1、電子病歷入院記錄姓名：出生地：性別：男民族：漢族出生日期 :1934聯(lián)系地址：職業(yè):農(nóng)民病史陳述者 ：兒子 書寫醫(yī)師 ：婚姻:入院時(shí)間:2010-12主 訴：咳嗽、發(fā)熱、頭昏 1 天?，F(xiàn)病史 ： 昨受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫樣痰，量少，不易咳出，伴有發(fā)熱、頭昏、惡心、嘔 吐一次，為胃內(nèi)容物，非噴射樣，非咖啡樣，無畏寒、寒顫，無胸痛、咯血，無盜汗，無頭痛、肢體麻木 及活動(dòng)不利，無視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無耳鳴、耳聾，無胸悶、心悸、氣促，無意識(shí)不清，無二便失禁。 無腰酸、腰痛，無雙下肢浮腫。經(jīng)休息病情未見好轉(zhuǎn)，今日遂來本院急診，測血壓最高在200/110mmHg，查胸片提示：兩側(cè)支氣管病變，心

2、影增大，心電圖提示：竇性心律。血常規(guī)：WBC：5.2x109/L ， N91.6%，Hb： 96g/L ，CRP： 39mg/L，考慮“支氣管炎、高血壓病”，予以安曲南針抗炎、單硝酸異山棃酯針降壓等 處理后，現(xiàn)咳嗽、頭昏等均有好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，收住本科。自起病來，精神軟，胃納及睡眠一般，大小便如常。既往史 ： 有膽囊穿孔手術(shù)史，術(shù)后有腸梗阻、腸壞死史，行腸粘連松解術(shù)及部分結(jié)腸切除術(shù)，否認(rèn)“糖 尿病”、“慢性腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)其它 重大手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史 ： 出生于 * ，居住至今，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)

3、“血吸蟲”等疫區(qū)、疫水接觸史，小學(xué)文化 程度，否認(rèn)工業(yè)粉塵、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)長期藥物成癮史，否認(rèn)冶游 史，家庭關(guān)系和睦。月經(jīng)史 ：男婚育史 ：已婚， 25歲結(jié)婚，妻子體健，育有 2子 2女，均體健。家族史 ： 父母已故，死因不詳， 3 個(gè)兄弟姐妹均已故，死因不詳，否認(rèn)家族中有類似患者，否認(rèn)家族遺 傳性、傳染性疾病及惡性腫瘤病史。補(bǔ)充及?？魄闆rT：37.5 P：78 次/分 R： 22 次/分 BP： 160/60mmHg，神志清，呼吸平穩(wěn)，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無 怒張，甲狀腺無腫大，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可及肺底少許濕性羅音，心界左下擴(kuò)大，心率 78 次/ 分

4、， 心律齊，未及各心瓣膜區(qū)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腹部可見以一長約 15cm 左右手術(shù)疤痕，雙 下肢無浮腫，四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。輔助檢查 ：血常規(guī)： WBC：5.2x109/L ， N91.6%， Hb：96g/L ， CRP： 39mg/L。 胸片提示：兩側(cè)支氣管 病變，心影增大，心電圖提示：竇性心律。初步診斷：修正診斷：1.高血壓病 3 級(jí)（極高危）1. 高血壓病 3 級(jí)（極高危）2.高血壓性心臟病 心功能 1 級(jí)2. 高血壓性心臟病 心功能 1 級(jí)3. 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作3. 慢性阻塞性肺病急性發(fā)作4. 三系減少5. 頸動(dòng)脈硬化伴斑塊形成6. 右房內(nèi)血栓

5、？7. 高血壓腎?。ǖ|(zhì)血癥期）醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名：日 期：日 期：病程記錄日期： 2010-12-30首次病程記錄病例特點(diǎn) ：患者*，男， 76歲， 因“ 咳嗽、發(fā)熱、頭昏 1天”入院。 昨受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳出白色泡沫樣痰，量少，不易咳出，伴有發(fā)熱、頭昏、惡心、嘔 吐一次，為胃內(nèi)容物，非噴射樣，非咖啡樣，無畏寒、寒顫。經(jīng)休息病情未見好轉(zhuǎn)，今日遂來本院 急診，考慮“支氣管炎、高血壓病”，予以安曲南針抗炎、單硝酸異山棃酯針降壓等處理后，現(xiàn)咳 嗽、頭昏等均有好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療，收住本科。原有膽囊穿孔手術(shù)史，術(shù)后有腸梗阻、腸壞死史，行腸粘連松解術(shù)、及部分結(jié)腸切除術(shù)。入 院 體 格 檢 查T：

6、37.5 P：78次/分 R：22次/分 BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平穩(wěn)，伸舌居中， 頸軟，頸靜脈無怒張，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可及肺底少許濕性羅音，心界左下擴(kuò)大，心律齊， 未及各心瓣膜區(qū)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。入院輔助檢查胸片提示： 兩側(cè)支氣管病變， 心影增大。 心電圖提示： 竇性心律。 血常規(guī)： WBC：5.2x109/L ，N91.6%， Hb： 96g/L ， CRP： 39mg/L初步診斷 ：1. 高血壓病 3級(jí)（極高危） 2. 高血壓性心臟病 心功能 1 級(jí)； 3.慢性阻塞性肺病急性 發(fā)作診 斷 依 據(jù)1.

7、患者，老年，男性； 2.因“ 咳嗽、發(fā)熱、頭昏 1 天”入院； 3. 查體： BP：160/60mmHg，神志清、 呼吸平穩(wěn)，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無怒張，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可及肺底少許濕性羅音，心界 左下擴(kuò)大，心律齊，未及各心瓣膜區(qū)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。 4. 輔助檢查：胸片提示：兩側(cè)支氣管病變，心影增大，心電圖提示： 竇性心律。血常規(guī)： WBC：5.2x109/L ， N91.6%，Hb：96g/L ，CRP： 39mg/L。：1. 腦梗塞：一般有頭昏、頭痛等不適，查體有局部神經(jīng)系統(tǒng)體征，可進(jìn)一步行頭顱CT檢查明確； 2

8、.腦出血：常有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，查體有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征以及病理征陽性表現(xiàn)等， 亦不支持。 3. 美尼爾病：一般有反復(fù)發(fā)作眩暈，伴有惡心、嘔吐，以及聽力下降等，目前也不支持。診 療 計(jì) 劃：1.休息、低鹽低脂飲食； 2.控制高血壓（拉西地平） ，活血化瘀、改善心肌供血； 3. 抗炎：為院外 感染，常見致病菌以肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌等多見，故可予以頭孢呋辛鈉 針 1.5 靜滴抗炎每日兩次治療，療程在 1 周左右，注意過敏反應(yīng)、腎功能損害等不良反應(yīng)；4. 進(jìn)一步檢查：心超、肝腎功能、頸動(dòng)脈 B 超等。日期： 2010-12-31主治醫(yī)師查房患者自訴咳嗽、咳痰較前好

9、轉(zhuǎn)，頭昏亦較前好轉(zhuǎn)，但有上腹部不適，今晨測血壓170/76mmHg，今日查房分析：一、病史特點(diǎn)： 1. 患者，老年，男性； 2. 因“ 咳嗽、發(fā)熱、頭昏 1天”入院； 3.查體： BP：1 60/60mmHg，神志清、呼吸平穩(wěn)，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無怒張，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可及 肺底少許濕性羅音，心界左下擴(kuò)大，心律齊，未及各心瓣膜區(qū)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及， 雙下肢無浮腫，四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。 4. 輔助檢查：胸片提示：兩側(cè)支氣管病 變，心影增大，心電圖提示：竇性心律。血常規(guī)：WBC：5.2x109/L ， N91.6%， Hb： 96g/L ，CRP：39m

10、g/L。二、診斷及分析：目前診斷考慮：高血壓病 3 級(jí)（極高危），高血壓性心臟病 心功能 2 級(jí)需注 意排除： 1. 冠心?。河懈呶Ｒ蛩?、但臨床無胸悶胸痛等不適，再次心電圖未見有ST-T 缺血性改變，暫不支持，但不能完全排除，必要時(shí)可進(jìn)一步行冠脈造影或冠脈 CT檢查明確； 2. 風(fēng)心?。阂话阌嘘P(guān) 節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形等關(guān)節(jié)炎病史，查體有心臟擴(kuò)大、心臟雜音不支持； 3. 擴(kuò)張型心肌?。阂郧嘀心?多見，表現(xiàn)為反復(fù)心衰、心律失常，查體有心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍遙遠(yuǎn)等，不支持。再次患者 有咳嗽、咳痰、畏寒、發(fā)熱表現(xiàn)，查體有桶狀胸、兩肺呼吸音偏低，肺底可及少許濕性羅音，胸片 可見有兩側(cè)支氣管病變，故雖無慢性

11、咳嗽、咳痰史，但仍需考慮慢性阻塞性肺病急性發(fā)作。需注意 排除： 1. 肺結(jié)核：常有地?zé)?、盜汗、咯血、消瘦等結(jié)核毒血癥狀，查體可有兩上肺羅音，胸片可見 有兩上肺條索狀陰影，不支持； 2. 肺癌：一般有咳嗽、咯血、進(jìn)行性呼吸困難等，查體可有羅音， 胸片可見占位性病變等，目前不支持，必要時(shí)可行肺部CT檢查明確。三、治療方案： 1. 改善生活習(xí)慣如低鹽低脂飲食等； 2. 積極控制高血壓，現(xiàn)使用 CCB血壓仍高 ，可加用氯沙坦片治療， 3. 抗炎，為院外感染，老年人，可予以頭孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰變 化； 4. 活血化瘀、抗血小板聚集， ；5.保護(hù)胃粘膜。四、注意電解質(zhì)、肝腎功能等，預(yù)后相對(duì)較差，可

12、能慢性進(jìn)展發(fā)展。 日期： 2010-12-31 日常病程記錄 患者精神欠佳，頭昏、咳嗽較前好轉(zhuǎn)，查體同前，查血常規(guī)+CRP：超敏 C 反應(yīng)蛋白 62mg/L ，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0x109/L ，中性粒細(xì)胞分類數(shù) 78.9% ，血紅蛋白 85g/L ，血小板計(jì)數(shù) 67x109/L 。支持感染，三系減少 可能與老年人造血功能下降有關(guān)，必要時(shí)可血液科會(huì)診協(xié)助治療。查生化全套1：尿素氮 12.40mmol/L ，血肌酐 200umol/L ，磷 1.61mmol/L ，r- 轉(zhuǎn)肽酶 69u/L ，總膽固醇 3.00mmol/L ，載脂蛋白 B100 0.50g/L ， 羥丁酸脫氫酶 372U/L ，乳酸

13、脫氫酶 516U/L ，肌酸激酶 124U/L ，肌酸激酶 -MB 43U/L 。腎功能不全考慮與 高血壓腎病、糖尿病腎病有關(guān)，繼續(xù)予以降壓處理，氯沙坦尚有降壓、減輕蛋白尿、改善腎功能作用，但 應(yīng)密切注意血肌酐變化。心電圖提示：竇性心律、心電軸左偏、 T 波改變，心超提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化、 斑塊形成、左房增大、右房內(nèi)高回聲、血栓可能，二、三尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣回聲改變伴輕度返流， 室間隔增厚、左室舒張功能減弱，主動(dòng)脈根部硬化。結(jié)合以上，目前仍考慮高血壓性心臟病，但心肌酶升 高，不排除冠心病，必要時(shí)可肌鈣蛋白檢查。再次右房內(nèi)血栓形成，可能導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，注意胸痛、咯 血等變化，必要時(shí)可抗凝治療

14、。患者基礎(chǔ)疾病多，有較大猝死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差，告知家屬。 日期： 2011-01-01 主任醫(yī)師查房患者今日咳嗽、咳痰，頭昏均較前有明顯好轉(zhuǎn)，無輕便活動(dòng)時(shí)氣促，今日請(qǐng)主任查房分析：一、病史特點(diǎn)： 1.患者，老年，男性； 2. 因“ 咳嗽、發(fā)熱、頭昏 1天”入院； 3.查體： BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平 穩(wěn)，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無怒張，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可及肺底少許濕性羅音，心界左下擴(kuò)大， 心律齊，未及各心瓣膜區(qū)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，四肢肌力5 級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。 4.輔助檢查：胸片提示：兩側(cè)支氣管病變， 心影增大，查血常規(guī) +CRP：超敏

15、C反應(yīng)蛋白 62mg/L ， 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.0x109/L ，中性粒細(xì)胞分類數(shù) 78.9% ，血紅蛋白 85g/L ，血小板計(jì)數(shù) 67x109/L 。查生化全 套 1 ：尿素氮 12.40mmol/L ，血肌酐 200umol/L ，磷 1.61mmol/L ，r- 轉(zhuǎn)肽酶 69u/L ，總膽固醇 3.00mmol/L ， 載脂蛋白 B100 0.50g/L ，羥丁酸脫氫酶 372U/L ，乳酸脫氫酶 516U/L ，肌酸激酶 124U/L ，肌酸激酶 -MB 43U/L 。心電圖提示：竇性心律、心電軸左偏、 T 波改變，心超提示：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化、斑塊形成、左房增 大、右房內(nèi)高回聲、血栓可能

16、，二、三尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣回聲改變伴輕度返流，室間隔增厚、左室 舒張功能減弱，主動(dòng)脈根部硬化。二、診斷及分析：目前診斷考慮：高血壓病 3 級(jí)（極高危），高血壓性心臟病 心房增大 右房內(nèi)血栓形 成？ 心功能 2 級(jí)。需注意排除： 1. 冠心?。河懈呶Ｒ蛩亍⒌R床無胸悶胸痛等不適，再次心電圖未見有 ST-T 缺血性改變，暫不支持，但不能完全排除，必要時(shí)可進(jìn)一步行冠脈造影或冠脈 CT檢查明確； 2. 風(fēng)心 病：一般有關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)畸形等關(guān)節(jié)炎病史，查體有心臟擴(kuò)大、心臟雜音不支持； 3. 擴(kuò)張型心肌病：以 青中年多見，表現(xiàn)為反復(fù)心衰、心律失常，查體有心界向雙側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍遙遠(yuǎn)等，不支持； 4.

17、甲亢性 心臟病：表現(xiàn)為多食、消瘦、怕熱、多汗、易激惹表現(xiàn)，目前也不支持。再次：三系減少可能與老年人造 血功能下降有關(guān)，腎功能不全考慮與高血壓腎病、糖尿病腎病有關(guān)。結(jié)合咳嗽、胸片等結(jié)果，慢性阻塞性 肺病診斷亦成立。三、治療方案： 1. 改善生活習(xí)慣如低鹽低脂飲食等； 2. 積極控制高血壓，現(xiàn)使用 CCB血 壓仍高，可加用氯沙坦片治療，以加強(qiáng)保護(hù)腎功能，但應(yīng)密切監(jiān)測腎功能變化； 3. 抗炎，為院外感染，老 年人，可予以頭孢呋辛抗炎，注意咳嗽、咳痰變化； 4. 活血化瘀、抗血小板聚集， ；5. 保護(hù)胃粘膜。 四、 注意電解質(zhì)、肝腎功能等，預(yù)后相對(duì)較差，可能慢性進(jìn)展發(fā)展。日期： 2011-01-02日

18、常病程記錄患者自訴無胸悶、胸痛，無輕便活動(dòng)時(shí)氣促，偶有咳嗽、咳痰，較前明顯好轉(zhuǎn)，查體：兩肺呼吸音粗，可及少許濕性羅音，心律齊，未及雜音，雙下肢無浮腫，病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予以同前治療。日期： 2011-01-04日常病程記錄患者今日無明顯咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱，無輕便活動(dòng)時(shí)氣促，無頭昏、頭痛，查體：兩肺羅音不明顯， 心律齊，未及雜音，雙下肢無浮腫。查痰培養(yǎng)：鮑氏不動(dòng)桿菌 大量，阿莫西林 A 群青霉素 I ，復(fù)方阿莫西 林 I ，替卡西林 S ，復(fù)方替卡西林 S ，哌拉西林 S ，頭孢噻吩 / 第一代頭孢 R ，頭孢呋辛 R ，頭孢西丁 R ， 頭孢噻肟 S，頭孢曲松 S ，頭孢他定 S ，亞胺培南

19、 S ，妥布霉素 S ，阿米卡星 S，慶大霉素 S ，奈替米星 S ， 環(huán)丙沙星 S，復(fù)方磺胺甲惡唑 S ，磷霉素 R ，頭孢吡肟 S ，美洛匹寧 S ，頭孢哌酮 +舒巴坦 S，復(fù)方哌拉西 林 S ?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，根據(jù)痰培養(yǎng)可能此菌為定植菌。今日要求出院，囑其定期復(fù)查。72小時(shí)內(nèi)診療知情告知同意談話姓名:性別:年齡:床號(hào):科室:住院號(hào):入院后主要病情 :因“ 咳嗽、發(fā)熱、頭昏 1 天”入院。 原有膽囊穿孔手術(shù)史，術(shù)后有腸梗阻、 腸壞死史，行腸粘連松解術(shù)、及部分結(jié)腸切除術(shù)。重要體格檢查結(jié)果 :T：37.5 P：78 次/分 R：22 次/分 BP：160/60mmHg，神志清、呼吸平穩(wěn)， 伸舌居

20、中，頸軟，頸靜脈無怒張，桶狀胸，兩肺呼吸音低，可及肺底少許濕性 羅音，心界左下擴(kuò)大，心律齊，未及各心瓣膜區(qū)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下 未及，雙下肢無浮腫，四肢肌力 5 級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。輔助檢查結(jié)果 :胸片提示： 兩側(cè)支氣管病變， 心影增大， 心電圖提示： 竇性心律。 血常規(guī)： WBC： 5.2x109/L ， N91.6%， Hb： 96g/L ， CRP：39mg/L特殊檢查：目前診斷 :1. 高血壓病 3 級(jí)（極高危） 2. 高血壓性心臟病 心功能 1級(jí)；3. 慢性阻塞性肺 病急性發(fā)作已采取的醫(yī)療措施 :1. 休息、低鹽低脂飲食； 2. 控制高血壓（拉西地平） ，活血化瘀、改善

21、心肌供 血；3. 抗炎：為院外感染，常見致病菌以肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血 桿菌、軍團(tuán)菌等多見，故可予以頭孢呋辛鈉針 1.5 靜滴抗炎每日兩次治療，療 程在 1 周左右，注意過敏反應(yīng)、腎功能損害等不良反應(yīng)；進(jìn)一步診療措施：心超、肝腎功能、頸動(dòng)脈 B 超等。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)：惡性心律失常，心力衰竭，心肌梗死，腦血管意外，甚至消化道出血，多臟器功能衰竭，呼吸衰竭，休克、暈厥、猝死等。預(yù)后：欠佳患者（或委托人）應(yīng) 注意的事項(xiàng)：低鹽低脂飲食，避免勞累，避免受涼，保持大便通暢，配合治療。患者（或委托人）簽名： 醫(yī)師簽名：談話時(shí)間：醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單11-01-01 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一天

22、 1 次11-01-01 血常規(guī) +CRP級(jí)護(hù)理 一天 1 次生化全套 4（生 12肝 9脂 7心 4）低鹽低脂飲食 一天 1 次肌鈣蛋白 T 定量（急診定性打 JZ）心電血壓監(jiān)護(hù) 一天 1 次尿常規(guī)吸氧 一天 1 次大便常規(guī)測血壓 （2/日 ） 一天 1 次痰培養(yǎng) +藥敏陪客一人 一天 1 次心電圖11-01-02 苯磺酸氨氯地平片 5mg 口服 一天 1 次皮試（含皮試液）呋塞米片 20mg 口服 一天 1 次11-01-10 氧氣吸入（鼻導(dǎo)管吸氧）螺內(nèi)酯片 20mg 口服 一天 1 次心電監(jiān)護(hù)苯溴馬隆片 1 片 口服 一天 1 次11-01-10 呋塞米片 20mg 口服鹽酸貝那普利片

23、10mg 口服 一天 1 次螺內(nèi)酯片 20mg 口服11-01-03 鹽酸貝那普利片 10mg 口服 一天 2 次苯溴馬隆片 1 片 口服11-01-04 鹽酸可樂定片 0.075mg 口服 一天 3 次等級(jí)護(hù)理11-01-05級(jí)護(hù)理 一天 1 次痰培養(yǎng) +藥敏11-01-07 茶堿緩釋膠囊 0.1g 口服 一天 2 次血型心寶丸 2 片 口服 一天 3 次乙肝三系檢驗(yàn)三項(xiàng)血常規(guī) -五分類生化 9 項(xiàng)肝功 9 項(xiàng)強(qiáng)力枇杷露 5ml 口服氧氣吸入（鼻導(dǎo)管吸氧）心電監(jiān)護(hù)11-01-10 鹽酸貝那普利片 10mg 口服鹽酸可樂定片 0.075mg 口服心寶丸 2 片 口服茶堿緩釋膠囊 0.1g 口服11-01-11 備皮更衣血常規(guī) +CRP肌鈣蛋白 T 定量（急診定性打 JZ）生化全套 5（肝 9 生 9 心 4）凝血全套沙袋壓迫 6 小時(shí)鹽酸貝那普利片 10mg 口服鹽酸可樂定片 1 片 口服螺內(nèi)酯片 20mg 口服呋塞米片 20mg 口服苯溴馬隆片 1 片 口服酒石酸美托洛爾片