1、類風濕關節(jié)炎精選ppt精選ppt概論v以慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣鱲雙手、腕、膝、踝和足關節(jié)對稱性多關節(jié)炎，可致關節(jié)畸形v有多種自身抗體，全身性自身免疫性疾病v關節(jié)外表現(xiàn)：發(fā)熱、貧血、結節(jié)、淋巴結腫大精選ppt病因v遺傳易感因素：HLA-DRv感染：細菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）v自身免疫耐受的破壞v雌激素升高，雄激素降低v環(huán)境、外傷、精神刺激、吸煙等精選ppt遺傳因素v與RA有血緣關系者發(fā)病率高（3倍以上）v單卵雙生患病一致率30%，異卵雙生患病一致率7%v易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可變區(qū)7074位共同氨基酸序列）精選ppt感染因素v細菌

2、：結核菌65KD熱休克蛋白與人軟骨膠原、蛋白多糖抗原成分相似，細菌和人熱休克蛋白有同源序列v病毒：EBV抗原與II型膠原有同源序列，HLA-DR4的第三高變區(qū)與EBV糖蛋白部分序列相同精選ppt精選ppt發(fā)病機制v在易感基因基礎上，外來抗原作為觸發(fā)因子，誘發(fā)自身免疫反應導致疾病發(fā)生v包括抗原提呈細胞提呈抗原、T細胞活化、自身抗體產生、細胞因子釋放等系列反應v血管炎、滑膜炎、軟骨及骨破壞精選ppt精選ppt精選ppt病理v血管增生和炎性細胞浸潤，導致軟骨、骨破壞 滑膜炎 血管翳v血管炎v類風濕結節(jié)精選ppt滑膜炎-基本病變v早期：滑膜微血管變化（管腔閉塞、內皮細胞腫脹）v中期：滑膜細胞增生、滑膜

3、增厚，滑膜下大量T淋巴細胞浸潤，形成濾泡v后期：血管增生，成纖維細胞增生形成肉芽組織向軟骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和軟骨、骨交界處，侵蝕和破壞軟骨和骨組織精選ppt血管炎v發(fā)生于任何組織，侵犯中小動脈（肢體、周圍神經、內臟）和/或靜脈v病檢：管壁淋巴細胞浸潤，纖維素沉著v血管內膜增生，管壁增厚，管腔狹窄、閉塞精選ppt類風濕結節(jié)v隆突部及受壓部位皮下、關節(jié)伸側v中心為纖維素樣壞死區(qū)v周圍為增生的成纖維細胞v外層柵欄樣放射狀排列的巨噬細胞精選ppt臨床表現(xiàn)v關節(jié)： 疼痛及壓痛 腫脹 晨僵 關節(jié)畸形 骨質疏松 精選ppt精選ppt骶髂關節(jié)骶髂關節(jié)髖關節(jié)髖關節(jié)顳下頜關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關

4、節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)掌指關節(jié)近端指近端指間關節(jié)間關節(jié)膝關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)通常侵犯的關節(jié)精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt類風濕結節(jié)血管炎：肢端潰瘍，神經病變，眼炎心臟：心包炎，心內膜炎，心肌炎胸膜和肺：纖維化，胸膜炎腎損害神經系統(tǒng)損害淋巴結腫大淀粉樣變、干燥征 關節(jié)外表現(xiàn)精選ppt精選ppt精選ppt類風濕特殊類型v成人STILL病vFelty綜合征：脾大，WBC減少vRS3PE：腫脹，RF（-），滑膜炎v反復性風濕

5、癥精選ppt精選ppt輔助檢查v自身抗體：RF、AKA、APF、CCPv急性時相反應物：CRP、ESRv血液學異常：PLTv影像學改變v關節(jié)液v關節(jié)鏡精選ppt診斷標準(ARA，1987）晨僵晨僵關節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時(病程6周)3個或個或3個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎個區(qū)域以上關節(jié)部位的關節(jié)炎 醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域(左側或右側的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾關節(jié))中累及3個，且同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程6周)手關節(jié)炎手關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)炎中，至少有一個關節(jié)腫脹(病程6周)對稱性關節(jié)炎對稱性關節(jié)炎 兩側關節(jié)同時受累(雙側近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及

6、跖趾關節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程6周)類風濕結節(jié)類風濕結節(jié) 醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關節(jié)周圍有皮下結節(jié)類風濕因子陽性類風濕因子陽性 任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，正常人群中的陽性率小于5% 放射學改變放射學改變 包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣精選pptRARA早期診斷的自身抗體早期診斷的自身抗體v19561956年年 RFRFv19641964年年 APF APF v19791979年年 AKAAKAv19891989年年 抗抗RA33RA33抗體抗體v19981998年年 AFAAFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗體）抗體）v200

7、02000年年 抗抗CCPCCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）精選ppt128128例早期例早期RARA的的APFAPF、AKAAKA、抗、抗SaSa和抗和抗RA33RA33測定測定兩種抗體陽性對兩種抗體陽性對RARA診斷特異性診斷特異性95%95%三種抗體陽性對三種抗體陽性對RARA診斷特異性診斷特異性100%100%精選ppt診斷要點診斷要點XX線檢查線檢查疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，疾病初應攝包括腕關節(jié)的雙手相，雙足相，胸片或其他受累關節(jié)的胸片或其他受累關節(jié)的X X線相線相X X線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)線早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近輕度骨質疏松，

8、繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，附近輕度骨質疏松，繼之出現(xiàn)關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合關節(jié)破壞，關節(jié)脫位或融合根據(jù)關節(jié)破壞程度將根據(jù)關節(jié)破壞程度將X X線改變分為線改變分為期期精選ppt精選pptX X 線進展分期線進展分期 IIIIII期（嚴重期）期（嚴重期） 1*1* 骨質疏松加上軟骨或骨質破壞骨質疏松加上軟骨或骨質破壞 2*2* 關節(jié)畸形，如半脫位，尺側偏斜，關節(jié)畸形，如半脫位，尺側偏斜，無纖維性或骨性強直無纖維性或骨性強直 3 3 廣泛的肌萎縮廣泛的肌萎縮 4 4 有關節(jié)外軟組織病損，如結節(jié)或有關節(jié)外軟組織病損，如結節(jié)或腱鞘炎腱鞘炎 IVIV期（末期（末期期） 1*1* 纖維性或骨性強

9、直纖維性或骨性強直 2 2 IIIIII期標準內各條期標準內各條 標準前冠有標準前冠有* *號者為號者為病期分類的病期分類的必備條件必備條件 精選ppt診斷和鑒別診斷vOAvASvRet AvPAvSLE精選ppt精選ppt骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎OA精選ppt銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt治療vNSAIDvDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFvGCv生物治療v外科治療精選ppt使用糖皮質激素的指征v類風濕血管炎：多發(fā)性神經炎，F(xiàn)elty綜合征 類風濕肺，漿膜炎v過渡治療：小劑量緩解病情。小劑量7.510m

10、g/天可緩解癥狀，減緩關節(jié)破壞。病情緩解后減量。 v經正規(guī)慢作用抗風濕藥治療無效者v局部應用 精選ppt免疫及生物治療v抗細胞因子v免疫凈化療法精選ppt植物藥v雷公藤v白芍總苷v青藤堿精選ppt12年間, 三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum. 2002;46:328-346.Arthritis Rheum( Arthritis Care & Research).200

11、8;59:762-784.精選ppt 起始點起始點疾病疾病活動度活動度 不良預后不良預后特征特征 無無LEFMTXSSZHCQMIN中或高中或高 MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低低不良預后不良預后特征特征 有有有有無無2A病程病程: 24 個月個月精選ppt病程: 6 個月疾病活動度預 后 不 良預 后 不 良的因素的因素低或中低或中, 6個月個月高高, 3個月個月無無起始點起始點見非生物見非生物DMARDs(6個月個月)費用或保險限制見非生物見非生物DMARDs(6個月個月)無無有有有有3A高高, 36個月個月生物制劑DMARDs使用的建議精選ppt疾

12、病活動度預后不良的因素低低高高起始點起始點見非生物DMARDs(6個月)無無中度中度有3B病程6個月，初始MTX單藥治療失敗生物DMARDs使用的建議精選ppt 疾病活動度不良預后特征低低中或高中或高有有起始點起始點見非生物見非生物DMARDs(6個個月月)無無見非生物DMARDs(6個月)3C病程病程6個月，個月，MTX聯(lián)合或續(xù)以其它聯(lián)合或續(xù)以其它DMARDs治療失敗治療失敗精選ppt精選ppt三種TNF拮抗劑均可有效控制早期RA臨床癥狀ACR療效英夫利昔+MTX阿達木+MTXEmery P, et al. Lancet. .DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4

13、.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74.精選ppt三種三種TNF拮抗劑均可拮抗劑均可有效抑制有效抑制RA放射學進展放射學進展放射學進展預期放射學年均進展甲氨蝶呤TNF拮抗劑英夫利昔+MTX阿達木+MTXEmery P, et al. Lancet. .DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS, et al. Lancet.2007.370:1861-74. 依那西普+MTX(n=246) MTX(n=230)n=196 n=135n=184 n=125精選ppt早期未分化關節(jié)炎（UA）v挪威Kvien 報告中位數(shù)25天UA，隨訪2年v1/3單關節(jié)炎，1/3少關節(jié)炎，1/3多節(jié)炎v6個月時，2/3緩解，20%發(fā)展為典型RAv手足小關節(jié)早期受累和抗CCP(