1、浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)高血壓社區(qū)綜合防治工作，提高全省城鄉(xiāng)居民健康水平和生活質(zhì)量，參照衛(wèi)生部國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）“高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范”，制訂本實(shí)施方案。一、工作目標(biāo)在推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化過程中，規(guī)范開展高血壓社區(qū)綜合防治工作，現(xiàn)階段力爭達(dá)到以下目標(biāo)：（一）以城鄉(xiāng)社區(qū)（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為單位，35歲以上常住人群管理率達(dá)到60%，高血壓患者檢出率達(dá)8%以上。（二）檢出的高血壓患者管理率達(dá)到90%以上；規(guī)范管理率達(dá)到60%以上；血壓知曉率達(dá)到70%以上；服藥率達(dá)到60%以上；高血壓控制率達(dá)到30%以

2、上。（三）常住人群健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上。（四）腦卒中、冠心病發(fā)生、死亡率逐年下降。二、人群分類管理管理人群分為一般人群、高血壓高危人群與患病人群三類。（一）不同人群的識別和檢出1. 健康體檢結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識別高危人群，檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。2. 機(jī)會性篩查通過日常診療、社區(qū)血壓測量站點(diǎn)、家庭訪視等識別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。3. 重點(diǎn)人群篩查通過對35歲以上首診病人測量血壓和社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)和確診高血壓患者。（二）一般人群管理1. 一般人群判定標(biāo)準(zhǔn)血壓正常（<120/80mmHg），或

3、正常高值血壓（收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg）不伴有任何危險(xiǎn)因素者。2. 管理對象與要求3. 年齡35周歲及以上的社區(qū)常住居民；4. 組織開展多種形式的健康教育；5. 開展健康檔案建檔工作，動態(tài)掌握一般人群健康信息，至少每兩年測量1次血壓。（三）高危人群管理1.高血壓高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)正常高值血壓（收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg）,同時伴有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：（1）男性55歲，女性65歲；超重或肥胖（體重指數(shù)BMI>24kg/m2和/或腰圍男性>85cm,女性）80cm）;高血壓家族史（一、二級親屬）；吸煙；長期過量飲酒（每日

4、飲白酒>100m1且每周飲酒）4次）；長期膳食高鹽（食鹽量>10克/日）；缺乏體力活動;血脂異常：膽固醇）5.18mmol/L（200mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇>3.37mmol/L（130mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇<1.04mmol/L（40mg/dl）或甘油三酯>1.70mmol/L（150mg/dl）;（9） 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖）6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小時血糖）7.8mmol/L（140mg/dl），2.高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊。有條件的地區(qū)可建立高危人群信息庫，進(jìn)行定期隨訪和管理；利用社區(qū)門診

5、、上門隨訪等，給予個體化生活方式的指導(dǎo)，開具高血壓健康教育處方”，進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)，具體內(nèi)容見患病人群非藥物干預(yù)；每半年至少測量1次血壓。（四）患病人群管理1. 高血壓診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)高血壓定義：在未服用抗高血壓藥情況下，收縮壓>140mmHg和/或舒張壓>90mmHg者；或既往有高血壓病史，近二周內(nèi)在服降壓藥，血壓控制在正常范圍者；按我國18歲以上成人血壓水平的定義和分類（詳見附件1），將高血壓分為1、2、3級，若收縮壓與舒張壓分屬不同級別，則以較高的分級為準(zhǔn)；收縮壓>140mmHg和舒張壓<90mmHg者為單純收縮期高血壓，可按照收縮壓水平分級。2. 高血壓危險(xiǎn)分層依

6、據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者，發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同，通過整體心血管病危險(xiǎn)性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨。根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素（詳見附件2），確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層（詳見附件3），將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危四層。3. 患病人群分級隨訪管理一級管理：針對1級高血壓無其它危險(xiǎn)因素者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，36個月無效再進(jìn)行藥物治療；二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險(xiǎn)因素和2級高血壓伴有2個及以下危險(xiǎn)因素者，至

7、少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對性行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)；三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)；有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度詳見附件4。4. 患病人群非藥物干預(yù)干預(yù)原則 非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒； 除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外,應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時應(yīng)用； 干預(yù)措施應(yīng)具體化和個體化并與日常生活相結(jié)合； 針對各種不健康生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)。干預(yù)

8、內(nèi)容 合理膳食； 適量運(yùn)動； 控制體重； 戒煙； 緩解精神壓力。干預(yù)方法和步驟 針對個體生活方式進(jìn)行評價(jià)，了解其行為改變狀況、知識和態(tài)度，確定其主要危險(xiǎn)因素，提出生活方式干預(yù)建議； 制定個體化的目標(biāo)和計(jì)劃，提高個體參與程度和依從性； 創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境，提供咨詢和指導(dǎo)； 通過門診、電話、入戶隨訪等形式進(jìn)行隨訪和評估。非藥物干預(yù)內(nèi)容詳見附件5。5.藥物治療治療原則 小劑量開始：若患者對單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥。 合理聯(lián)合：通常聯(lián)合用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，盡可能減少不良反應(yīng)。 避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥

9、物。若患者不能耐受，或用藥46周后療效反應(yīng)很差，可換用另一種藥物。 24小時平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物。 個體化治療：兼顧相關(guān)疾病及其它危險(xiǎn)因素。降壓藥物的種類降壓藥物主要有五大類，即利尿藥、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）。每一類藥物有各自的作用特點(diǎn)，另外還有一些復(fù)方制劑。降壓藥物的選擇降壓藥物選擇要注意個體化，根據(jù)患者個體狀況、藥物作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用而定，應(yīng)綜合考慮下列因素：患者存在的其它心血管病危險(xiǎn)因素； 有無靶器官損害、心血管病、腎臟病及糖尿病等； 有無影響降壓藥物

10、使用的其他伴隨疾?。?與現(xiàn)用的其它藥物有無相互作用； 所選藥物的療效如何； 患者長期治療的經(jīng)濟(jì)承受能力等。藥物的聯(lián)合應(yīng)用多數(shù)患者需要服用2種或2種以上降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，因此建議血壓水平<160/100mmHg或低危、中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委熁蚴褂霉潭◤?fù)方制劑；血壓水平>160/100mmHg或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥聯(lián)合治療。持續(xù)治療中血壓未達(dá)標(biāo)者，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其它種類降壓藥。主要降壓藥物選用的臨床參考詳見附件6。6. 患者自我管理幫助患者樹立對健康負(fù)責(zé)的信念，學(xué)習(xí)和掌握自我管理能力：自我監(jiān)測和評估血壓技能；簡單了解藥物作用與副作用；藥物治療、隨訪管理

11、依從性能力；行為矯正基本技能（合理膳食、適量體力活動、戒煙限酒、控制體重、心理平衡等）；尋求健康知識和就醫(yī)能力。為患者自我管理提供支持：自我管理技術(shù)和基本管理工具（血壓計(jì)、體重稱、鹽匙、油壺、體重指數(shù)計(jì)算器等）；對患者自我管理水平進(jìn)行綜合評價(jià)（包括患者文化程度、對高血壓防治知識知曉、態(tài)度和技能等）；根據(jù)患者情況和意愿，幫助設(shè)立個體化的自我管理目標(biāo)，制定自我管理計(jì)劃；制定自我管理教育材料、自我管理手冊，通過培訓(xùn)、專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等途徑，為患者自我管理提供連續(xù)性支持；定期隨訪患者自我管理情況，幫助解決自我管理中出現(xiàn)的問題。7. 血壓控制目標(biāo)與評估血壓控制目標(biāo)

12、普通高血壓患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，老年高血壓患者收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟疾病患者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，注意血壓控制一般不應(yīng)低于110/70mmHg。血壓控制效果評估群體評估（時點(diǎn)評估）：根據(jù)管理高血壓患者年度未次血壓監(jiān)測情況，采用血壓控制率為指標(biāo)，對所有管理患者血壓控制情況進(jìn)行群體評估。個體評估（時期評估）：根據(jù)患者全年血壓監(jiān)測情況，將血壓控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年有9個月以上血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有6個月9個月血壓記錄在140/90mmHg以下；不良：全年有6個

13、月以下血壓記錄在140/90mmHg以下。8. 高血壓的轉(zhuǎn)診對初診高血壓患者，有下列情況之一者須向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平在3級；妊娠和哺乳期婦女；發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況；檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動脈、梯動脈、股動脈及足背動脈的搏動不對稱或消失等異常情況；雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者；血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者；超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)腎及腎周圍有腫物或增生、腎萎縮者；可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者；其它難以處理的情況。隨診患者有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：規(guī)律藥物治療23個月，血壓仍未達(dá)標(biāo)

14、；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；血壓波動很大，臨床處理困難者；在隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診：對已確診和病情平穩(wěn)患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測和隨訪管理。9. 工作要求采用血壓測量標(biāo)準(zhǔn)方法在上臂肱動脈部位測量血壓值；對首次發(fā)現(xiàn)收縮壓>140mmHg和/或舒張壓）90mmHg者，須至少非同日三次反復(fù)測量血壓，三次血壓均高于正常值的可診斷為高血壓患者，并根據(jù)較高的血壓水平進(jìn)行分級；診斷時應(yīng)注意排除繼發(fā)性高血壓，必要時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診

15、；對各種途徑確診的高血壓患者，應(yīng)及時建檔，按要求進(jìn)行臨床評估（可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果）根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，為患者確定治療控制方案，實(shí)行分級管理；對初次納入管理的高血壓患者，根據(jù)高血壓分級和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級別；患者管理級別每年調(diào)整1次，如患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時，應(yīng)及時調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理；遇危險(xiǎn)分層困難者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會診，確定管理級別；患者隨訪管理應(yīng)采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式，血壓監(jiān)測也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄。隨訪時根據(jù)患者臨床評估、危險(xiǎn)因素和管理級別，

16、制定個體化干預(yù)方案，開具“高血壓健康教育處方”，同時填寫隨訪記錄，提倡信息化規(guī)范檔案的管理；及時掌握死亡、遷出等失訪管理患者信息，記錄失訪時間和原因，分類存放檔案。三、高血壓危險(xiǎn)因素、急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1. 人口變動情況：人口出生、死亡、遷出和遷入等。2. 高血壓危險(xiǎn)因素：吸煙、飲酒、血壓、血脂、體重指數(shù)、運(yùn)動等。3. 高血壓管理與控制：高血壓新發(fā)病例、社區(qū)人群平均血壓水平、高血壓患者平均血壓水平、高血壓患者服藥依從性、血壓控制情況及相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。4. 急性事件發(fā)病和死亡監(jiān)測：冠心病急性事件（致死性和非致死性心肌梗死、心型猝死和其它類型的冠心病發(fā)病和死亡）和腦卒中（致死性和

17、非致死性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞和未分類腦卒中發(fā)病和死亡，不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動脈硬化）。以急性期28天為界限，超過28天再次發(fā)病應(yīng)算作一次新的事件。（二）工作要求按年度統(tǒng)計(jì)人口變動、高血壓危險(xiǎn)因素、高血壓管理與控制、心血管急性事件發(fā)病和死亡等信息，于每年1月底前上報(bào)。高血壓社區(qū)綜合防治工作流程詳見附件7。四、人群健康教育（一）內(nèi)容1. 高血壓主要危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥及其危害、診斷標(biāo)準(zhǔn)、常見癥狀體征、預(yù)防和治療的基本知識；2. 倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡、控制體重等健康生活方式，向社區(qū)人群傳授高血壓防治的知識和技能，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少高

18、血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生；社區(qū)不同人群高血壓健康教育詳見附件8。（二）要求1. 分析社區(qū)不同目標(biāo)人群健康教育需求、特點(diǎn)和健康教育資源情況，制定科學(xué)合理的健康教育活動計(jì)劃與實(shí)施方案，確定相應(yīng)的健康教育內(nèi)容與策略，健康教育覆蓋率達(dá)到95%以上。2. 利用各種形式，宣傳普及高血壓防治知識，營造支持環(huán)境：社區(qū)櫥窗、板報(bào)等專欄宣傳，其內(nèi)容每季更新不少于1次；舉辦相關(guān)知識講座、知識競賽或咨詢服務(wù)，每季不少于1次；高血壓健康教育資料發(fā)放，每戶家庭不少于1份；結(jié)合社區(qū)門診、家庭訪視等機(jī)會進(jìn)行口頭宣傳教育，向高血壓高危人群和患者開具“高血壓健康教育處方”。3. 組建高血壓患者俱樂部或自

19、我管理小組，實(shí)施患者與患者、患者與專家互動交流活動。4. 及時收集、整理各類社區(qū)高血壓防治健康教育活動過程性資料（如文字材料、照片、工作總結(jié)等）。五、專業(yè)培訓(xùn)（一）培訓(xùn)對象與內(nèi)容1. 培訓(xùn)對象各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)慢病防治業(yè)務(wù)人員；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士和防保人員；相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容高血壓防治知識；高血壓社區(qū)綜合防治工作方案；健康教育與行為干預(yù)知識技能；高血壓診斷與治療；慢性病發(fā)病與死亡監(jiān)測；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)知識。（二）工作要求1. 各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃并付諸實(shí)施。省、市級每年組織培訓(xùn)不少于1次，縣級每年組織培訓(xùn)不少于2次。對培訓(xùn)效果應(yīng)進(jìn)行效果評估；2. 各級專業(yè)防

20、治機(jī)構(gòu)應(yīng)印發(fā)相關(guān)培訓(xùn)資料或指導(dǎo)手冊，供相關(guān)業(yè)務(wù)人員學(xué)習(xí)和使用；3. 各級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)；4. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合理安排計(jì)劃，組織社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員參加培訓(xùn)；5. 及時收集、整理培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)過程性資料（如培訓(xùn)資料、簽到表、指導(dǎo)記錄、照片等）。六、考核與評估（一）考核內(nèi)容1. 專業(yè)防治機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)制定和履行職責(zé)情況，三者間協(xié)調(diào)開展工作情況以及人員配置情況；2. 衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)、高血壓社區(qū)綜合防治工作運(yùn)行等情況；3. 工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制方案制定和實(shí)施情況；4. 各類表冊、培訓(xùn)與活動記錄、資料圖片等過程性工作資料收集整理和分析利

21、用情況；5. 考核評估報(bào)告上報(bào)、反饋與改進(jìn)情況。（二）評估指標(biāo)1. 過程性指標(biāo)：人群管理率、人群健康教育覆蓋率、高危人群行為干預(yù)率、患者篩查與發(fā)現(xiàn)率、患者隨訪管理率、醫(yī)療衛(wèi)生人員培訓(xùn)率及督導(dǎo)考核情況等。2. 效果評估指標(biāo)：人群高血壓防治知識知曉和行為變化率、患者治療和血壓控制率、高血壓并發(fā)癥情況等。3. 政策環(huán)境評估指標(biāo)：組織體系和運(yùn)行機(jī)制、社區(qū)參與程度、社區(qū)能力建設(shè)、健康教育傳播策略、健身器材和運(yùn)動場所等。（三）考核評估要求1. 衛(wèi)生行政部門要適時組織專業(yè)力量，對轄區(qū)社區(qū)高血壓綜合防治工作組織督查考核。2. 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、心腦血管病防治機(jī)構(gòu)協(xié)作配合，通過信息網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場表冊檢查和抽樣問卷調(diào)查，對轄區(qū)高血壓社區(qū)綜合防治工作進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)評估，縣（市、區(qū)）級每半年1次，省、市級每年1次，并及時逐級上報(bào)及反饋督導(dǎo)評估報(bào)告。3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行內(nèi)部考核及綜合評估，按高血壓社區(qū)疾病管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)要求，每3個月進(jìn)行自評1次，按年度統(tǒng)計(jì)相關(guān)信息，收集整理相關(guān)資料，填寫浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作統(tǒng)計(jì)報(bào)表（詳見附件9），并撰寫綜合分析報(bào)告，于每年1月底前上報(bào)縣級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。高血壓社區(qū)綜合防治工作考核標(biāo)準(zhǔn)詳見附件10。高血壓社區(qū)綜合防治工作評估指標(biāo)計(jì)算方法詳見附件11。高血壓社區(qū)疾病管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)見附件12。七、組織管理與職責(zé)分工堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級管理、專業(yè)指導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施