1、附件1機動車駕駛教練員職業(yè)資格考評申報表省（區(qū)、市）（蓋章）單位名稱申請人姓名申報等級 申報時間年月日交通運輸部職業(yè)資格中心制填寫注意事項1申請人應(yīng)當(dāng)如實填寫，字跡工整清晰，用A4紙打印。2“申報等級”根據(jù)工作安排，本次首先開展二級機動車駕駛培訓(xùn)教練員職業(yè)資格考評。3. “專業(yè)學(xué)歷”欄中應(yīng)當(dāng)填寫符合國家教育行政主管部門認(rèn)定的專業(yè)學(xué)歷。4“累計從事機動車駕駛培訓(xùn)教練員工作實際年限”按滿周年累計計算。5. “主要工作經(jīng)歷、教學(xué)成果及獲得獎勵”指申請人對本人在職業(yè)生涯中的歷史業(yè)績、能力特征和教育培訓(xùn)經(jīng)歷進(jìn)行自我評述和評價?？闪砀巾摗?. “從業(yè)單位證明”指申報時所在單位對申請人的歷史業(yè)績提供相應(yīng)證明

2、，包括從業(yè)年限、無不良教學(xué)記錄，需經(jīng)單位負(fù)責(zé)人簽字或蓋章?？闪砀巾?。7. 本表中所附“無重大以上道路交通責(zé)任事故記錄證明”及“機動車安全駕駛經(jīng)歷聲明”，申請人可根據(jù)實際情況選擇由道路交通安全主管部門出具證明或本人簽字聲明?；?本 情 況姓 名性別出生日期照片 （2寸）籍 貫民族身份證號職業(yè)資格證書或技術(shù)職稱從業(yè)單位單位名稱單位地址聯(lián)系電話座機 手機郵政編碼教練員證件編號準(zhǔn)教車型駕駛證檔案編號準(zhǔn)駕車型專業(yè)學(xué)歷最高學(xué)歷畢業(yè)時間院校及專業(yè)學(xué) 歷學(xué) 位年 月年 月參加工作時間年 月累計從事機動車駕駛培訓(xùn)教練員工作實際年限工作年限任職時間主要工作經(jīng)歷、教學(xué)成果及獲得獎勵（可另附頁）從業(yè)單位證明連續(xù)在本單

3、位從事執(zhí)教工作（ ）年。近（ ）年無不良的教學(xué)記錄。 負(fù)責(zé)人（簽字) ： （印章） 年 月 日從事機動車駕駛培訓(xùn)工作主要經(jīng)歷起止時間從 業(yè) 單 位從事工作職務(wù)（職稱）證明人（電話）年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月機動車安全駕駛經(jīng)歷聲明本人鄭重聲明：本人完全了解申報二級機動車駕駛教練員職業(yè)資格考評中關(guān)于機動車駕駛教練員安全駕駛經(jīng)歷的有關(guān)條件，清楚符合機動車安全駕駛經(jīng)歷是申請參加本次考評的必要條件，并知道本人如果發(fā)生交通責(zé)任事故的，將不具備申報資格。本著誠實信用原則，本人鄭重聲明：本人自取得機動車駕駛證

4、，從事機動車駕駛培訓(xùn)教練員工作期間，未發(fā)生重大以上道路交通責(zé)任事故，且具有 年以上安全駕駛經(jīng)歷。本人保證本聲明真實、準(zhǔn)確。本人清楚提供虛假信息所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任，并將承擔(dān)由此引起的后果。聲明人簽名：年 月 日市級道路運輸管理機構(gòu)意見 申報材料屬實齊全，符合考核認(rèn)定條件，同意申報機動車駕駛教練員資格考核認(rèn)定。申報材料屬實齊全，不符合考核認(rèn)定條件，不同意申報機動車駕駛教練員資格考核認(rèn)定。 負(fù)責(zé)人（簽字）： （印章） 年 月 日 省級交通運輸主管部門意見 申報材料屬實齊全，符合考核認(rèn)定條件，同意申報機動車駕駛教練員資格考核認(rèn)定。申報材料屬實齊全，不符合考核認(rèn)定條件，不同意申報機動車駕駛教練員資格考核認(rèn)定。 負(fù)責(zé)人（簽字）： （印章） 年 月 日項目考試成績所占權(quán)重折算分?jǐn)?shù)鑒定 成績 記錄理論知識考試20%技能操作考核30%