Willi 環(huán)：由兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、兩側(cè)大腦后動(dòng)脈借前、后交通動(dòng)脈共同組成。詳見系解 410）三 .病因和發(fā)病機(jī)制（詳見臨床康復(fù) 11）：高血壓病、 糖尿病、 高脂血癥、 心臟病、 高同型半胱氨酸、 顱內(nèi)血管發(fā)育

3、異常、 炎癥、血液病、 吸煙、 酗酒、 其他四臨床表現(xiàn)（詳見臨床康復(fù) 13）：1. 全腦癥狀：多發(fā)生于大量腦出血、大面積腦梗死、嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血；意識(shí)障礙可分為嗜睡、昏睡、 昏迷等不同層次；頭痛多伴有腦膜刺激癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征陽性、克氏征陽性。2. 局灶癥狀：缺損性病 :偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等；刺激性病:癲癇發(fā)作。3. 其他癥狀：有的腦卒中時(shí)特殊病因引起的，所以還可以表現(xiàn)出原發(fā)病的癥狀，如鉤端螺旋體感染的臨床表 現(xiàn)、血管炎的臨床表現(xiàn)等。五臨床常見腦卒中的類型 （詳見作業(yè)療法 83）：出血性腦卒中：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血缺血性腦卒中：腦栓塞；腦梗死：動(dòng)脈硬化性腦梗死、

4、腔隙性梗死、出血性梗死、無癥狀性梗死、其他、原 因不明。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考六臨床診斷要點(diǎn)（詳見臨床康復(fù)14）：1. 定位診斷：根據(jù)患者的癥狀和體征，頭顱CT或 MRI：大腦半球 ：對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌癱、肢體偏癱與偏盲等；小腦病變：劇烈眩暈、站立不穩(wěn)、眼球震顫等；腦干病變 的：主要表現(xiàn)為交叉性癱瘓；蛛網(wǎng)膜下腔出血 ：劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。2. 定性診斷：根據(jù)發(fā)病的經(jīng)過、病情特點(diǎn)和病變部位，分析疾病的性質(zhì)，是出血性還是缺血性，二者的治療方法 不同，必須辨別清楚。3. 病因診斷：從發(fā)病的全過程，結(jié)合定位和定性診斷，找出疾病的具體原因。（各類腦血管意外的診斷要點(diǎn)可見作業(yè)療法84）七功能障礙（詳

5、見作業(yè)療法 88）：大部分患者中表現(xiàn)為： 上肢以屈肌共同運(yùn)動(dòng)為主， 下肢以伸肌共同運(yùn)動(dòng)為主， 最后直至出現(xiàn)肢體的痙攣和變形 。 運(yùn)動(dòng)功能障礙 ：肌肉無力、肌肉痙攣、異常運(yùn)動(dòng)、異常步態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)過程（Brunstrom 恢復(fù)的六個(gè)階段：無隨意運(yùn)動(dòng)；出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，少許隨意運(yùn)動(dòng)或輕度痙攣；由部分隨意運(yùn)動(dòng)引發(fā)的協(xié)同運(yùn)動(dòng)，痙攣達(dá)到高 峰；開始脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)，痙攣減輕；協(xié)同運(yùn)動(dòng)基本消失，分離運(yùn)動(dòng)更加充分，表現(xiàn)為各個(gè)關(guān)節(jié) 的獨(dú)立活動(dòng)更強(qiáng)，痙攣明顯減輕；痙攣基本消失，協(xié)調(diào)及技巧性運(yùn)動(dòng)接近正常。） 臨床癥狀與損傷部位的關(guān)系。感覺障礙 ：淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺。語言和吞咽功能障礙視覺和知覺

6、障礙認(rèn)知障礙日常生活能力降低心理和社會(huì)影響繼發(fā)障礙： 肩手綜合征、肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松癥、深靜脈血栓形成、直立性低血壓、尿 便障礙等。八功能評(píng)定九作業(yè)治療（詳見作業(yè)療法 98）典型的腦卒中患者住院期間的主要康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目：針對(duì) ROM 等的基礎(chǔ)訓(xùn)練；坐位、立位、步行等的基本動(dòng)作訓(xùn)練；癱瘓側(cè)的上肢功能訓(xùn)練；ADL訓(xùn)練；高級(jí)腦功能障礙的對(duì)應(yīng)治療；回歸家庭的準(zhǔn)備訓(xùn)練等 。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考治療目的： 改善和維持身體、 心理兩大方面的功能， 使患者最大限度地獲得生活自理， 最終回歸家庭， 重返社會(huì)， 享受高質(zhì)量生活。治療方法：急性期的治療措施 ：目的：預(yù)防由身體喪失運(yùn)動(dòng)而引起的患側(cè)上肢的

7、腫脹和疼痛的發(fā)生，預(yù)防肌肉短縮；特別關(guān)注患側(cè)上肢，預(yù)防忽 視患側(cè)肢體而引起的身體模式的固定化； 促進(jìn)隨意運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)， 將正確的運(yùn)動(dòng)模式作為一種運(yùn)動(dòng)感覺向患者傳輸； 提高患者的中樞覺醒水平。方法： 1.預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和變形（ 1） 體位擺放：患側(cè)臥位 ：是患側(cè)在下方健側(cè)在上方的臥位。頭部和后背部用枕頭充分支撐。健側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲并 用枕頭在下面支撐。 患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體整體伸展， 可以控制痙攣的發(fā)生， 又不影響健側(cè)的正常使用。健側(cè)臥位 ：是健側(cè)在下患側(cè)在上的一種側(cè)臥位。頭部、患側(cè)上肢及下肢由枕頭支撐。健側(cè)臥位是患者最舒 適的體位，并且在這一體位下同時(shí)便于康復(fù)操作。仰臥位 ：僅作為與其他臥位

8、的交替或過度時(shí)使用。（2） 定時(shí)的體位變換：長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)體位會(huì)造成繼發(fā)障礙，因此體位必須定時(shí)變換。2-3 小時(shí)變換一次。（3） 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練： 1）肩胛骨的活動(dòng)： 防止肩胛骨后縮畸形。 可在府臥位、 健側(cè)臥位、 坐位進(jìn)行。 治療者一手托起患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手分別做沿肩胛骨內(nèi)下緣向前上方推使其向 上滑動(dòng)、或自肩胛骨的后緣向軀干外側(cè)推使其向前向外側(cè)滑動(dòng)2）上肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)：肩關(guān)節(jié)：治療者一手握住患者上肢做運(yùn)動(dòng)，另一手固定于患者肩關(guān)節(jié)予以保護(hù)，分別進(jìn) 行屈曲和外展、外旋和內(nèi)旋的被動(dòng)活動(dòng)。前臂旋轉(zhuǎn)：前臂易出現(xiàn)旋前攣縮。訓(xùn)練時(shí)治療者一手固定患者上臂下 部，另一手握緊腕部，緩慢地充分旋轉(zhuǎn)前臂

9、。手指關(guān)節(jié)：充分對(duì)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行屈和伸的訓(xùn) 練，并注重拇指外展方向的運(yùn)動(dòng)。3）下肢各關(guān)節(jié)： 髖關(guān)節(jié) :被動(dòng)伸展患者仰臥， 治療者用一側(cè)手臂對(duì)患者的健側(cè)下肢做充分的屈髖和屈膝， 同時(shí)用另一側(cè)手臂向下方按壓患者的患側(cè) 膝關(guān)節(jié)，達(dá)到伸展患側(cè)髖關(guān)節(jié)的作用。髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)：仰臥位下將患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲，治療者用手托起小腿分別做髖 關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋運(yùn)動(dòng)。 膝關(guān)節(jié) :腘繩肌的攣縮會(huì)導(dǎo)致伸膝障礙，所以主要做牽張腘繩肌的治療。 踝關(guān)節(jié) :小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)跖屈是足下垂發(fā)生的主要因素。牽張小腿三頭肌治療能預(yù)防其發(fā)生。 足趾關(guān)節(jié) :分別進(jìn)行足趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲和伸展。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考十輔助檢查 十一 .

10、臨床治療腦卒中的肢體康復(fù)（社區(qū)康復(fù)）異常情況：肌張力降低（肌遲緩、軟癱） ；肌痙攣（肌張力增高、硬癱） ；運(yùn)動(dòng)模式異常；正常的姿勢(shì)反射喪失；運(yùn)動(dòng)控制能 力喪失。注意事項(xiàng)：1。防止一切引起肌痙攣的方式，如增加肌力的訓(xùn)練，讓病人多走、多練。2. 防止強(qiáng)化共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)的異常運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方式。3. 根據(jù)患者所處的不同階段，障礙的性質(zhì)和程度，在評(píng)定的基礎(chǔ)上，采用相應(yīng)的訓(xùn)練方法。軀干抗痙攣模式：目的：緩解異常的肌張力，矯正患者姿勢(shì) 牽拉患側(cè)軀干使之伸展。方法： A 牽拉軀干患者健側(cè)臥位，治療師站于患者身后，一手扶其肩部，另一只手扶其髖部，雙手做相反方向的 牽拉動(dòng)作，在最大牽引范圍內(nèi)停留數(shù)秒。B橋式運(yùn)動(dòng)

11、 C患者被動(dòng)從仰臥位到俯臥位（向健側(cè)翻身）D 中心關(guān)鍵點(diǎn)的控制肩部抗痙攣模式：方法： A肩向前、向上方伸展。 B 巴氏握手，向前向上舉。C 患者仰臥位，治療師一手抓住患側(cè)上臂，另一手置于患者的肩胛下面并向前向上按摩活動(dòng)肩胛。D 患者臥位上肢向上舉 90 度向上伸。E治療師將患側(cè)上肢外旋位并充分上提。上肢抗痙攣模式：患側(cè)上肢外展、外旋、伸肘、前臂旋后、指和拇指外展位。下肢抗痙攣模式 :輕度屈髖、屈膝、內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，踝關(guān)節(jié)背屈、伸趾。手的抗痙攣模式： ABobath 握手B 將患側(cè)腕關(guān)節(jié)、手指伸展，拇指外展并使之處于負(fù)重位。C 將腕關(guān)節(jié)處于伸展位，再牽拉拇指和手指。D 患手屈曲痙攣時(shí)，治療師將該

12、腕屈曲使手指打開并牽拉。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考E雙手抱膝運(yùn)動(dòng)。偏癱患者的一些常用訓(xùn)練木釘訓(xùn)練： 目的：練習(xí)患側(cè)上肢支撐，提高上肢近端控制能力；抑制患側(cè)上肢屈肌痙攣；緩解軀干痙攣。 注意事項(xiàng)：臀部不得離開凳面；健側(cè)從患側(cè)取木釘時(shí)重心向患側(cè)上肢轉(zhuǎn)移；患側(cè)足始終不得離開地面。滾筒訓(xùn)練：目的：抑制患側(cè)上肢屈肌痙攣；誘發(fā)患側(cè)上肢出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。 注意事項(xiàng)：掌握動(dòng)作要領(lǐng)；治療者要認(rèn)真矯正錯(cuò)誤的動(dòng)作模式，防止出現(xiàn)代償；運(yùn)動(dòng)速度要緩慢。扶球訓(xùn)練（籃球） ： 目的：改善肩胛帶的遲緩狀態(tài)；改善上肢、肩、肘、腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；促進(jìn)上肢的控制能力。 注意事項(xiàng)：強(qiáng)調(diào)全身放松狀態(tài)。操球訓(xùn)練（ Bobath 球）：目的：提高上肢近端

13、控制能力；緩解上肢痙攣。 注意事項(xiàng)：軀干伸展，肘關(guān)節(jié)伸展，患肢盡量前伸；手指伸展，不得屈曲，肩關(guān)節(jié)不得出現(xiàn)代償。砂板磨訓(xùn)練：目的：誘發(fā)上肢分離運(yùn)動(dòng)；提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。 注意事項(xiàng)：上肢肩、肘、腕的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)是訓(xùn)練的重點(diǎn)，防止體干的代償。雙手交叉起立訓(xùn)練：目的：練習(xí)患肢負(fù)重；體會(huì)正確的立位動(dòng)作模式。 注意事項(xiàng)：防止健側(cè)代償；動(dòng)作左右對(duì)稱，抑制痙攣模式。Bobath 療法旨在控制， Brunnstrom 療法旨在利用。物理療法包括理療和運(yùn)動(dòng)療法。當(dāng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)到 60-180 度時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)和肩胛骨的活動(dòng)度比值為 2:1.&&在肌力訓(xùn)練中，常用 1RM或 10RM的比例為患者選擇適度的訓(xùn)練強(qiáng)度。1RM指受試者僅能完成一次全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的最大抗阻力重量。僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考10RM指受試者能連續(xù)完成