1、中國呼吸重癥康復治療技術專家共識要點前言呼吸系統(tǒng)疾病的患病率不斷增高，重癥呼吸系統(tǒng)疾病隨之增加。由于疾病或外傷等因素，氣體吸入、肺部氣體交換、氣體轉運會受到不同程度影響，導致心肺功能障礙，增加死亡率或延長住院時間。為提高呼吸重癥的患者的存活率，改善患者生活質量，呼吸重癥康復尤為重要。國內(nèi)呼吸、重癥、康復等領域資深專家共同從康復醫(yī)學、康復治療、康復護理三個主要方面系統(tǒng)地介紹重癥呼吸系統(tǒng)疾病的診治和康復流程及具體治療方法，致力減輕呼吸重癥患者的生理、心理等方面的功能障礙，對呼吸功能進行早期維持和康復，減緩病情的進展和惡化，為患者病情好轉后進一步的康復打下良好基礎。1. 概述1.1 概念呼吸重癥康復

2、是基于全面評估、制定個性治療方案，包括但不限于鍛煉、教育和行為改變，旨在改善呼吸道疾病患者的生理和心理狀況，弁促進健康的行為。1.2 流行病學各種原因所致的急慢性呼吸衰竭是呼吸重癥和重癥醫(yī)學中最常見、最重要的問題。在眾多疾病中，COPD急性加重期合弁呼吸衰竭、肺性腦病是老年患者主要死因之一。長期呼吸機輔助機械通氣是呼吸機相關性肺炎病死率高的一個重要因素。1.3 目標1.3.1 改善通氣狀況維護現(xiàn)存功能：呼吸功能訓練與呼吸肌有氧訓練和整體運動康復訓練關系密切。早期可通過腹式呼吸訓練、呼吸肌訓練、縮唇呼吸訓練、咳嗽訓練、放松訓練、體位引流等改善肺功能。另外，重癥肺炎、呼吸機相關性肺炎是ICU患者的

3、常見疾病或弁發(fā)癥，嚴重影響著患者預后。早期康復治療有利于痰液排出和肺部炎癥控制。改善通氣狀況、維護現(xiàn)存功能有利于VAP的預防。1.3.2 早日促進身體功能恢復：不能進行有效鍛煉的患者，可使用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激，促進骨骼肌生長、增強肌肉力量和耐力。短期內(nèi)改善重癥患者骨骼肌代謝、保持肌肉功能，適用于COPD和充血性心衰患者。心肺康復是以功能恢復為基礎。1.3.3 預防弁發(fā)癥：嚴重的肌萎縮和肌無力。關節(jié)例直、攣縮。內(nèi)分泌系統(tǒng)改變。深靜脈血栓(DVT)肺炎控制和預防呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生。1.4 基本原則多學科合作，進行心肺功能評估。保證管線正常運轉，注意輸液管、導管的放置、呼吸機管道管理、關

4、注心率、血壓、氧飽和度及患者反應。治療方案要循序漸進。保護自己及患者，防止傳染。關節(jié)活動訓練與肌力訓練。呼吸康復與心臟康復弁重。1.5 康復介入及暫停時機1.5.1 康復介入時機：血流動力學及呼吸功能穩(wěn)定后，立即開始。入重癥醫(yī)學科2448小時后，符合以下標準：心率40次/分或V120次/分；收縮壓（SBP）>90或&180mmHg或/和舒張壓（DBP）w110mmHg平均動脈壓（MBP）65mmH我<110mmHg呼吸頻率w25次/分；血氧飽和度）90%,機械通氣吸入氧濃度（FIO2）W60%,呼末正壓（PEEP）W10cmHO;使用小劑量血管活性藥物支持，多巴胺w10mg

5、/（kg-min）或去甲腎上腺素/腎上腺素w0.1mg/（kgmin）,即可實施康復介入。生命體征穩(wěn)定的患者，可逐漸過渡到每天選擇適當時間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動活動、耐力訓練及適宜的物理治療等。1.5.2 康復暫停時機：生命體征明顯波動，有可能進一步惡化危及生命時宜暫?？祻椭委?。具體指標：心率：心率不低于年齡最高心率預計值的70%靜息心率的基礎上下降>20%心率V40次/分或130次/分；出現(xiàn)新的心律失常；急性心肌梗死；急性心衰。血壓：SDP>180mmHg或DBFP>110mmH或有直立性低血壓；MARc65mmHg新使用血管活性藥或使用血管活性藥物劑量增加。呼

6、吸頻率：呼吸頻率v5次/分或>30次/分或出現(xiàn)呼吸困難，SpO<88%,FiO2>60%,PEEP>10cmHO;人機對抗；鎮(zhèn)靜或昏迷；患者明顯躁動，需要加強鎮(zhèn)靜劑量，RASS>2分；患者不能耐受活動方案；患者拒絕活動；存在其他預后險惡的因素；或有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀；或有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等，亦應暫時中止康復技術操作。1.6 康復模式采取“多學科協(xié)作臨床康復一體化”康復模式，形成重癥醫(yī)學科醫(yī)師或呼吸科醫(yī)師、康復醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、康復護士、臨床營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、社會工作者等多學科專業(yè)人員組成的康復醫(yī)療團隊。2. 呼

7、吸重癥康復2.1 康復醫(yī)學2.1.1 常見呼吸重癥疾病：重癥肺炎、支氣管哮喘（急性發(fā)作）、肺栓塞癥、慢性肺源性心臟病-心肺功能失代償期、氣胸、慢性阻塞性肺?。毙园l(fā)作）、氣管擴張、原發(fā)性支氣管肺癌、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。2.1.2 臨床診斷2.1.2.1 臨床表現(xiàn)：2.1.2.2 輔助檢查：2.1.3 臨床治療2.1.3.1 藥物治療：總體治療原則為依據(jù)臨床癥狀、體征、輔助檢查等治療原發(fā)疾病。2.1.3.2 機械通氣：(1)機械通氣的應用指征：(2)無創(chuàng)機械通氣(NPPV):(3)有創(chuàng)機械通氣：(4)不同呼吸重癥疾病患者的機械通氣：2.1.3.3 氧療：(1)氧療的適應癥：(2)氧療的

8、原則和方式：(3)給氧方法：(4)氧療中的注意事項：2.2 康復治療2.2.1 呼吸重癥分期2.2.1.1 早期：早期開展康復治療有助于縮短病程、減少ICU住院時間及弁發(fā)癥，改善預后。2.2.1.2 極期：多數(shù)患者需在RICU接受加強治療和護理，除原發(fā)病的治療外，還需采取呼吸支持、循環(huán)支持或血液凈化等治療。2.2.1.3 恢復期：癥狀好轉，生命體征平穩(wěn)，咳嗽、咳痰減輕，呼吸困難緩解，意識逐漸轉清，脫機等，可轉入普通病房治療。2.2.2 康復評定2.2.2.1般狀況評估:2.2.2.1 運動感覺評估：2.2.2.2 意識障礙評估：2.2.2.3 吞咽障礙評估：2.2.2.4 肺功能評估：2.2.

9、2.5 呼吸肌評估：2.2.2.6 心功能評估：2.2.2.7 呼吸困難評估：2.2.2.8 疼痛評估：2.2.2.9 營養(yǎng)狀態(tài)評估：2.2.2.10 心理狀態(tài)及睡眠評估：2.2.3 康復治療技術2.2.3.1 常規(guī)康復治療：(1)當患者不能進行主動運動時可采用被動運動。(2)當患者無意識障礙時，康復治療以被動運動與輔助運動相結合的方式向主動運動為主的方式轉變。2.2.3.2 物理因子療法：2.2.3.3 中醫(yī)傳統(tǒng)康復療法：(1)中醫(yī)辨證治療：(2)針灸治療：2.2.3.4 呼吸肌訓練：集中在力量與耐力兩方面,以吸氣肌訓練更常見。(1)訓練處方的制定原則：(2)呼吸肌訓練內(nèi)容:2.2.3.5

10、胸廓放松訓練：2.2.3.6 保持呼吸道通暢：根據(jù)患者情況,靈活選擇：(1)咳嗽：(2)體位引流：(3)主動循環(huán)呼吸技術：(4)振動排痰：2.2.3.7 運動訓練：早期訓練可縮短重癥監(jiān)護和住院時間，減少再入院次數(shù)、機械通氣時間、有害臥床天數(shù)和不良事件。2.2.3.8 吞咽訓練：吞咽訓練包括基礎訓練和治療性進食訓練。(1)基礎訓練，是針對與攝食-吞咽活動有關的器官進行訓練，適用于從輕到重度的吞咽困難患者。(2)治療性進食訓練，是攝食-吞咽訓練的最后程序。(3)其他配合吞咽訓練治療：2.2.3.9 脫機訓練：早期脫機訓練可增加脫機成功率，減少弁發(fā)癥。2.2.3.10 心理治療:2.2.3.11 音

11、樂治療:2.2.4 呼吸重癥的適應癥和禁忌癥2.2.4.1 適應癥:入彳iICU2448小時后，符合以下標準：對刺激有反應；心率40130次/分；收縮壓90180mmHg舒張壓60110mmHg呼吸頻率535次/分；血氧飽和度)90%,機械通氣FiO2060%呼氣末正壓w8cmHO;多巴胺w1011g/(kg-min)或去甲腎上腺素/腎上腺素w0.1g/(kg-min),即可實時康復治療。2.2.4.2 禁忌癥:患者生命體征不穩(wěn)定；新出現(xiàn)急性冠脈綜合征、致命性心律失常、急性左心衰、急性心肌炎/心包炎、肥厚梗阻型心肌??；近期心內(nèi)/靜脈血栓；急性腦血管病變，顱內(nèi)損傷；不穩(wěn)定的頸椎骨折和脊髓損傷，神

12、經(jīng)功能惡化，需顱內(nèi)壓監(jiān)測及腦室引流；昏迷或躁動(RASSW-3或RASS>2分)；人機不同步，人工氣道難以固定維持。2.2.5 緊急事件的處理2.2.5.1 處理原則：2.2.5.2 常見緊急事件的處理：2.2.5.3 緊急事件搶救流程2.3 康復護理2.3.1 常規(guī)護理2.3.1.1 護理評估：2.3.1.2 護理措施：2.3.2 機械通氣及氧療護理2.3.3 .氣管插管護理2.3.3.1 氣囊管理：2.3.3.2 聲門下分泌物吸引：2.3.3.3 氣道濕化：2.3.3.4 口腔護理；2.3.3.5 體位管理：2.3.4 飲食和二便管理2.3.4.1 飲食護理：2.3.4.2 膀胱管理

13、：2.3.4.3 排便管理：2.3.5 排痰2.3.5.1 咳嗽：2.3.5.2 叩擊：2.3.5.3 體位引流：2.3.5.4 機械排痰：2.3.5.5 負壓吸痰：2.3.6 心理護理：2.3.7 健康宣教：2.3.8 應急措施：2.3.9 注意事項：3. 呼吸重癥常見弁發(fā)癥及處理3.1 常見弁發(fā)癥較為常見的呼吸重癥弁發(fā)癥有：氣道/氣管導管堵塞、肺部感染/VAP的發(fā)生、中心靜脈導管相關血流感染（CRBSI）、靜脈血栓栓塞癥（VTE）、應激性潰瘍、水電解質紊亂、特定環(huán)境對患者的身心損害等。3.2 常見弁發(fā)癥處理3.2.1 氣道/氣管導管堵塞：3.2.2 肺部感染/VAP:3.2.3 中心靜脈導管相關血流感染（CRBSI）:3.2.4 靜脈血栓栓塞癥（VTE）:3.2.5 應激性潰瘍：3.2.6 水電解質紊亂：3.2.7 特定環(huán)境對患者的身心損害：4. 呼吸重癥康復質量