1、第二十一單元肝臟疾病【字體：大 中 小】【打印】 一、肝膿腫（一）細菌性肝膿腫病因及病理1.膽道系統(tǒng)目前最主要的侵入途徑，也是細菌性肝膿腫最常見的原因。如膽囊炎、膽管炎、膽管結(jié)石（特別是泥沙樣結(jié)石）、膽道狹窄、腫瘤、蛔蟲或華支睪吸蟲等所致的膽道梗阻并發(fā)急性化膿性膽管炎，細菌可沿膽管上行，感染肝臟而形成膿腫。真題細菌性肝膿腫，細菌進入肝臟最常見的途經(jīng)是A.肝動脈B.膽道C.門靜脈D.外傷傷口E.淋巴系統(tǒng)【答疑編號21210101：針對該題提問】正確答案：B解析：膽道蛔蟲、膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，是引起細菌性肝膿腫的主要原因。2.肝動脈體內(nèi)任何部位的化膿性感染，如急性上呼吸

2、道感染、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、化膿性骨髓炎和癰等并發(fā)菌血癥時，病原菌可經(jīng)肝動脈入肝，在肝內(nèi)繁殖而成為多發(fā)性肝膿腫。3.門靜脈系統(tǒng)腹腔感染（如壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等）、腸道感染（如潰瘍性結(jié)腸炎、菌痢）、痔核感染及臍部感染等可引起門靜脈屬支的化膿性門靜脈炎，脫落的膿毒性栓子進入肝臟，形成肝膿腫。協(xié)和習(xí)題：阿米巴原蟲是沿何途徑進入肝內(nèi)形成阿米巴肝膿腫的A.肝靜脈B.肝動脈C.膽道D.淋巴道E.門靜脈分支【答疑編號21210102：針對該題提問】正確答案；E4.肝臟周圍臟器及間隙的感染膈下感染、胸腔內(nèi)感染、肝臟外傷時細菌經(jīng)直接播散及淋巴引流等途徑入肝，誘發(fā)肝膿腫。（二）病理1.引起細菌性肝膿腫最

3、常見的致病菌是大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬，偶有放射菌和土壤絲菌感染的報道。2.大多數(shù)肝膿腫為多種細菌混合感染。3.細菌性肝膿腫可以是多發(fā)的，也可以是單發(fā)的。來自膽道系統(tǒng)和血源性感染者常呈多發(fā)性。肝外傷血腫感染和隱源性膿腫，多屬單發(fā)性。4.可為散在的小膿腫，也可融合成巨大膿腫。（三）臨床表現(xiàn)1.肝膿腫一般起病較急，由于肝臟血運豐富、一旦發(fā)生化膿性感染后，大量毒素進人血液循環(huán)，引起全身膿毒性反應(yīng)。2.寒顫和高熱多為最早的癥狀、也是最常見的癥狀。多為弛張熱，體溫為3840，最高可達41。3.肝區(qū)疼痛由于肝臟腫大，肝被膜呈急性膨脹，肝區(qū)常出現(xiàn)持續(xù)性鈍痛。因炎癥刺激橫膈或感染向胸膜

4、、肺擴散，而引起胸痛或右肩牽拉痛及刺激性咳嗽和呼吸困難等。4.乏力、食欲不振、惡心和嘔吐主要是由于膿毒性反應(yīng)及全身消耗的結(jié)果，病人短期內(nèi)即出現(xiàn)嚴(yán)重病容。5.體征肝區(qū)壓痛和肝大最常見。右下胸部和肝區(qū)有叩擊痛。有時出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。（四）診斷1.癥狀、體征。2.化驗大部分細菌性肝膿腫白細胞計數(shù)明顯升高，總數(shù)為10×109/L20×109/L，中性在90%以上，有核左移現(xiàn)象或中毒顆粒。肝功能有時有輕度異常。3.X線檢查可見肝臟陰影增大及右膈肌抬高和活動受限；位于肝臟膈面的大膿腫，可見到膈肌局限性隆起，并伴有右下肺受壓、肺段不張、胸膜反應(yīng)或胸腔積液甚至膿胸等。4.B超

5、及CT檢查有決定性診斷價值。必要時可在肝區(qū)壓痛最明顯處或超聲引導(dǎo)下行診斷性穿刺，抽出膿液可證實本病。真題為確定肝膿腫穿刺點或手術(shù)引流進路，首選的輔助檢查方法是A.腹部X線平片B.B超C.CTD.MRIE.肝動脈造影【答疑編號21210103：針對該題提問】正確答案：B（五）鑒別診斷1.細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別見下表。細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)性膽道感染或其化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒血癥狀明顯，有寒戰(zhàn)，高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗白細胞計數(shù)及中性粒細胞可明顯增加。血液細胞培養(yǎng)可陽性白細

6、胞計數(shù)可增加，如繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性。血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面（乙狀結(jié)腸鏡檢）粘液或刮取涂片可找到阿米巴細菌膿液多為黃白色膿液，涂片培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌大多為要棕褐色膿液，無臭味、鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片或培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉真題（12題共用備選答案）A.補體結(jié)合試驗陽性B.甲胎蛋白陽性C.右上腹絞痛及黃疸D.穿刺抽出棕褐色膿液E.突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大1.細菌性肝膿腫的特點是【答疑編號21210104：針對該題提問

7、】正確答案：E解析：臨床上的寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大是細菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)。2.阿米巴肝膿腫的特點是【答疑編號21210105：針對該題提問】正確答案：D解析：阿米巴膿腫的特點決定。3.協(xié)和習(xí)題 男性。45歲.突起寒戰(zhàn)，高熱，右上腹痛，體溫39-40，為弛張熱，肝大，右上腹觸痛伴肌緊張，白細胞增高.核左移，胸腹部透視見右膈升高，運動受限，。超聲示液平，同位素掃描見肝占位病變，應(yīng)先考慮A.肝癌B.急性肝炎C.阿米巴性肝膿腫D.細菌性肝膿腫E.膽道感染【答疑編號21210106：針對該題提問】正確答案：D2.右膈下膿腫易誤診的主要是肝上間隙的膈下膿腫，此類膿腫往往繼發(fā)于化膿性腹膜炎，其全身

8、癥狀和局部體征常比肝膿腫輕，但右肩牽涉痛較顯著。X線胸片有時可見膈下有氣液平面，膈肌輪廓模糊，B超檢查往往提示膿腫位于肝實質(zhì)之外，CT檢查可見膿腫呈新月狀，鮮有類圓形者，此與肝膿腫不同，決定性診斷有時需依賴手術(shù)檢查。3.肝癌病程較慢且無急性感染表現(xiàn)。當(dāng)肝癌并發(fā)高熱或癌塊壞死合并感染時，可導(dǎo)致誤診。4.膽道感染膽道結(jié)石尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石病人存在嚴(yán)重膽道感染時可能并發(fā)肝膿腫，需加以注意。X線檢查無膈肌升高、運動受限表現(xiàn)，B超檢查肝區(qū)也無液性暗區(qū)可資鑒別。協(xié)和習(xí)題：細菌性肝膿腫最常見的原因A.壞疽性闌尾炎B.潰瘍性結(jié)腸炎C.細菌性心內(nèi)膜炎D.胃十二指腸潰瘍穿孔E.膽道感染【答疑編號21210107：

9、針對該題提問】正確答案：E（六）治療原則1.全身支持治療營養(yǎng)支持，糾正水與電解質(zhì)平衡的失調(diào)，對癥處理。2.抗生素治療肝膿腫致病菌往往為厭氧與需氧菌混合感染，需早期大量應(yīng)用廣譜抗生素，療程宜長。3.經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)對單個較大膿腫，可在B超引導(dǎo)下置管引流并沖洗，促進膿腫縮小及愈合。4.切開引流對較大膿腫，估計有穿破可能，或已破入胸腔、腹腔或形成慢性膿腫者。5.病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，可行肝葉切除。多發(fā)性細菌性肝膿腫，不適于手術(shù)治療。二、肝癌肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤。原發(fā)性肝癌在大體病理上可分為巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型三類。其中以結(jié)節(jié)型最常見。原發(fā)性肝癌極易侵犯肝內(nèi)門靜脈分支，長入肝內(nèi)門

10、脈分支及主干的癌組織經(jīng)門靜脈血流向肝內(nèi)、外擴散，不僅加劇了門靜脈高壓癥，而且形成肝內(nèi)多發(fā)癌灶。向肝外則多轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦及肝臟鄰近器官如胃、胰腺等。癌細胞還可經(jīng)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移到腹腔，經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到頸部及縱隔。此外癌組織向橫膈、右腎上腺、右腎及腹腔直接擴散及腹膜、大網(wǎng)膜種植也很常見。真題原發(fā)性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是A.肺B.肝內(nèi)播散C.骨D.左鎖骨上淋巴結(jié)E.腦【答疑編號21210108：針對該題提問】正確答案：B解析：原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，癌栓經(jīng)門靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)播散，甚至阻塞門靜脈主干引起門脈高壓癥。（一）臨床表現(xiàn)1.早期無明顯臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)往往已是晚期，外科切除率低。2.原發(fā)性

11、肝癌最多見的癥狀是消瘦、乏力、食欲下降、腹脹及肝區(qū)隱痛，少數(shù)病人可能以肝癌破裂、腹腔出血為首發(fā)癥狀；也有的在確診前出現(xiàn)原因不明的頑固腹瀉或低熱等。3.肝區(qū)疼痛當(dāng)腫瘤長大或接近肝被膜時疼痛會較明顯，位于右葉頂部靠近膈肌的肝癌會有呼吸牽涉痛或右肩背痛。4.全身和消化道癥狀乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。5.肝大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95%。肝大呈進行性，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平、呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音上升。肝大顯著者可充滿整個右上腹或上腹，右季

12、肋部明顯隆起。真題肝癌的臨床表現(xiàn)中，提示屬晚期的表現(xiàn)是A.腹脹、乏力B.肝區(qū)疼痛C.食欲不振D.肝區(qū)腫塊E.體重下降【答疑編號21210109：針對該題提問】正確答案：D協(xié)和習(xí)題：男性，42歲，慢性肝炎史，近兩個月右上腹持續(xù)悶痛，低熱，消瘦明顯，體檢：貧血貌，肝于右肋弓下觸及邊緣，質(zhì)硬。輕度壓痛，Hb：80gL，AFP（+）。便潛血試驗陽性，最可能是A.慢性膽囊炎急性發(fā)作B.肝膿腫并膽道出血C.阿米巴性肝膿腫D.慢性肝炎，肝硬變E.晚期肝癌【答疑編號21210110：針對該題提問】正確答案：E（二）原發(fā)性肝癌的診斷1.原發(fā)性肝癌進展到晚期診斷比較容易，關(guān)鍵是在亞臨床期或臨床早期的診斷。2.高危

13、人群的普查對于中青年或中老年有肝炎病史的病人，原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大者，應(yīng)及時作詳細檢查。B型超聲檢查被廣泛采用。結(jié)合甲胎蛋白的檢測陽性率可達95%以上。3.定性診斷血清甲胎蛋白（-FP，或AFP）測定：對原發(fā)性肝癌的診斷有肯定價值，甚至可以發(fā)現(xiàn)極小的肝癌，以至于在B超及CT檢查時尚不能定位的癌腫。其缺點是只有70%左右肝癌病人AFP檢測呈陽性反應(yīng)。4.定位診斷超聲大于2cm的腫瘤；放射性核素檢查3cm以上，可鑒別血管瘤；CT2cm的腫瘤；選擇性肝動脈造影直徑小于1cm的癌腫。（三）原發(fā)性肝癌與繼發(fā)性肝癌的鑒別診斷1.許多臟器腫瘤均可出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌，少數(shù)病人原發(fā)癌癥狀比較隱蔽，

14、以肝轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀、甚至出現(xiàn)肝腫塊、黃疸、腹水等。應(yīng)與肝硬變做相應(yīng)的鑒別。2.繼發(fā)性肝癌常為多發(fā)灶、散布在兩肝，一般沒有肝硬化，甲胎蛋白試驗均為陰性，肝功能多較好。3.主要的鑒別方法為檢查肝臟以外器官有無原發(fā)癌腫病灶。 （12題共用題干）男性，45歲，肝炎病史20余年，近2月來出現(xiàn)右側(cè)季肋部持續(xù)脹痛，伴厭食、乏力和腹脹。查體：右側(cè)肋緣下可觸及到腫大的肝臟，質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則；AFP>1000g/L。真題1.首先考慮的疾病是A.肝硬化B.慢性肝炎活動期C.原發(fā)性肝癌D.細菌性肝膿腫E.肝臟血管瘤【答疑編號21210111：針對該題提問】正確答案：C解析：據(jù)乙肝病史，肝區(qū)疼痛，厭食、乏力、腹脹，肝腫大，結(jié)合AFP明顯升高，診斷為C。真題2.有確定診斷意義的檢查是A.肝功能檢查B.CTC.MRID.肝穿刺針吸細胞學(xué)檢查E.選擇性肝動脈造影【答疑編號21210112：針對該題提問】正確答案：D解析：確定原發(fā)性肝癌的方法為病理。（四）手術(shù)適應(yīng)證1.大部分肝癌發(fā)現(xiàn)已屬晚期，失去手術(shù)機會。2.如全身情況良好，癌腫局限，未超過半肝，無嚴(yán)重肝硬化，肝功能代償良好，癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心、肺、腎功能嚴(yán)重?fù)p害