1、病例1.患者，女性，38歲。2.主訴：反復(fù)枕頸部疼痛3年，雙手麻木、行走不穩(wěn)1月。3.體檢：頸椎生理曲度消失，枕頸部壓痛。中指屈指肌肌力：左側(cè)IV級；小指外展肌肌力：左側(cè)IV級；Hofmann征：左側(cè)/右側(cè)。余正常。4.輔助檢查：X、CT、MRI23X線4CT5MR診斷1.寰樞椎脫位（可復(fù)性）2.游離齒突？陳舊性齒突骨折？3.不完全性頸脊髓損傷6 手術(shù)方案C2椎弓根螺釘、C1椎弓鉤、植骨融合內(nèi)固定術(shù)7什么是寰樞關(guān)節(jié)脫位？8Atlas9Axial10Atlantoaxial Joint11Atlantoaxial Joint12Atlantoaxial joint13Definition寰樞關(guān)節(jié)

2、脫位（Atlantoaxial dislocation，AAD）：指由于外傷、炎癥、先天性因素或特發(fā)性原因引起的寰樞椎間的不穩(wěn)，導(dǎo)致寰樞椎正常解剖關(guān)系的丟失，進而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。14Definition15normalabnormalYang SY et al. A review of the diagnosis and treatment of atlantoaxial dislocations.Global Spine J.2014 Aug;4(3):197-210.ADIspinolaminar white linesCauses創(chuàng)傷：韌帶損傷，齒狀突骨折，齒突小骨先天因素：齒突發(fā)育

3、不良，齒突小骨，韌帶松弛16Causes感染：慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（23 to 86%），慢性滑膜炎，骨質(zhì)破壞，韌帶松弛。上呼吸道感染可發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)充血性脫鈣導(dǎo)致所聯(lián)系的韌帶自其附著處松脫并造成脫位。 17Pathology18上頸椎失平衡、矢狀位失平衡下頸椎代償樞椎下椎體的病理變化、畸形Pathology19C0-C2生理前凸減少寰樞椎脫位C3-C7前凸增加C0-C2后凸、C3-C7前凸極度增加 天鵝頸畸形Clinical Presentation1.輕微軸向頸痛死亡2.頸痛伴或不伴頸部活動受限50%3.肌無力伴或不伴麻木 70%4.椎體束征 90%5.其他：大小便障礙，低位顱腦神經(jīng)病，呼吸窘

4、迫6.嚴重后果：脊髓病變，呼衰，椎動脈破裂，神經(jīng)損害，四肢癱，死亡。20癥狀Clinical Presentation1.C1 2橫突、椎弓、后關(guān)節(jié)一側(cè)隆起、壓痛, 對側(cè)凹陷、無壓痛2.樞椎棘突偏歪3.旋頸試驗(+)4.仰臥位頸椎兩側(cè)旋轉(zhuǎn)角度不稱楊子明.寰樞關(guān)節(jié)是否存在半脫位及其相關(guān)問題.中華外科雜志，2006年10月第44卷第20期.1369-137521體征Clinical PresentationX線：開口位見齒突尖與寰椎側(cè)塊不對稱、骨折線；樞椎棘突偏歪；寰椎側(cè)塊不等寬或寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)對合不全。寰齒前間隙呈“V”字或倒“V”字改變。側(cè)位見咽后壁腫脹，ADI3或5mmCT: 可證實X線上的可

5、疑影像，或發(fā)現(xiàn)齒突小骨MR: 韌帶內(nèi)高信號，韌帶中斷22影像學(xué)表現(xiàn)Clinical Presentation23X、CTClinical Presentation24齒突小骨CT表現(xiàn)原位型異位型終末小骨Diagnosis25ADI3mm(成人)，5mm（兒童）；SAC（space available for spinal cord）14mmADISACDifferential Diagnosis1.肌性斜頸：頸部扭轉(zhuǎn)，頭部向患側(cè)傾斜，面部、下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)。胸鎖乳突肌下段可觸及質(zhì)韌腫塊或纖維條索，頭顱、面部發(fā)育不對稱，患側(cè)面部發(fā)育較小。26Differential Diagnosis2.樞椎齒狀突

6、骨折：明確外傷史，頭頸部劇痛，頸椎側(cè)位片可見咽喉部腫脹，開口位、側(cè)位X線、CT可證實。27Differential Diagnosis3.寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定：多見于兒童，上呼吸道感染、頭頸咽部手術(shù)史，持續(xù)的斜頸、頸痛、頸椎旋轉(zhuǎn)活動受限。嚴重時，X線表現(xiàn)為一側(cè)寰樞椎側(cè)塊向前下方脫位，另一側(cè)的寰椎側(cè)塊翹起，關(guān)節(jié)間隙增大，寰齒前間隙增大。28Classification1按病因分型： 創(chuàng)傷性 炎癥性 先天性 腫瘤性 代謝性29Classification2按影像學(xué)分型：采用Fielding的方法 I型：ADI3 mm，輕度旋轉(zhuǎn)移位（寰齒關(guān)系不變） 型： 3 mmADI5 mm 型：寰椎向后移位30Cla

7、ssification3按力學(xué)穩(wěn)定性分型（廣州軍區(qū)總醫(yī)院分型） 易復(fù)型 難復(fù)型 不可復(fù)型31Classification32王氏分類 寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 (type I)可復(fù)性脫位(type II)不可復(fù)性脫位(type III) 骨性脫位(type IV)Wang S, et,al. Novel surgical classification and treatment strategy for atlantoaxial dislocations.Spine (Phila Pa 1976) 2013;38(21):E1348E1356c4.按照治療原則Treatments目標：矯正上頸椎矢狀位的

8、平衡，獲得周圍解剖的穩(wěn)定沒有被普遍接受的用于決定治療策略的方法保守治療手術(shù)治療33Nonoperative Treatment1.牽引：如兒童3周之內(nèi)的橫韌帶損傷，并且無神經(jīng)損害2.篩查、定期復(fù)查：Down syndrome，Goldenhar syndrome3.藥物：類風(fēng)關(guān)患者34Indications for Surgical Treatment1.無癥狀的寰樞椎脫位的手術(shù)指征尚未達成一致：（1）成人ADI5mm建議手術(shù)治療（2）兒童：有神經(jīng)損害，持續(xù)性前脫位伴ADI4mm，畸形持續(xù)存在3月以上，固定6周以后再發(fā)畸形者（3）年輕成人：動力位片上中度脫位或不穩(wěn)伴或不伴頸痛者建議手術(shù)35In

9、dications for Surgical Treatment2.繼發(fā)于類風(fēng)關(guān)的無癥狀的寰樞關(guān)節(jié)脫位患者：有下列情況需要手術(shù)：（1）X線提示寰樞椎不穩(wěn)的慢性頸痛，服用非麻醉性止痛藥物無效者；（2）X線提示寰樞椎固定或椎管狹窄者；（3）SAC14mm；（4）椎管矢狀徑14mm；（5）頸髓角1353.對于唐氏綜合征和齒突小骨患者：要定期隨訪患者的側(cè)位和動力位X線36Surgical strategy for 904 cases37C1C2 lateral mass joint38Methods for Surgical Treatment39posterior surgical techniqu

10、es401. 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、椎板下鋼絲固定術(shù)2. 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘、C1椎弓鉤固定術(shù)3. 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘植骨融合固定術(shù)4. C1側(cè)塊、C2椎弓根螺釘固定術(shù)5. C1側(cè)塊、C2椎板螺釘固定術(shù)Posterior Surgical Techniques41Galli技術(shù)Galli改良技術(shù)Brooks-Jenkins技術(shù)42Posterior Surgical Techniques43經(jīng)C1-C2螺釘內(nèi)固定術(shù)Posterior Surgical Techniques44Harms和Melcher技術(shù)萬向螺釘、金屬棒固定術(shù)Posterior Surgical Techniques45椎板螺釘C2椎體內(nèi)固定技術(shù)Anterior Surgical Techniques經(jīng)口咽齒狀突切除術(shù)46Mummaneni PV, et al.Transoral odontoidectomy. Neurosurgery. 2005 May;56(5):1045-50；Anterior Surgical TechniquesYin Q et，al.Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxialreduction p