1、安全輸液，全程護(hù)航 我國(guó)靜脈輸液現(xiàn)狀 臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作我國(guó)80%住院患者接受輸液治療我國(guó)每人每年靜脈輸注8瓶液體 85%護(hù)士75%工作時(shí)間用于輸液操作靜脈輸液的安全保障，受諸多重要因素的影響 留置針等常用的靜脈輸液工具，隨著靜脈輸液的發(fā)展，從發(fā)明到應(yīng)用，經(jīng)歷著越來(lái)越完善的改進(jìn)和蛻變，在安全輸液 的路程中，擔(dān)當(dāng)舉足輕重的角色 日程 靜脈輸液安全挑戰(zhàn) “安全輸液”的內(nèi)涵 安全輸液的最佳解決方案 回想一下您輸液工作中的挑戰(zhàn) 靜脈輸液安全挑戰(zhàn)1. 針刺傷以及傳染性疾?。ㄈ绨滩。╋L(fēng)險(xiǎn)2. 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 CRBSI3. 靜脈炎、堵管等并發(fā)癥 1.1 醫(yī)護(hù)人員針刺傷害時(shí)有發(fā)生，血

2、源性傳播疾病感染風(fēng)險(xiǎn)提高6 全國(guó)八省市醫(yī)務(wù)人員銳器傷基線調(diào)查 調(diào)查人數(shù)：254014名醫(yī)務(wù)人員l 廣西：40842名l 遼寧：12781名l 上海：49303名l 浙江：23501名l 陜西：30831名l 山東：46559名l 廣東：32018名l 四川：18209名 銳器傷發(fā)生例數(shù)：22066例 報(bào)告次數(shù)：1529例 合計(jì)床位數(shù)：197576張 銳器傷發(fā)生：134例/百床年 WHO、國(guó)際勞工組織和聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署2010年11月19日在日內(nèi)瓦聯(lián)合發(fā)布聲明呼吁幫助醫(yī)護(hù)人員預(yù)防艾滋病和結(jié)核病 1.2艾滋病(HIV)患病人群增多，晚發(fā)現(xiàn)比例高，就醫(yī)中對(duì)于醫(yī)務(wù)人員以及其他病患的風(fēng)險(xiǎn)提升*數(shù)據(jù)來(lái)自

3、于2013年CDC全國(guó)HIV感染報(bào)告1992-2012全國(guó)歷年報(bào)告全國(guó)歷年報(bào)告HIV感染例數(shù)陡增感染例數(shù)陡增2011-2013.8 全國(guó)艾滋病醫(yī)療機(jī)構(gòu)晚發(fā)現(xiàn)全國(guó)艾滋病醫(yī)療機(jī)構(gòu)晚發(fā)現(xiàn)比例高比例高 按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算模式，費(fèi)用包括： 檢驗(yàn)費(fèi)用（暴露源、暴露者） 預(yù)防治療費(fèi)用 免疫接種費(fèi)用 誤工減產(chǎn)費(fèi)用 心理咨詢(xún)費(fèi)用 相關(guān)工作人員的勞動(dòng)成本 感染后的治療生活成本 訴訟費(fèi)用 中國(guó)每發(fā)生一例艾滋病職業(yè)暴露，醫(yī)院的成本將是4-8萬(wàn)元不等！ 如果發(fā)生艾滋病感染，其治療成本及訴訟成本將無(wú)法估量！在美國(guó)治療成本是8-37萬(wàn)美元不等！1.3如果發(fā)生艾滋病感染，治療費(fèi)用高昂 2.1全球?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染現(xiàn)狀嚴(yán)峻，治療成

4、本高昂發(fā)展中國(guó)家中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率估計(jì)在37.0，高于發(fā)達(dá)國(guó)家的4-5倍。 1在ICU中中心導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的死亡率4.9 /1000中心導(dǎo)管置管日，是美國(guó)和發(fā)達(dá)國(guó)家的近5倍。 1國(guó)外每例治療成本$3,061 - $40,000 . 一項(xiàng)巴西單家醫(yī)院的成本研究預(yù)計(jì)增加了 $89,886. 2 1- International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 36 countries, for 2004-20092- Bloodstream Infection in the

5、Intensive Care Unit: Preventable Adverse Events and Cost Savings Claudia Balbuena Dal Forno 2012, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). 2.2外周靜脈導(dǎo)管感染：一直不夠重視的問(wèn)題外周靜脈導(dǎo)管是院內(nèi)使用最普遍的工具高于70%的病人會(huì)在住院期間有使用外周靜脈導(dǎo)管多于80%的非ICU病人會(huì)有外周靜脈導(dǎo)管保守估計(jì)結(jié)果顯示，單個(gè)病人每天的使用率在 15-20%Zingg W, Pittet D.

6、International Journal Of Antimicrobial Agents. 2009;34:S38-S42.外周靜脈導(dǎo)管：估計(jì)不足的問(wèn)題24例金葡球菌菌血癥中12%是由外周靜脈導(dǎo)管引起的平均的治療是19天嚴(yán)重并發(fā)癥含兩例死亡Trinh TT, Chan PA, Edwards O, et al. Peripheral venous catheter-related staphylococcus aureus bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011;32(6):579-583.“Based on these figures

7、, we estimate there are approximately 10,000 PVC-related Staph aureus BSIs each year in adults hospitalized in the United States.外周靜脈導(dǎo)管相關(guān)性金葡球菌 菌血癥“More research is needed to capture the dimension of the problem and to provide efficient control measures.”P(pán)IVC 98%！ 3.堵管、靜脈炎是最常見(jiàn)的靜脈導(dǎo)管留置失敗因素導(dǎo)致外周靜脈導(dǎo)管留置失敗導(dǎo)

8、致外周靜脈導(dǎo)管留置失敗的危險(xiǎn)因素：的危險(xiǎn)因素：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的多變量分析11. Wallis MC, MCGrail M et al. Risk Factors for Peripheral Intravenous Catheter Failure: A Multivariate Analysis of Data from a Randomized Controlled Trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014, 35(1): 63-68失敗原因失敗原因?qū)Ч芰糁檬÷蕦?dǎo)管留置失敗率堵管1519 (25.6%)靜脈炎 273 (4.6%)意外脫管37

9、5 (6.4%)堵管的分類(lèi)堵管的分類(lèi) 血栓 藥物相關(guān) 機(jī)械性靜脈炎靜脈炎的分類(lèi)的分類(lèi) 機(jī)械性 化學(xué)性 血栓性 細(xì)菌性 日程 靜脈輸液安全挑戰(zhàn) “安全輸液”的內(nèi)涵 安全輸液的最佳解決方案 “安全輸液”的內(nèi)涵 輸液前：安全穿刺與連接，銳器物丟棄不是無(wú)針連接系統(tǒng)？使用非安全型器具？不是密閉式，容易血液暴露？血液暴露與污染病房交叉感染撤針芯時(shí)護(hù)士或患者被鋼針刺傷非穩(wěn)固的安全型裝置回復(fù)致針刺傷護(hù)士被鋼針刺傷患者被鋼針刺傷橡膠顆粒污染，堵塞血管 輸液中：安全留置與靜脈保護(hù)不是無(wú)針連接系統(tǒng)？輸液裝置連接斷開(kāi)，藥液腐蝕護(hù)士被鋼針刺傷患者被鋼針刺傷導(dǎo)管材質(zhì)不佳？系統(tǒng)污染的風(fēng)險(xiǎn)CRBSI感染的風(fēng)險(xiǎn)“安全輸液”的內(nèi)

10、涵輸液系統(tǒng)開(kāi)放？各種輸液并發(fā)癥的發(fā)生打折、甚至斷管 輸液后：防止感染，避免堵管等并發(fā)癥不合適的輸液接頭？細(xì)菌定植，CRBSI風(fēng)險(xiǎn)增高沖封管等導(dǎo)管維護(hù)操作不當(dāng)？發(fā)生回血，形成血栓導(dǎo)致堵管藥物沉淀，發(fā)生堵管“安全輸液”的內(nèi)涵封管液配置差錯(cuò)或方法不當(dāng)？細(xì)菌污染手工配置差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn) 安全輸液全過(guò)程密閉式設(shè)計(jì)避免系統(tǒng)開(kāi)放造成的污染分隔膜接頭+預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染輸液前密閉式設(shè)計(jì)減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)全程無(wú)針化+針尖保護(hù)裝置穩(wěn)固連接，避免針刺傷害病人護(hù)理人員密閉式設(shè)計(jì)減少穿刺時(shí)的血液接觸減少血源性職業(yè)暴露全程無(wú)針化+針尖保護(hù)裝置避免針刺傷害降低血源性疾病風(fēng)險(xiǎn)最佳導(dǎo)管材質(zhì)減少堵管減少外滲等靜脈炎減

11、少醫(yī)療費(fèi)用最佳工具+標(biāo)準(zhǔn)沖封管操作減少堵管發(fā)生最佳導(dǎo)管材質(zhì)避免重新穿刺、并發(fā)癥處理等額外工作量提高病人滿(mǎn)意度最佳工具+標(biāo)準(zhǔn)沖封管操作減少堵管發(fā)生分隔膜接頭+預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器減少因感染導(dǎo)致的額外花費(fèi)避免醫(yī)患糾紛避免手工配制差錯(cuò)和污染輸液中輸液后123 日程 靜脈輸液安全挑戰(zhàn) “安全輸液”的內(nèi)涵 安全輸液的最佳解決方案 靜脈輸液安全最佳解決方案1. 無(wú)針系統(tǒng)、安全型器具的使用降低針刺傷風(fēng)險(xiǎn)2. 國(guó)內(nèi)外指南推薦的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品聯(lián)用降低CRBSI發(fā)生率3. 最佳輸液工具選擇輔以規(guī)范臨床操作有效降低并發(fā)癥的發(fā)生 美美 國(guó)國(guó)1數(shù)字?jǐn)?shù)字/ /比率比率美國(guó)每年估計(jì)發(fā)生的針刺傷數(shù)美國(guó)每年估計(jì)發(fā)生的針刺傷數(shù)236,00

12、0236,000Projected number of annual needle sticksProjected number of annual needle sticks 現(xiàn)在尚無(wú)法避免的針刺傷現(xiàn)在尚無(wú)法避免的針刺傷25%25%Not currently preventable Not currently preventable needlestickscneedlesticksc 現(xiàn)在可以避免的針刺傷現(xiàn)在可以避免的針刺傷75%75%Preventable needle sticks Preventable needle sticks 通過(guò)減少不必要的穿刺可以避免的通過(guò)減少不必要的穿刺可

13、以避免的25%25%Preventable by eliminating unnecessary use Preventable by eliminating unnecessary use 通過(guò)安全器械可以避免的通過(guò)安全器械可以避免的29%29%Preventable by using needles with safety features Preventable by using needles with safety features 通過(guò)正確的操作程序通過(guò)正確的操作程序21%21%Preventable by using safer work practices Preventabl

14、e by using safer work practices 1 Selected cost and benefit implications of needle stick prevention Devices for Hospitals，United States General Accounting OfficeWashington, DC 205482 Infect Control and Hosp Epidemiol2007， Vol。28. No.11.1大部分針刺傷可以避免，安全器械的使用非常重要另一項(xiàng)研究報(bào)道1：使用安全型針具可以避免80%以上意外針刺傷的發(fā)生靜脈取血操作中針

15、刺傷降低74%靜脈套管針操作中針刺傷降低56.4%使用無(wú)針輸液接頭可以100%避免針刺傷 1.2使用安全器械的效益大于成本 OSHA 于1998年發(fā)布了“信息征詢(xún)函” 。有400多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出了回應(yīng)，關(guān)于這些回應(yīng)的總結(jié)發(fā)表于1999年5月，稱(chēng)“更安全的醫(yī)療設(shè)備是控制危險(xiǎn)的有效而可行的措施?！?2000年，聯(lián)邦政府的管理和預(yù)算辦公室發(fā)表安全器具成本/收益評(píng)估。 “我們的研究表明，使用安全器具，財(cái)務(wù)上效益大于成本。而且可以減少69,000例針刺傷害，35例乙肝、16例丙肝及無(wú)法估計(jì)的艾滋病例?！泵绹?guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局（OSHA） 1.3各個(gè)國(guó)家頒布安全法案推動(dòng)安全器械的使用美國(guó) 2000年11

16、月 針刺安全與防護(hù)法案Needlestick safety and prevention law 安全器械使用率達(dá) 94%歐盟 2010年5月11日：歐盟委員會(huì)采納了避免醫(yī)務(wù)工作者受傷的規(guī)定 (5/11/10) 2010年4月19日：貫徹歐洲醫(yī)院及醫(yī)療雇主協(xié)會(huì)（HOSPEEM）和歐洲公共服務(wù)工會(huì)聯(lián)合會(huì)（EPSU）議定的預(yù)防醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)銳器傷的委員會(huì)指令 安全器械使用率達(dá) 75%巴西是唯一發(fā)布了明確要求使用安全醫(yī)療設(shè)備來(lái)降低醫(yī)務(wù)工作者針刺傷和血液接觸風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)程（NR32）的拉丁美洲國(guó)家。 2005年11月 Brazilian Safety Regulation 安全器械使用率達(dá) 95%臺(tái)

17、灣地區(qū)2006年7月將防針刺傷留置針納入健保范圍（高?？剖遥?1.4 INS/CDC指南聯(lián)合推薦無(wú)針系統(tǒng) 所有的輸液接頭應(yīng)該使用無(wú)針連接INS 指南：27.5 護(hù)理人員不應(yīng)該使用鋼針連接導(dǎo)管、給藥裝置、外接端口或者無(wú)針輸液接頭等處2011 CDC指南：所有的藥物輸注系統(tǒng)應(yīng)該使用無(wú)針連接系統(tǒng) INS指南指出：應(yīng)當(dāng)使用安全型留置針I(yè)NS感染預(yù)防醫(yī)療廢物處理章節(jié)：護(hù)士應(yīng)該使用一個(gè)配備有被動(dòng)或主動(dòng)安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以預(yù)防針刺傷 2.1國(guó)內(nèi)外指南和規(guī)范推薦使用分隔膜接頭和預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器 2.2 CDC指南/JCI一致推薦分隔膜接頭CDC指南明確指出：使用無(wú)針系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭 (spl

18、it septum valve) 要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)197200。 (II類(lèi))JCI指南指出：推薦使用分隔膜無(wú)針輸液接頭，內(nèi)部構(gòu)造簡(jiǎn)單，無(wú)活動(dòng)部件（非機(jī)械閥接頭）1 /hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf2 JCI and INICC Guideline for Prevention of CRBSI 透明，便于觀察 表面光滑,可方便、徹底消毒 內(nèi)部筆直，無(wú)死腔 2.3 與正壓接頭相關(guān)的負(fù)面報(bào)道越來(lái)越多 FDA收到3份BSI死亡報(bào)告與正壓接頭的使用有關(guān) FDA要求正壓接頭臨床

19、上市后的3年臨床持續(xù)監(jiān)測(cè)研究References 1、Field K, McFarlane C, Cheng AC, Hughes AJ, Jacobs E, Styles K, Low J, Stow P, Campbell P, Athan E. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 May;28(5):610-3.2、Jarvis WR, Murphy C, Hall KK, Fogle PJ, Karchmer TB, Harrington G, Salgado C, Giannetta ET, Cameron C, Sherertz RJ. Clin

20、 Infect Dis. 2009 Dec 15;49(12):1821-7.3、Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. InfectControl Hosp Epidemiol. 2006 Jan;27(1):67-70.4、Rupp ME, Sholtz LA, Jourdan DR, Marion ND, Tyner LK, Fey PD, Iwen PC, Anderson JR. Clin Infect Dis. 2007 Jun 1;44(11):1408-14.5、Sa

21、lgado CD, Chinnes L, Paczesny TH, Cantey JR. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Jun;28(6):684-8.FDA發(fā)出警告！BSI風(fēng)險(xiǎn)增加 2006年開(kāi)始多報(bào)告指出正壓接頭BSI風(fēng)險(xiǎn)增加，換成另一類(lèi)無(wú)針接頭BSI降低1-5導(dǎo)致死亡再驗(yàn)證 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性專(zhuān)用沖洗裝置。給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如