1、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表受理號：企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊號組織機構(gòu)代碼成立日期住所營業(yè)期限經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批零兼營注冊資本（萬元）經(jīng)營模式銷售醫(yī)療器械 為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務經(jīng)營場所郵編庫房地址聯(lián)系電話郵編經(jīng)營范圍人員情況姓名身份證號職務學歷職稱法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營場所和庫房情況經(jīng)營面積（)庫房面積（)經(jīng)營場所及庫房條件簡述經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設施設備情況等）庫房條件（包括環(huán)境控制、設施設備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法

2、律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2.本表經(jīng)營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3.本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案變更表受理號：企業(yè)名稱備案編號備案日期組織機構(gòu)代碼聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項原事項變更后事項企業(yè)名稱經(jīng)營方式法定代表人企業(yè)負責人住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍本企業(yè)

3、承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。2. 本表經(jīng)營范圍應當按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。成都市醫(yī)療器械第三方物流企業(yè)申請表 33333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333333企業(yè)名稱 （蓋章）醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證住所屬地監(jiān)管局社會信

4、用代碼 成立日期年 月 日醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)開辦時間 年 月 日注冊資金（萬元）上年醫(yī)療器械營業(yè)收入（萬元）法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量管理負責人學歷質(zhì)量管理人員學歷質(zhì)量管理人員學歷質(zhì)量管理人員學歷倉庫地址倉庫總面積（平方米）冷庫容積（立方米）自有/租用運輸車數(shù)量其中冷藏車數(shù)量醫(yī)療器械第三方物流覆蓋區(qū)域跨?。?） 本市內(nèi)范圍（ ）擬開展醫(yī)療器械第三方物流產(chǎn)品范圍（以本公司實際經(jīng)營范圍為準，格式參照下述方式）舉例1 類：6801基礎外科手術(shù)器械，6840臨床檢驗分析儀器及診斷試劑（診斷試劑除外）。舉例2 類： 6840臨床檢驗分析儀器及診斷試劑（診斷試劑需低溫冷藏貯存）。舉例3 類：6801基礎外科手

5、術(shù)器械，6840臨床檢驗分析儀器（診斷試劑不需低溫冷藏貯存）。舉例4 類： 6840體外診斷試劑。倉貯運輸物流人數(shù)計算機管理人數(shù)企業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證補發(fā)表受理號：企業(yè)名稱備案編號備案日期組織機構(gòu)代碼法定代表人企業(yè)負責人經(jīng)營方式批發(fā) 零售 批零兼營經(jīng)營模式銷售醫(yī)療器械 為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務住所經(jīng)營場所庫房地址經(jīng)營范圍聯(lián)系人姓名身份證號聯(lián)系電話傳真電子郵件補發(fā)遺失、損毀原因:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：本表按照實際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案取消表受理號：