1、v1結(jié)合瘧原蟲生活史簡述瘧疾發(fā)病機(jī)制。結(jié)合瘧原蟲生活史簡述瘧疾發(fā)病機(jī)制。v2說出瘧疾的流行病學(xué)特點(diǎn)。說出瘧疾的流行病學(xué)特點(diǎn)。v3概述瘧疾的臨床表現(xiàn)。概述瘧疾的臨床表現(xiàn)。v4說出瘧疾的治療原則及藥物預(yù)防措施。說出瘧疾的治療原則及藥物預(yù)防措施。v5能正確指導(dǎo)易感者預(yù)防瘧疾。能正確指導(dǎo)易感者預(yù)防瘧疾。瘧瘧 疾疾v瘧疾瘧疾(malaria)是由瘧原蟲引起的經(jīng)是由瘧原蟲引起的經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗、周期性發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、大汗、間歇，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。間歇，以及貧血和脾大為特點(diǎn)。v【鏈接：瘧疾的歷史【鏈接：瘧疾的歷史 瘧疾俗名打擺子

2、，是一瘧疾俗名打擺子，是一很古老的疾病，遠(yuǎn)在公元很古老的疾病，遠(yuǎn)在公元2000年前年前黃帝內(nèi)黃帝內(nèi)經(jīng)經(jīng)素問素問中即有中即有瘧論篇瘧論篇和和刺論篇刺論篇等等專篇論述瘧疾的病因、癥狀和療法，并從發(fā)專篇論述瘧疾的病因、癥狀和療法，并從發(fā)作規(guī)律上分為作規(guī)律上分為日作日作、間日作間日作與與三日作三日作。常山及青蒿治瘧，古書已有記載。常山及青蒿治瘧，古書已有記載。Malaria源源于于17世紀(jì)意大利人認(rèn)為沼澤地區(qū)的惡濁空氣世紀(jì)意大利人認(rèn)為沼澤地區(qū)的惡濁空氣（mal aria）引起瘧疾。治瘧良藥金雞納樹）引起瘧疾。治瘧良藥金雞納樹皮于皮于1600年在秘魯發(fā)現(xiàn)。年在秘魯發(fā)現(xiàn)。v1880年法國人年法國人Lave

3、ran在瘧疾病人血清中發(fā)在瘧疾病人血清中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲；現(xiàn)瘧原蟲；1897年英國人年英國人Ross發(fā)現(xiàn)蚊蟲與發(fā)現(xiàn)蚊蟲與 傳播瘧疾的關(guān)系。瘧疾廣泛流行于世界各地。傳播瘧疾的關(guān)系。瘧疾廣泛流行于世界各地。目前仍然是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，目前仍然是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前仍有據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，目前仍有92個(gè)國家和個(gè)國家和地區(qū)處于高度和中度流行，尤其是在貧困國地區(qū)處于高度和中度流行，尤其是在貧困國家和家和 地區(qū)?，F(xiàn)在全球每年有地區(qū)。現(xiàn)在全球每年有3億至億至5億人患億人患 瘧疾，其中約瘧疾，其中約300萬人死亡萬人死亡 ?！恳弧⒉∫?、病 原原 學(xué)學(xué)v寄生于人體的瘧原蟲有間

4、日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原寄生于人體的瘧原蟲有間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵形瘧原蟲四種。其生活史基本相同，在人體內(nèi)進(jìn)行無蟲和卵形瘧原蟲四種。其生活史基本相同，在人體內(nèi)進(jìn)行無性繁殖，在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖。性繁殖，在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖。v當(dāng)體內(nèi)帶有瘧原蟲子孢子的按蚊叮咬人體，子孢子隨按蚊的當(dāng)體內(nèi)帶有瘧原蟲子孢子的按蚊叮咬人體，子孢子隨按蚊的唾液進(jìn)入機(jī)體，侵入肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，釋放大量裂殖唾液進(jìn)入機(jī)體，侵入肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖，釋放大量裂殖子進(jìn)入血循環(huán)，侵犯紅細(xì)胞。據(jù)瘧原蟲子孢子多型性假說，子進(jìn)入血循環(huán)，侵犯紅細(xì)胞。據(jù)瘧原蟲子孢子多型性假說，間日瘧及卵形瘧子孢子有兩個(gè)遺傳表現(xiàn)型

5、：速發(fā)型子孢子迅間日瘧及卵形瘧子孢子有兩個(gè)遺傳表現(xiàn)型：速發(fā)型子孢子迅速發(fā)育成熟，侵入紅細(xì)胞，引起癥狀；遲發(fā)型子孢子在人體速發(fā)育成熟，侵入紅細(xì)胞，引起癥狀；遲發(fā)型子孢子在人體肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)一段時(shí)間休眠后才發(fā)育成熟，而后侵入紅細(xì)胞引肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)一段時(shí)間休眠后才發(fā)育成熟，而后侵入紅細(xì)胞引起復(fù)發(fā)。三日瘧及惡性瘧無遲發(fā)型子孢子，故無復(fù)發(fā)。侵入起復(fù)發(fā)。三日瘧及惡性瘧無遲發(fā)型子孢子，故無復(fù)發(fā)。侵入紅細(xì)胞的瘧原蟲不斷裂體增殖，導(dǎo)致被寄生的紅細(xì)胞破裂、紅細(xì)胞的瘧原蟲不斷裂體增殖，導(dǎo)致被寄生的紅細(xì)胞破裂、釋出裂殖子及代謝產(chǎn)物，引起瘧疾發(fā)作。瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)釋出裂殖子及代謝產(chǎn)物，引起瘧疾發(fā)作。瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過數(shù)代裂體

6、增殖后，部分裂殖子發(fā)育成雌雄配子體，如被經(jīng)過數(shù)代裂體增殖后，部分裂殖子發(fā)育成雌雄配子體，如被按蚊叮咬后進(jìn)入蚊體內(nèi)，開始有性繁殖按蚊叮咬后進(jìn)入蚊體內(nèi)，開始有性繁殖 圖 5-1 瘧原蟲生活史二、流二、流 行行 病病 學(xué)學(xué)v1傳染源瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。傳染源瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。當(dāng)裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)數(shù)代增殖后發(fā)育成成熟的雌當(dāng)裂殖子在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)數(shù)代增殖后發(fā)育成成熟的雌雄配子體時(shí)才具傳染性。瘧疾患者發(fā)作次數(shù)愈多，雄配子體時(shí)才具傳染性。瘧疾患者發(fā)作次數(shù)愈多，傳染性愈強(qiáng)。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時(shí)血中即有成熟的配傳染性愈強(qiáng)。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時(shí)血中即有成熟的配子體。流行區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒有明顯

7、臨床子體。流行區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒有明顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。傳染期：間日瘧傳染期：間日瘧13年；惡性瘧年；惡性瘧1年以內(nèi)；三日瘧年以內(nèi)；三日瘧3年以上，偶達(dá)數(shù)十年；卵形瘧年以上，偶達(dá)數(shù)十年；卵形瘧25年。年。v2傳播途徑瘧疾的自然傳播媒介是按蚊，經(jīng)按傳播途徑瘧疾的自然傳播媒介是按蚊，經(jīng)按蚊叮咬皮膚為主要傳播途徑。少數(shù)因輸入帶瘧原蟲蚊叮咬皮膚為主要傳播途徑。少數(shù)因輸入帶瘧原蟲的血液或使用被含瘧原蟲的血液污染的注射器傳播的血液或使用被含瘧原蟲的血液污染的注射器傳播瘧疾。偶見通過胎盤感染胎兒。按蚊的種類很多，瘧疾。偶見通

8、過胎盤感染胎兒。按蚊的種類很多，我國以中華按蚊、微小按蚊、嗜人按蚊等為主要傳我國以中華按蚊、微小按蚊、嗜人按蚊等為主要傳播瘧疾的媒介按蚊。播瘧疾的媒介按蚊。v3人群易感性非流行區(qū)人群對瘧疾普遍易感。多次發(fā)作人群易感性非流行區(qū)人群對瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產(chǎn)或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力，但不持久。高瘧區(qū)新生兒可從母體獲得保生一定免疫力，但不持久。高瘧區(qū)新生兒可從母體獲得保護(hù)性護(hù)性IgG抗體，抗體，3個(gè)月后抗體消失而易感，個(gè)月后抗體消失而易感，2歲以內(nèi)發(fā)病率最歲以內(nèi)發(fā)病率最高。高瘧區(qū)成人發(fā)病率較低，以兒童和外來人口發(fā)病

9、率高，高。高瘧區(qū)成人發(fā)病率較低，以兒童和外來人口發(fā)病率高，癥狀較重。癥狀較重。v4流行特征瘧疾分布廣泛，主要流行在熱帶和亞熱帶，流行特征瘧疾分布廣泛，主要流行在熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。我國除青藏高原外，遍及全國。一般北緯其次為溫帶。我國除青藏高原外，遍及全國。一般北緯32以北以北(長江以北長江以北)為低瘧區(qū)；北緯為低瘧區(qū)；北緯2532間間(長江以長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北南，臺北、桂林，昆明連線以北)為中瘧區(qū)；北緯為中瘧區(qū)；北緯25以南以南為高瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣為高瘧區(qū)。間日瘧分布最廣；惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。及海南為主；三日瘧

10、散在發(fā)生。v本病流行受溫度、濕度、雨量等生態(tài)環(huán)境以及按蚊生長繁本病流行受溫度、濕度、雨量等生態(tài)環(huán)境以及按蚊生長繁殖情況的影響，以夏秋季發(fā)病最多。熱帶、亞熱帶終年流殖情況的影響，以夏秋季發(fā)病最多。熱帶、亞熱帶終年流行，不受季節(jié)影響。行，不受季節(jié)影響。三、發(fā)三、發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制v瘧疾的臨床發(fā)病與瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖有關(guān)。當(dāng)被瘧疾的臨床發(fā)病與瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖有關(guān)。當(dāng)被感染的紅細(xì)胞破裂，大量裂殖子、瘧原蟲的代謝產(chǎn)物和紅感染的紅細(xì)胞破裂，大量裂殖子、瘧原蟲的代謝產(chǎn)物和紅細(xì)胞碎片進(jìn)入血液，引起異性蛋白反應(yīng)，并且誘導(dǎo)細(xì)胞因細(xì)胞碎片進(jìn)入血液，引起異性蛋白反應(yīng)，并且誘導(dǎo)細(xì)胞因子。二者共同作用于下

11、丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起寒戰(zhàn)、子。二者共同作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，引起寒戰(zhàn)、高熱及大汗等臨床表現(xiàn)。待大部分裂殖子被吞噬細(xì)胞吞噬，高熱及大汗等臨床表現(xiàn)。待大部分裂殖子被吞噬細(xì)胞吞噬，小部分裂殖子侵入其他紅細(xì)胞，血漿內(nèi)異性蛋白消失后，小部分裂殖子侵入其他紅細(xì)胞，血漿內(nèi)異性蛋白消失后，瘧疾發(fā)作停止。當(dāng)侵入紅細(xì)胞的裂殖子再次裂體增殖，引瘧疾發(fā)作停止。當(dāng)侵入紅細(xì)胞的裂殖子再次裂體增殖，引起周期性瘧疾發(fā)作。各種瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖周期起周期性瘧疾發(fā)作。各種瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖周期不同：間日瘧和卵形瘧不同：間日瘧和卵形瘧48小時(shí)，三日瘧小時(shí)，三日瘧72小時(shí)，惡性瘧小時(shí)，惡性瘧3648小時(shí)。經(jīng)過反

12、復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染，機(jī)體獲得一定小時(shí)。經(jīng)過反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染，機(jī)體獲得一定的免疫力，此時(shí)血中仍有小量瘧原蟲增殖，但不出現(xiàn)瘧疾的免疫力，此時(shí)血中仍有小量瘧原蟲增殖，但不出現(xiàn)瘧疾發(fā)作而成為帶瘧原蟲者。惡性瘧的發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，發(fā)作而成為帶瘧原蟲者。惡性瘧的發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，通常認(rèn)為，惡性瘧原蟲的裂體增殖在毛細(xì)血管中進(jìn)行，大通常認(rèn)為，惡性瘧原蟲的裂體增殖在毛細(xì)血管中進(jìn)行，大量受感染的紅細(xì)胞相互凝集，常引起毛細(xì)血管阻塞，周圍量受感染的紅細(xì)胞相互凝集，常引起毛細(xì)血管阻塞，周圍組織出血、壞死，可見于腦、肺、腎等處，引起兇險(xiǎn)發(fā)作，組織出血、壞死，可見于腦、肺、腎等處，引起兇險(xiǎn)發(fā)作，如腦型瘧疾。如腦型瘧

13、疾。 v瘧疾反復(fù)發(fā)作，紅細(xì)胞大量被破瘧疾反復(fù)發(fā)作，紅細(xì)胞大量被破壞，引起機(jī)體貧血。瘧原蟲在人壞，引起機(jī)體貧血。瘧原蟲在人體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，體內(nèi)增殖引起強(qiáng)烈的吞噬反應(yīng)，全身單核全身單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)顯著增巨噬細(xì)胞系統(tǒng)顯著增生，肝脾腫大生，肝脾腫大 。四、臨四、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)v潛伏期：間日瘧及卵形瘧為潛伏期：間日瘧及卵形瘧為1315天；三日天；三日瘧為瘧為2430天；惡性瘧為天；惡性瘧為712天；多數(shù)瘧天；多數(shù)瘧疾患者起病急驟。間日瘧和卵形瘧初發(fā)者可疾患者起病急驟。間日瘧和卵形瘧初發(fā)者可有低熱、畏寒、疲倦、頭痛、食欲減退、輕有低熱、畏寒、疲倦、頭痛、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。度

14、腹瀉等前驅(qū)癥狀。v（一）典型發(fā)作（一）典型發(fā)作 其過程分為三個(gè)階段。其過程分為三個(gè)階段。v1發(fā)冷期發(fā)冷期 突發(fā)畏寒，劇烈寒戰(zhàn)、面色蒼白、口唇突發(fā)畏寒，劇烈寒戰(zhàn)、面色蒼白、口唇與指甲發(fā)紺、皮膚如雞皮樣，脈搏快而有力，持續(xù)與指甲發(fā)紺、皮膚如雞皮樣，脈搏快而有力，持續(xù)10分鐘分鐘2小時(shí)，同時(shí)體溫迅速上升。小時(shí)，同時(shí)體溫迅速上升。v2發(fā)熱期發(fā)熱期 發(fā)冷停止后，繼以高熱，通常可達(dá)發(fā)冷停止后，繼以高熱，通?？蛇_(dá)40以上。面色潮紅、頭痛、全身酸痛、口渴、皮以上。面色潮紅、頭痛、全身酸痛、口渴、皮膚干熱，脈搏有力，呼吸加快。持續(xù)膚干熱，脈搏有力，呼吸加快。持續(xù)26小時(shí)。發(fā)小時(shí)。發(fā)熱過高者可出現(xiàn)煩躁不安、抽搐等

15、癥狀。熱過高者可出現(xiàn)煩躁不安、抽搐等癥狀。v3出汗期出汗期 發(fā)熱后期全身大汗，體溫驟然下降至正發(fā)熱后期全身大汗，體溫驟然下降至正常，除感疲勞外，其它癥狀消失。持續(xù)常，除感疲勞外，其它癥狀消失。持續(xù)12小時(shí)。小時(shí)。v如此癥狀可反復(fù)周期性發(fā)作。間日瘧如此癥狀可反復(fù)周期性發(fā)作。間日瘧48小時(shí)發(fā)作小時(shí)發(fā)作一次，三日瘧一次，三日瘧 72小時(shí)發(fā)作一次。惡性瘧起病急緩小時(shí)發(fā)作一次。惡性瘧起病急緩不一，熱型不規(guī)則，常先出現(xiàn)間歇性低熱，繼以不一，熱型不規(guī)則，常先出現(xiàn)間歇性低熱，繼以弛張熱或持續(xù)高熱；間隔時(shí)間不一，可每日或間弛張熱或持續(xù)高熱；間隔時(shí)間不一，可每日或間日發(fā)作，常無明顯緩解間歇。嚴(yán)重者可致兇險(xiǎn)發(fā)日發(fā)作

16、，常無明顯緩解間歇。嚴(yán)重者可致兇險(xiǎn)發(fā)作。卵形瘧發(fā)作與間日瘧類似，但病情較輕，發(fā)作。卵形瘧發(fā)作與間日瘧類似，但病情較輕，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較短。作持續(xù)時(shí)間較短。v【鏈接：影響瘧疾典型發(fā)作的因素【鏈接：影響瘧疾典型發(fā)作的因素 間日瘧和卵間日瘧和卵形瘧在初發(fā)時(shí)發(fā)熱常不規(guī)則，發(fā)作數(shù)次后才呈周形瘧在初發(fā)時(shí)發(fā)熱常不規(guī)則，發(fā)作數(shù)次后才呈周期性發(fā)作；同種瘧原蟲重復(fù)感染或異種瘧原蟲混期性發(fā)作；同種瘧原蟲重復(fù)感染或異種瘧原蟲混合感染；瘧疾病程后期等。合感染；瘧疾病程后期等。】（二）其他癥狀和體征（二）其他癥狀和體征v發(fā)作發(fā)作35次后，脾臟輕度腫大，質(zhì)軟，有壓次后，脾臟輕度腫大，質(zhì)軟，有壓痛。反復(fù)發(fā)作后脾臟明顯變大，質(zhì)硬

17、。肝輕痛。反復(fù)發(fā)作后脾臟明顯變大，質(zhì)硬。肝輕度腫大，有壓痛，血清轉(zhuǎn)氨酶可增高。瘧疾度腫大，有壓痛，血清轉(zhuǎn)氨酶可增高。瘧疾反復(fù)發(fā)作者，可有不同程度的貧血，惡性瘧反復(fù)發(fā)作者，可有不同程度的貧血，惡性瘧較明顯。較明顯。（三）兇險(xiǎn)發(fā)作 v多見于惡性瘧，偶見于間日瘧與三日瘧。多見于惡性瘧，偶見于間日瘧與三日瘧。v1腦型腦型 多急起高熱，劇烈頭痛、嘔吐、譫多急起高熱，劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐，少數(shù)患者有精神錯(cuò)亂等，妄、昏迷、抽搐，少數(shù)患者有精神錯(cuò)亂等，可見腦膜刺激征及錐體束征。嚴(yán)重者可發(fā)生可見腦膜刺激征及錐體束征。嚴(yán)重者可發(fā)生腦水腫，呼吸循環(huán)衰竭而死亡。腦水腫，呼吸循環(huán)衰竭而死亡。v2肺型肺型 常

18、發(fā)生于惡性瘧病程第常發(fā)生于惡性瘧病程第5天左右，表天左右，表現(xiàn)為急性肺水腫，繼而出現(xiàn)急性呼吸衰竭。現(xiàn)為急性肺水腫，繼而出現(xiàn)急性呼吸衰竭。發(fā)生急性肺水腫前均有腦、腎并發(fā)癥，出現(xiàn)發(fā)生急性肺水腫前均有腦、腎并發(fā)癥，出現(xiàn)昏迷、抽搐、尿毒癥等表現(xiàn)?；杳浴⒊榇?、尿毒癥等表現(xiàn)。v3胃腸型胃腸型 臨床表現(xiàn)類似急性胃腸炎，以腹臨床表現(xiàn)類似急性胃腸炎，以腹瀉為主。常伴惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。瀉為主。常伴惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。v4過高熱型過高熱型 急起持續(xù)高熱，體溫可達(dá)急起持續(xù)高熱，體溫可達(dá)42，皮膚緋紅、干燥，呼吸急促、煩躁、譫妄、皮膚緋紅、干燥，呼吸急促、煩躁、譫妄、抽搐，迅速昏迷，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。抽搐，迅

19、速昏迷，可于數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。v四）其它類型四）其它類型v1輸血瘧疾輸血瘧疾 常發(fā)生于輸血后常發(fā)生于輸血后710天，由天，由于輸入帶瘧原蟲的血引起。臨床癥狀與蚊傳于輸入帶瘧原蟲的血引起。臨床癥狀與蚊傳瘧疾相似，但較輕。治療后一般不發(fā)生遠(yuǎn)期瘧疾相似，但較輕。治療后一般不發(fā)生遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。v（2嬰幼兒瘧疾嬰幼兒瘧疾 寒戰(zhàn)不明顯，熱型不規(guī)則，可寒戰(zhàn)不明顯，熱型不規(guī)則，可為弛張熱或持續(xù)高熱。常伴有消化道癥狀；貧血、為弛張熱或持續(xù)高熱。常伴有消化道癥狀；貧血、脾腫大明顯。病死率較高。脾腫大明顯。病死率較高。v（五）并發(fā)癥（五）并發(fā)癥v黑尿熱又稱溶血尿毒綜合征，為急性血管內(nèi)溶血，黑尿熱又稱溶血尿毒綜合征，為

20、急性血管內(nèi)溶血，可能是人體對瘧原蟲所釋放的蛋白質(zhì)或抗瘧藥物可能是人體對瘧原蟲所釋放的蛋白質(zhì)或抗瘧藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)，以及患者紅細(xì)胞內(nèi)缺乏葡萄糖產(chǎn)生過敏反應(yīng)，以及患者紅細(xì)胞內(nèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶而引起大量紅細(xì)胞破壞溶解，形成醬磷酸脫氫酶而引起大量紅細(xì)胞破壞溶解，形成醬油色的血紅蛋白尿。起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、油色的血紅蛋白尿。起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、腰痛、醬油色小便。患者大多有明顯貧血、黃疸、腰痛、醬油色小便?；颊叽蠖嘤忻黠@貧血、黃疸、肝脾腫大、脈細(xì)速、出汗。嚴(yán)重者可致急性腎功肝脾腫大、脈細(xì)速、出汗。嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭。能衰竭。五、診斷與鑒別診斷五、診斷與鑒別診斷v（一）診斷（一）診斷

21、v1流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 有瘧疾流行區(qū)居住和旅游有瘧疾流行區(qū)居住和旅游史；或近期有輸血史。史；或近期有輸血史。v2臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗 和間和間歇期無癥狀，是臨床診斷的有力證據(jù)。但應(yīng)歇期無癥狀，是臨床診斷的有力證據(jù)。但應(yīng)注意瘧疾的不典型發(fā)作、兇險(xiǎn)發(fā)作和并發(fā)癥注意瘧疾的不典型發(fā)作、兇險(xiǎn)發(fā)作和并發(fā)癥等特殊情況。等特殊情況。3實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 v（1）血象：白細(xì)胞正常或偏低，單核細(xì)胞增多。紅細(xì)胞和）血象：白細(xì)胞正?；蚱停瑔魏思?xì)胞增多。紅細(xì)胞和血紅蛋白量不同程度降低，惡性瘧尤為顯著。血紅蛋白量不同程度降低，惡性瘧尤為顯著。v（2）瘧原蟲檢查：周圍血涂

22、片染色后鏡檢瘧原蟲是目前診）瘧原蟲檢查：周圍血涂片染色后鏡檢瘧原蟲是目前診斷瘧疾的最可靠方法。一次檢查陰性而臨床上無法排除者，斷瘧疾的最可靠方法。一次檢查陰性而臨床上無法排除者，應(yīng)反復(fù)血涂片檢查，厚片法較薄片法陽性率高。必要時(shí)作骨應(yīng)反復(fù)血涂片檢查，厚片法較薄片法陽性率高。必要時(shí)作骨髓涂片檢查，其檢出率較周圍血涂片高。髓涂片檢查，其檢出率較周圍血涂片高。v（3）DNA探針雜交法、探針雜交法、PCR法等技術(shù)檢測瘧原蟲法等技術(shù)檢測瘧原蟲DNA具有具有較高的特異性，主要用于科研和疑難患者的確診。較高的特異性，主要用于科研和疑難患者的確診。v（4）血清學(xué)檢查：約發(fā)病一周后出現(xiàn)陽性，對瘧疾回顧性）血清學(xué)檢

23、查：約發(fā)病一周后出現(xiàn)陽性，對瘧疾回顧性診斷、獻(xiàn)血員檢查、流行病學(xué)調(diào)查、防治效果考核等有一定診斷、獻(xiàn)血員檢查、流行病學(xué)調(diào)查、防治效果考核等有一定輔助價(jià)值。輔助價(jià)值。（二）鑒別診斷（二）鑒別診斷 v臨床癥狀不典型者應(yīng)與敗血臨床癥狀不典型者應(yīng)與敗血癥、急性血吸蟲病、傷寒、癥、急性血吸蟲病、傷寒、副傷寒、鉤端螺旋體病鑒別；副傷寒、鉤端螺旋體病鑒別；腦型與胃腸型瘧疾應(yīng)與乙型腦型與胃腸型瘧疾應(yīng)與乙型腦炎、中毒型菌痢和急性胃腦炎、中毒型菌痢和急性胃腸炎鑒別。血或骨髓涂片找腸炎鑒別。血或骨髓涂片找到瘧原蟲，則可明確診斷。到瘧原蟲，則可明確診斷。v【鏈接：病例摘要某男，鏈接：病例摘要某男，36歲，于夏季歲，于夏

24、季寒戰(zhàn)高熱六天。第一天寒戰(zhàn)高熱，劇烈頭寒戰(zhàn)高熱六天。第一天寒戰(zhàn)高熱，劇烈頭痛，出汗，退熱后活動(dòng)自如，隔日又同樣痛，出汗，退熱后活動(dòng)自如，隔日又同樣發(fā)作，服用氯喹及伯氨喹啉五天后發(fā)現(xiàn)醬發(fā)作，服用氯喹及伯氨喹啉五天后發(fā)現(xiàn)醬油樣小便，量少。查體：鞏膜輕度黃染，油樣小便，量少。查體：鞏膜輕度黃染，脾肋下脾肋下2.0cm?；?yàn)：血象，?；?yàn)：血象，RBC2.0 1012/L、Hb50g/L WBC11.0109/L分分類計(jì)數(shù)無異常。非蛋白氮：類計(jì)數(shù)無異常。非蛋白氮：50mol/L，尿，尿檢：尿檢：尿Hb(+)。分析本病例最可能的診斷是。分析本病例最可能的診斷是什么？什么？】六、治六、治 療療v（一）抗瘧

25、原蟲治療（一）抗瘧原蟲治療v1一般瘧疾的治療一般瘧疾的治療 目前認(rèn)為殺滅裂殖體目前認(rèn)為殺滅裂殖體與殺滅配子體的藥物合用效果較好，以氯與殺滅配子體的藥物合用效果較好，以氯喹與伯氨喹啉聯(lián)合應(yīng)用為首選。喹與伯氨喹啉聯(lián)合應(yīng)用為首選。磷酸氯磷酸氯喹：首劑喹：首劑1g，68小時(shí)后再服小時(shí)后再服0.5g，第，第23天每日各服天每日各服0.5g，3日總量日總量2.5g；磷酸磷酸伯氨喹啉：每次伯氨喹啉：每次39.6g，每日一次，連服，每日一次，連服8天。主要用于間日瘧、三日瘧及卵形瘧控天。主要用于間日瘧、三日瘧及卵形瘧控制復(fù)發(fā)。惡性瘧雖無復(fù)發(fā)問題，亦需服用制復(fù)發(fā)。惡性瘧雖無復(fù)發(fā)問題，亦需服用24天，以殺死配子體

26、防止傳播天，以殺死配子體防止傳播。v2耐氯喹瘧疾的治療耐氯喹瘧疾的治療 可根據(jù)患者的具體情況選用可根據(jù)患者的具體情況選用下列藥物，同時(shí)加服伯氨喹啉（劑量同上）下列藥物，同時(shí)加服伯氨喹啉（劑量同上）甲氟甲氟喹：喹：750mg口服，口服，1次頓服；次頓服；磷酸咯萘啶：總劑磷酸咯萘啶：總劑量量1.2g（基質(zhì)），第（基質(zhì)），第1日日0.4g分分2次口服，第次口服，第2、3日日各各0.4g頓服；頓服；青蒿素：首劑青蒿素：首劑1g，第，第2、3日各服日各服0.5g；或用蒿甲醚針劑，首劑；或用蒿甲醚針劑，首劑300mg肌內(nèi)注射，第肌內(nèi)注射，第2、3日各再肌內(nèi)注射日各再肌內(nèi)注射150mg；或用青蒿琥酯，成人；

27、或用青蒿琥酯，成人第第1天天100mg，每日服，每日服1次，第次，第25日日50mg，每日，每日服服2次，總量為次，總量為600mg。v3兇險(xiǎn)發(fā)作型瘧疾的治療兇險(xiǎn)發(fā)作型瘧疾的治療 氯喹：用于敏感株感氯喹：用于敏感株感染治療。基質(zhì)染治療。基質(zhì)10mg/kg于于4h內(nèi)靜脈滴注，繼以內(nèi)靜脈滴注，繼以5mg/kg于于2h內(nèi)滴完。每日總量不超過內(nèi)滴完。每日總量不超過25mg/kg；v二鹽酸奎寧：用于耐氯喹株感染。二鹽酸奎寧：用于耐氯喹株感染。500mg置等置等滲糖水中滲糖水中4h內(nèi)靜脈滴注。內(nèi)靜脈滴注。12h后可重復(fù)使用。密后可重復(fù)使用。密切注意血壓。清醒后改為口服；切注意血壓。清醒后改為口服；磷酸咯萘

28、啶：磷酸咯萘啶：按按36mg/kg計(jì)算，用生理鹽水或等滲糖水計(jì)算，用生理鹽水或等滲糖水250500ml稀釋后靜脈滴注，成人每分鐘稀釋后靜脈滴注，成人每分鐘6080滴滴/分，可重復(fù)應(yīng)用；分，可重復(fù)應(yīng)用；青蒿琥酯：青蒿琥酯：600mg加入加入5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉0.6ml，搖勻，搖勻2分鐘至完全溶解，再加分鐘至完全溶解，再加入入5%葡萄糖水葡萄糖水5.4ml，最終成青篙琥酯，最終成青篙琥酯10mg/ml。按按1.2mg/kg計(jì)算每次用量。首劑注射后計(jì)算每次用量。首劑注射后4、24、48小時(shí)各再注射小時(shí)各再注射1次。參見次。參見藥理學(xué)藥理學(xué)。（二）對癥治療v1一般對癥一般對癥 對高熱者可用物理降溫，

29、多飲對高熱者可用物理降溫，多飲水如有嘔吐、腹瀉可適當(dāng)補(bǔ)液。發(fā)作多次或慢水如有嘔吐、腹瀉可適當(dāng)補(bǔ)液。發(fā)作多次或慢性病人宜給高營養(yǎng)飲食。性病人宜給高營養(yǎng)飲食。v2兇險(xiǎn)發(fā)作型瘧疾兇險(xiǎn)發(fā)作型瘧疾 應(yīng)積極防治昏迷、腦水腫、應(yīng)積極防治昏迷、腦水腫、驚厥、低血糖、低血容量、呼吸衰竭、心力衰竭驚厥、低血糖、低血容量、呼吸衰竭、心力衰竭及腎功能衰竭；應(yīng)用低分子右旋糖酐，可能對改及腎功能衰竭；應(yīng)用低分子右旋糖酐，可能對改善微血管堵塞有一定幫助。慎用腎上腺皮質(zhì)激素。善微血管堵塞有一定幫助。慎用腎上腺皮質(zhì)激素。v3黑尿熱治療黑尿熱治療 黑尿熱病情危重，必須緊急處理。黑尿熱病情危重，必須緊急處理。停用奎寧、伯氨喹啉及退

30、熱劑。血中找到瘧原蟲，停用奎寧、伯氨喹啉及退熱劑。血中找到瘧原蟲，應(yīng)予抗瘧洽療，可用氯喹或青蒿素。病人絕對臥應(yīng)予抗瘧洽療，可用氯喹或青蒿素。病人絕對臥床，靜脈滴入碳酸氫鈉、腎上腺皮質(zhì)激素，控制床，靜脈滴入碳酸氫鈉、腎上腺皮質(zhì)激素，控制溶血反應(yīng)。糾正尿中毒和酸中毒，貧血嚴(yán)重者應(yīng)溶血反應(yīng)。糾正尿中毒和酸中毒，貧血嚴(yán)重者應(yīng)予小量多次輸新鮮血。予小量多次輸新鮮血。七、預(yù)七、預(yù) 防防v1控制傳染源控制傳染源 根治帶瘧原蟲者，及時(shí)報(bào)根治帶瘧原蟲者，及時(shí)報(bào)告疫情；對現(xiàn)癥患者采用氯喹和伯氨喹啉告疫情；對現(xiàn)癥患者采用氯喹和伯氨喹啉聯(lián)合療法，及時(shí)根治。凡兩年內(nèi)有瘧疾病聯(lián)合療法，及時(shí)根治。凡兩年內(nèi)有瘧疾病史，血中查

31、到瘧原蟲或脾腫大者應(yīng)進(jìn)行治史，血中查到瘧原蟲或脾腫大者應(yīng)進(jìn)行治療；或在流行高峰前療；或在流行高峰前1個(gè)月進(jìn)行集體抗復(fù)發(fā)個(gè)月進(jìn)行集體抗復(fù)發(fā)治療，常用乙胺嘧啶治療，常用乙胺嘧啶8片（基質(zhì)片（基質(zhì)50mg）連）連服服2天，加伯氨喹啉天，加伯氨喹啉2片（基質(zhì)片（基質(zhì)15mg）連服）連服8天。天。v2切斷傳播途徑切斷傳播途徑 主要是采取各種措施消主要是采取各種措施消滅按蚊及清除幼蟲孳生場所。滅按蚊及清除幼蟲孳生場所。 v3保護(hù)易感人群保護(hù)易感人群 v（1）個(gè)人防護(hù)：使用蚊帳或驅(qū)蚊劑，防止蚊蟲叮）個(gè)人防護(hù)：使用蚊帳或驅(qū)蚊劑，防止蚊蟲叮咬。咬。v（2）預(yù)防性用藥：對高瘧區(qū)的健康人群及外來人）預(yù)防性用藥：對高

32、瘧區(qū)的健康人群及外來人群，應(yīng)酌情選用乙胺嘧啶群，應(yīng)酌情選用乙胺嘧啶25mg，每周一次；或氯，每周一次；或氯喹口服喹口服0.3g，每周，每周1次；或甲氟喹次；或甲氟喹0.25g，每周，每周1次。次。v（3）免疫預(yù)防：發(fā)展瘧疾疫苗是控制瘧疾最有希）免疫預(yù)防：發(fā)展瘧疾疫苗是控制瘧疾最有希望的方法。由于瘧原蟲抗原性的多樣性，給疫苗研望的方法。由于瘧原蟲抗原性的多樣性，給疫苗研制帶來很大困難。目前已取得階段性進(jìn)展。制帶來很大困難。目前已取得階段性進(jìn)展。v【鏈接：瘧疾疫苗鏈接：瘧疾疫苗 我國自主研制的我國自主研制的“重組重組瘧疾疫苗瘧疾疫苗”日前獲得國家藥品監(jiān)督局及世日前獲得國家藥品監(jiān)督局及世界衛(wèi)生組織的批準(zhǔn)，進(jìn)入臨床試驗(yàn)，這是界衛(wèi)生組織的批準(zhǔn)，進(jìn)入臨床試驗(yàn)，這是我國第一個(gè)自主研制、進(jìn)入臨床試驗(yàn)的瘧我國第一個(gè)自主研制、進(jìn)入臨床試驗(yàn)的瘧疾疫苗。該疫苗由第二軍醫(yī)大學(xué)潘衛(wèi)慶教疾疫苗。該疫苗由第二軍醫(yī)大學(xué)潘衛(wèi)慶教授領(lǐng)導(dǎo)的課題組和上海萬興生物制藥有限授領(lǐng)導(dǎo)的課題組和上海萬興生物制藥有限公司共同合作開發(fā)，世界衛(wèi)生組織作為申公司共同合作開發(fā)，世界衛(wèi)生組織作為申辦單位，將按國際辦單位，將按國際GCP標(biāo)準(zhǔn)主持該