1、惡性心律失常診治l惡性心律失常惡性心律失常 引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的心律失常引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的心律失常心動過緩心動過緩l病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征l房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯心動過速心動過速l心室撲動和心室顫動心室撲動和心室顫動l惡性室性心動過速惡性室性心動過速主要病因：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟主要病因：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、心包炎、心肌病、高血壓性心臟病、心肌炎、心包炎、心肌病、二尖瓣脫垂、淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼病、二尖瓣脫垂、淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、全身栓塞、白喉、瘡、營養(yǎng)不良、手術(shù)創(chuàng)傷、全身栓塞、白喉、惡性

2、腫瘤及特發(fā)性竇房結(jié)硬化惡性腫瘤及特發(fā)性竇房結(jié)硬化- -退行性變退行性變 病理變化：竇房結(jié)細(xì)胞顯著減少和纖維組織的大病理變化：竇房結(jié)細(xì)胞顯著減少和纖維組織的大量增生量增生l原發(fā)病因治療原發(fā)病因治療 l藥物治療：藥物治療：11受體興奮劑，受體興奮劑，M-M-膽堿受體拮抗膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑，但多數(shù)患者療劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑，但多數(shù)患者療效不夠滿意效不夠滿意l安裝人工心臟起搏器：對出現(xiàn)慢安裝人工心臟起搏器：對出現(xiàn)慢- -快綜合征，快綜合征，或心電圖出現(xiàn)長間歇者（或心電圖出現(xiàn)長間歇者（3s3s），或癥狀嚴(yán)重），或癥狀嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作而藥物治療無效者，首選安裝人工心反復(fù)發(fā)作而藥物治療

3、無效者，首選安裝人工心臟起搏器臟起搏器 器質(zhì)性心臟?。浩髻|(zhì)性心臟?。喝顼L(fēng)濕性心肌炎、急性下壁心肌梗死藥物：藥物：如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等引起暫時性的房室傳導(dǎo)阻滯 持久性的房室傳導(dǎo)阻滯：持久性的房室傳導(dǎo)阻滯：見于冠心病、風(fēng)心病、克山病、心肌炎后遺癥、先天性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、粘液性水腫等，心臟直視手術(shù)或房室結(jié)退行性改變 迷走神經(jīng)張力過高：迷走神經(jīng)張力過高：度或度房室傳導(dǎo)阻滯 l原發(fā)病因及誘因治療原發(fā)病因及誘因治療l藥物治療藥物治療度和度和度度I I型型AVBAVB，一般無需抗心律失常藥物治療，一般無需抗心律失常藥物治療 度度型及高度型及高度AVBAVB、度度AVBAVB、三分支阻滯或

4、雙束、三分支阻滯或雙束支阻滯者，可選用支阻滯者，可選用11受體興奮劑、受體興奮劑、M-M-膽堿受體拮膽堿受體拮抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑抗劑和非特異性興奮傳導(dǎo)促進(jìn)劑 l起搏治療起搏治療 藥物治療無效，伴有暈厥等嚴(yán)重癥狀，甚藥物治療無效，伴有暈厥等嚴(yán)重癥狀，甚至發(fā)生過阿至發(fā)生過阿- -斯氏綜合征者，應(yīng)及時安裝人工心臟起搏斯氏綜合征者，應(yīng)及時安裝人工心臟起搏器治療器治療 急診處理原則急診處理原則長期治療研究進(jìn)展長期治療研究進(jìn)展l室上性心律失常室上性心律失常室上性心動過速、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常室上性心動過速、預(yù)激綜合征伴快速性心律失常l室性心律失常室性心律失常 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成

5、室撲或心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和和)心室心室顫動的趨勢顫動的趨勢室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭室速伴血液動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥頻率在頻率在230 bpm以上的單形性室性心動過速以上的單形性室性心動過速 特發(fā)性心室撲動或特發(fā)性心室撲動或(和和)心室顫動心室顫動進(jìn)一步評價和治療房顫進(jìn)一步評價和治療窄QRS心動過速進(jìn)一步評價和治療室上速心功能好電轉(zhuǎn)復(fù)普魯卡因胺、胺碘酮心功能不好電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮診斷不清進(jìn)一步評價和治療室速鑒別診斷寬QRS心動過速單形或多形室速穩(wěn)定準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)不穩(wěn)定血流動力學(xué)評價急診心律失常處理

6、程序急診心律失常處理程序病人的評價：病人的評價： 病人血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致？一般有以下四種情況一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動過速 穩(wěn)定的寬QRS心動過速 室性心動過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖、食管心電圖進(jìn)行鑒別應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖、食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷診斷房顫房顫/ /房撲房撲 評價：評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否48小時 治療：治療：按房顫/房撲的處理程序治療，立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝窄窄QRS心動過速心動過速 盡量明確診斷：盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨

7、床資料，刺激迷走操作，腺苷 可能的類型：可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療按室上性心律失常治療維拉帕米、普羅帕酮維拉帕米、普羅帕酮 靜脈緩慢注入，室上速終止，立即停藥，有負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用；器質(zhì)心臟病、心功能不全、傳導(dǎo)阻滯者慎用 l腺苷或三磷酸腺苷腺苷或三磷酸腺苷 靜脈快速注入，多在1040S內(nèi)終止心動過速 l地爾硫卓、胺碘酮地爾硫卓、胺碘酮 可使用，但效率不高 l毛花苷毛花苷C 靜注起效慢，目前已少用 l將食道電極插入食道近左房處，用高于心動過速20%的頻率連續(xù)刺激48次，可迅速終止心動過速 l上述方法治療無效，需要迅速終止發(fā)作者，可用低能量（50J）同

8、步直流電轉(zhuǎn)復(fù)心律 l陣發(fā)室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動過速及慢-快型房室交界區(qū)折返性心動過速，一般無器質(zhì)性心臟病一般無器質(zhì)性心臟病l首選根治辦法首選根治辦法：射頻消融術(shù)射頻消融術(shù) 張敏州，等張敏州，等.低功率射頻消蝕治療心動過速的初步經(jīng)驗低功率射頻消蝕治療心動過速的初步經(jīng)驗.中國介入心臟病學(xué)雜志中國介入心臟病學(xué)雜志 1996，4(1): 31-32首先需要明確診斷首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理；肯定為室上若肯定為室速，按室速處理；肯定為室上速并差傳，按室上速處理速并差傳，按室上速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗在無法明確診斷時可考慮

9、電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮損害時除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價有無QT延長穩(wěn)定室速可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療 靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和 -阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好利多卡因終止室速相對療效不好心功能不全的病人首先考慮胺碘酮心功能不全的病人首先考慮胺碘酮

10、可電轉(zhuǎn)復(fù)可電轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可變?yōu)槭翌?，按室顫處理血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可變?yōu)槭翌潱词翌澨幚硌鲃恿W(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療 缺血者：-阻滯劑，利多卡因 其他情況：胺碘酮、利多卡因、 普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、 苯妥英鈉兩個治療目標(biāo)兩個治療目標(biāo) 終止發(fā)作 預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不要用積極的終止

11、發(fā)作來換取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學(xué)的惡化不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高目前認(rèn)為，心肌酶的升高實際是胸大肌等骨骼肌目前認(rèn)為，心肌酶的升高實際是胸大肌等骨骼肌的損傷的損傷在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題在需要時，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作，也可

12、放如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作，也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止激終止 一種可設(shè)定程序的多功能除顫器，對惡性心一種可設(shè)定程序的多功能除顫器，對惡性心律失常的病人，在律失常的病人，在10s10s之內(nèi)，就可以完成診之內(nèi)，就可以完成診斷和治療斷和治療它能發(fā)出最大它能發(fā)出最大270J270J（雙向）或（雙向）或360J360J（單向）（單向）除顫電擊除顫電擊使用粘貼式電極，可減少皮膚損傷使用粘貼式電極，可減少皮膚損傷凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電凡血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果復(fù)

13、律，無效者可用藥物改善電治療的效果 可應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑可應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑反復(fù)試用多種藥物有以下缺點：反復(fù)試用多種藥物有以下缺點： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同藥物的治療作用并不一定協(xié)同 不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制導(dǎo)系統(tǒng)的抑制 室速持續(xù)時間延長，造成血流動力學(xué)的惡室速持續(xù)時間延長，造成血流動力學(xué)的惡化化利多卡因：傳統(tǒng)首選（醫(yī)生十分熟悉，應(yīng)用方法利多卡因：傳統(tǒng)首選（醫(yī)生十分熟悉，應(yīng)用方法比較簡單）比較簡單）近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 終止心動過速的療效相對不

14、好終止心動過速的療效相對不好 短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 薈萃分析：增加薈萃分析：增加AMI事件發(fā)生率事件發(fā)生率目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降！以選擇的藥物，只是它的地位有所下降！胺碘酮：胺碘酮： 有效地控制惡性心律失常的發(fā)作有效地控制惡性心律失常的發(fā)作 減少心律失常死亡和總死亡率減少心律失常死亡和總死亡率 減少心衰病人的死亡率減少心衰病人的死亡率 靜脈用于急診室性心律失常的治療，靜脈用于急診室性心律失常的治療， 特別是伴有心肌缺血和心功能不全者特別是伴有心肌缺血和

15、心功能不全者多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出多通道阻斷劑，可表現(xiàn)出-類所有抗心律失常藥物的類所有抗心律失常藥物的電生理作用電生理作用輕度阻斷鈉離子通道，但無輕度阻斷鈉離子通道，但無類藥物特有的促心律失常類藥物特有的促心律失常作用（急性作用）作用（急性作用）阻斷鉀離子通道，延長阻斷鉀離子通道，延長APDAPD，但基本不誘發(fā)，但基本不誘發(fā)TdpTdp（慢性作（慢性作用）用）非競爭性阻斷非競爭性阻斷和和受體，靜脈注射明顯降血壓，有類受體，靜脈注射明顯降血壓，有類似似阻斷劑的抗心律失常作用，但作用弱（阻斷劑的抗心律失常作用，但作用弱（阻斷劑阻斷劑可合用）可合用）阻斷阻斷L L型鈣通道，對心室肌細(xì)胞鈣內(nèi)流也抑制，

16、但因延長型鈣通道，對心室肌細(xì)胞鈣內(nèi)流也抑制，但因延長APDAPD（無負(fù)性肌力作用）（無負(fù)性肌力作用）藥代動力學(xué)特點：藥代動力學(xué)特點：口服吸收慢，半衰期長（口服吸收慢，半衰期長（6060天），生物利用天），生物利用度度30%-50%30%-50%高度脂溶性，體內(nèi)分布廣高度脂溶性，體內(nèi)分布廣經(jīng)肝代謝，幾乎不經(jīng)腎清除，腎功能不全患經(jīng)肝代謝，幾乎不經(jīng)腎清除，腎功能不全患者無需調(diào)量者無需調(diào)量代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也有藥理活性，比胺代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮也有藥理活性，比胺碘酮清除半衰期更長碘酮清除半衰期更長主要用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速主要用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫室顫電除顫無效時，胺碘酮可增強(qiáng)除顫效果，電除顫

17、無效時，胺碘酮可增強(qiáng)除顫效果，（300mg，一次靜注?。淮戊o注?。┌返馔灰擞糜诜瞧髻|(zhì)性心臟病的室早、短陣室胺碘酮不宜用于非器質(zhì)性心臟病的室早、短陣室速，特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮速，特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作為任何類型心律若有心功能不全，胺碘酮可以作為任何類型心律失常的首選藥物失常的首選藥物 負(fù)荷量加維持量的方法負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后，稀釋后10min內(nèi)靜注；內(nèi)靜注；1530min后或以后需要時可重復(fù)后或以后需要時可重復(fù)3mg/kg靜脈維持量：靜脈維持量：1mg/min（6h），）， 維持維持4d 靜脈維持最好

18、不超過靜脈維持最好不超過5d，少數(shù)頑固室速需要更長時間，少數(shù)頑固室速需要更長時間胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置水配置負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓!推薦胺碘酮的靜脈負(fù)荷量：推薦胺碘酮的靜脈負(fù)荷量：150mg（VF/VT時時300mg），注射，注射10 min維持量：第一天：維持量：第一天：1 mg/min滴注滴注6 h，再，再0.5 mg/min滴注滴注18h；以后：滴注；以后：滴注24h如心律失常仍反復(fù)發(fā)作，可追加如心律失常仍反復(fù)發(fā)作，可追加150 mg負(fù)荷量在負(fù)荷量

19、在1030 min內(nèi)注入內(nèi)注入每日劑量高于每日劑量高于2000mg容易發(fā)生低血壓，容易發(fā)生低血壓，24 h內(nèi)追內(nèi)追加負(fù)荷量的次數(shù)不能多于加負(fù)荷量的次數(shù)不能多于68次次! ! 200mg tid 7200mg tid 7天天200mg bid 7200mg bid 7天天200mg qd 200mg qd 長期維持長期維持國內(nèi)外均無明確統(tǒng)一胺碘酮的使用劑量國內(nèi)外均無明確統(tǒng)一胺碘酮的使用劑量需要個體化：根據(jù)年齡（老年用量?。?、需要個體化：根據(jù)年齡（老年用量小）、性別（女性用量?。?、體重、疾病（心性別（女性用量小）、體重、疾病（心衰重者量宜?。⑿穆墒Сｎ愋停ㄊ疑纤ブ卣吡恳诵。?、心律失常類型（室上速

20、、房顫用量小）等選擇合適的劑量速、房顫用量?。┑冗x擇合適的劑量胺碘酮的維持量現(xiàn)多傾向于小劑量維持，胺碘酮的維持量現(xiàn)多傾向于小劑量維持，100-300mg/d100-300mg/d胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法胺碘酮由靜脈過渡到口服的方法 目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜脈與口服目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法的接替方法原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口原則上靜脈應(yīng)用的時間越長，劑量越大，口服開始的劑量越小服開始的劑量越小 靜脈胺碘酮的使用時間不宜過長（靜脈胺碘酮的使用時間不宜過長（3-43-4天），天），可在靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)可在靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量開始荷量開始 如情況