1、慢性乙型肝炎防治(F NGZH )指南解讀BAR-SL-0211-140819-150819第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀221992IFN 被批準(zhǔn)(p zhn)CHB 治療11998LAM22002200520072008PegIFN5ADV3ETV6LdT9TDF10200420064006研究：抗病毒療法(lio f)能減緩慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展4REVEAL研究：揭示病毒載量與肝硬化/肝細(xì)胞性肝癌的關(guān)系7,8*核準(zhǔn)上市的首年 1. Zoulim F, et al. J Hepatol 2008;48(Suppl.1):S2S19. 2. GSK. Zeffix (

2、LAMivudine) EU SPC. Feb 2007. 3. Gilead. Hepsera (adefovir) EU SPC. 2008. 4. Liaw YF, et al. N Engl J Med 2004;351:15211531. 5 Roche. Pegasys (pegylated interferon alfa-2a) EU SPC. Jun 2007. 6. BMS. Baraclude (entecavir) SPC. Jan 2008. 7. Chen CJ, et al. JAMA 2006;295:6573. 8. Iloeje U, et al. Gastr

3、oenterology 2006;130:678686. 9. Novartis. Sebivo (telbivudine) EU SPC. Feb 2007. 10. Gilead. Viread (tenofovir) EU SPC. Feb 2007.2第二頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀332001200520072004200620082003APASLAPASL7 7AASLDAASLD1010美國(guó)消化協(xié)會(huì)(xihu)治療規(guī)范11APASLAPASL1 12 2美國(guó)消化(xiohu)協(xié)會(huì)治療規(guī)范9美國(guó)消化協(xié)會(huì)治療規(guī)范5AASLDAASLD6 6EASLEASL4 4

4、APASLAPASL3 3AASLDAASLD2 22000APASLAPASL1 12009EASLEASL1 13 3AASLD AASLD 14142010中國(guó)指南中國(guó)指南8 8 1. APASL working party. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:825841. 2. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2001;34:1225-1241. 3. Liaw YF, et al. Liver Int. 2005;25:472-489. 4. The EASL Jury. J Hepatol 2003;39:S3

5、S25. 5. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:87106. 6. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology 2004;39:857861. 7. Liaw YF, et al. Liver Int 2005;25:472489; 8.慢性乙型肝炎防治指南. 中華肝臟病雜志2005 , 10 ( 4)：348357 9. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936962. 10. Lok AS & McMahon BJ

6、. Hepatology 2007;45:507539. 11. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-1341. 12. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;2:263283. 13. EASL. J Hepatol 2009;50:227242. 14. Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-2 15.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-16 16. Lia

7、w YF, et al. Hepatol Int. 2012;6(3):531-561. 17. EASL. J Hepatol. 2012;57:167-8532012中國(guó)指南中國(guó)指南1515EASLEASL1717APASLAPASL1616第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀4 病原學(xué) 流行病學(xué)(LI X N B N XU ) 自然史 預(yù)防 診斷 治療的總體目標(biāo)治療的總體目標(biāo) 抗病毒治療的一般適應(yīng)證抗病毒治療的一般適應(yīng)證 干擾素(IFN )治療4n 核苷核苷( (酸酸) )類(lèi)藥物治療類(lèi)藥物治療n 免疫調(diào)節(jié)治療及其他n 抗病毒治療推薦意見(jiàn)抗病毒治療推薦意見(jiàn)n 特殊情況的處理

8、(chl)n 抗炎、抗氧化和保肝治療n 抗纖維化治療n 患者隨訪第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀55治療的總體目標(biāo)治療的總體目標(biāo)抗病毒治療的適應(yīng)證抗病毒治療的適應(yīng)證抗病毒藥物的療程抗病毒藥物的療程抗病毒藥物的選擇抗病毒藥物的選擇核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的預(yù)防和治療核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的預(yù)防和治療第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀66治療治療(zhlio)(zhlio)的總體目標(biāo)的總體目標(biāo)第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀7 2005年中國(guó)慢乙肝防治指南年中國(guó)慢乙肝防治指南1慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制最大限度地長(zhǎng)期抑制(Y

9、 ZH )或消除或消除 HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。 2010年中國(guó)慢乙肝防治指南年中國(guó)慢乙肝防治指南2慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。71.慢性乙型肝炎防治指南. 中華肝臟病雜志(zzh)2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-

10、16“消除消除HBV”提法的刪除，說(shuō)明提法的刪除，說(shuō)明HBV感染是持續(xù)的，目前抗病毒藥物只能抑制病毒復(fù)制，不感染是持續(xù)的，目前抗病毒藥物只能抑制病毒復(fù)制，不能完全消除病毒。治療的首要目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制能完全消除病毒。治療的首要目標(biāo)是最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV。因此慢乙肝的治療需要一。因此慢乙肝的治療需要一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。7第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀88抗病毒治療的適應(yīng)證抗病毒治療的適應(yīng)證第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀 抗病毒治療(ZH LI O)的一般適應(yīng)證增加“ALT40歲）和組織學(xué)進(jìn)展情況 乙肝肝硬化治療指證放寬99第九頁(yè)，共

11、三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀101020052005中國(guó)指南中國(guó)指南1 120102010中國(guó)指南中國(guó)指南2 2HBeAg(+)CHB患者患者HBV DNA 105copy/mLHBV DNA 105copy/mLHBeAg(-)CHB患者患者HBV DNA 104copy/mLHBV DNA 104copy/mLALT2ULN或或ALT2ULN，肝組織學(xué)，肝組織學(xué)Knodell HAI 4或或G2炎癥壞死炎癥壞死ALT2ULN或或ALT40歲歲n ALT持續(xù)正常但年齡較大者（持續(xù)正常但年齡較大者（40歲）歲） 密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢 如如Knodell

12、 HAI 4, 或炎癥壞死或炎癥壞死G2, 或纖維化或纖維化S2 積極給予抗病毒治療積極給予抗病毒治療n 動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療2005中國(guó)指南中國(guó)指南1監(jiān)測(cè)病情變化如持續(xù)持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性陽(yáng)性+ALT異常異?？紤]抗病毒治療第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀12122005中國(guó)指南中國(guó)指南12010中國(guó)指南中國(guó)指南2慢性HBV攜帶者動(dòng)員肝組織學(xué)檢查，Knodell HAI4或或 G2炎癥壞死者需進(jìn)行抗病毒治療應(yīng)每36個(gè)月進(jìn)

13、行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查一旦出現(xiàn)ALT 2ULN同時(shí)陽(yáng)性, 可用干擾素或核苷酸類(lèi)似物治療慢性HBV攜帶者暫時(shí)不需抗病毒治療每36個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查年齡年齡40歲，男性歲，男性/ 有有HCC家族史者家族史者即使即使ALT正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做正?；蜉p度升高，也強(qiáng)烈建議做肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療肝組織學(xué)檢查確定其是否抗病毒治療1.慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南. 中華肝臟病雜志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-1612第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。

14、醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀13132005中國(guó)指南中國(guó)指南12010中國(guó)指南中國(guó)指南2代償期代償期肝硬化肝硬化HBeAg+: HBV DNA 105copy/mLHBeAg-: HBV DNA 104copy/mLALT正常或升高HBeAg+: HBV DNA 104copy/mLHBeAg- : HBV DNA 103copy/mLALT正?；蛏哒；蛏呤Т鷥斒Т鷥斊诟斡财诟斡不疕BV DNA陽(yáng)性，ALT正?；蛏咧灰軝z出HBV DNA不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療慢性肝炎、肝硬化和慢性肝炎、肝硬化和HCC已發(fā)現(xiàn)于較低已發(fā)

15、現(xiàn)于較低HBV DNA水平患者中水平患者中,對(duì)于代償期肝硬化患者，持續(xù)對(duì)于代償期肝硬化患者，持續(xù)(chx)抗病毒治療可以延緩或降低肝功能失代償及抗病毒治療可以延緩或降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生的發(fā)生率率;對(duì)于失代償期肝硬化患者可以改善或穩(wěn)定肝功能，延緩或減少肝移植的需求，延長(zhǎng)生存期對(duì)于失代償期肝硬化患者可以改善或穩(wěn)定肝功能，延緩或減少肝移植的需求，延長(zhǎng)生存期31.慢性乙型肝炎防治指南. 中華肝臟病雜志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床(ln chun)肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-163.Lok AS & McM

16、ahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-213第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀1414抗病毒藥物抗病毒藥物(yow)的療程的療程第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀152005中國(guó)指南中國(guó)指南12010中國(guó)指南中國(guó)指南2HBeAg(+)CHB患者患者基礎(chǔ)療程年 HBV DNA轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常且發(fā)生e抗原血清轉(zhuǎn)換后經(jīng)監(jiān)測(cè)2次（每次至少間隔6個(gè)月），仍保持不變者可以停藥HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換鞏固至少1年（經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變且總療程至少總療程至少已達(dá)已達(dá)

17、者者，可考慮停藥但延長(zhǎng)療程可，可考慮停藥但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)減少?gòu)?fù)發(fā)HBeAg(-)CHB患者患者基礎(chǔ)療程年 HBV DNA轉(zhuǎn)陰、ALT復(fù)常后當(dāng)監(jiān)測(cè)3次（每次至少間隔6個(gè)月）HBV DNA檢測(cè)不到或低于檢測(cè)下限和ALT正常時(shí)可以停藥HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常至少再鞏固1年半（經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少總療程至少已達(dá)到已達(dá)到者者，可考慮停藥。，可考慮停藥。此類(lèi)患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)。最好選此類(lèi)患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)。最好選用用IFN類(lèi)或耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類(lèi)或耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類(lèi)藥物治療。類(lèi)藥物治療。1.慢性乙型肝炎防治指南. 中華(Zhng

18、hu)肝臟病雜志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-163. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;51:1-9. 4。Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;52:886-89315長(zhǎng)期治療可以長(zhǎng)期治療可以(ky)(ky)獲得更多生化學(xué)、病毒學(xué)及組織學(xué)益處獲得更多生化學(xué)、病毒學(xué)及組織學(xué)益處3,43,4第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀161620052005中國(guó)指南中國(guó)指南1 120102010中國(guó)指南中國(guó)指南2 2代償

19、期肝硬化代償期肝硬化無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷的核苷 ( (酸酸) ) 類(lèi)似物治療，類(lèi)似物治療，停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確失代償期肝硬化失代償期肝硬化對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化患者，可給予拉米夫定治療，以改善肝功能，不可隨意停藥。需要長(zhǎng)期治療，選用耐藥發(fā)生率低需要長(zhǎng)期治療，選用耐藥發(fā)生率低的核苷的核苷 ( (酸酸) ) 類(lèi)似物治療，類(lèi)似物治療，不能隨意停藥1.慢性乙型肝炎防治指南. 中華(Zhnghu)肝臟病雜志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (

20、1)：1-163. Liaw, Y.F., Liver Int, 2011. 31 Suppl 1: p. 117-21. 持續(xù)抗病毒治療持續(xù)抗病毒治療(zhlio)(zhlio)可以改善乙肝肝硬化患者的預(yù)后可以改善乙肝肝硬化患者的預(yù)后3 316第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀1717抗病毒藥物抗病毒藥物(yow)(yow)的選擇的選擇第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀18182005中國(guó)指南中國(guó)指南12010中國(guó)指南中國(guó)指南2HBeAg(+)CHB患者患者IFN PegIFN -2aLAMADVETVIFN PegIFN -2a/ PegIFN -2

21、bLAMADVETVLdTTDFHBeAg(-)CHB患者患者最好選用最好選用ADV或或ETV等耐藥發(fā)等耐藥發(fā)生率低的核苷生率低的核苷(酸酸)類(lèi)似物治療類(lèi)似物治療最好選用干擾素類(lèi)或耐藥發(fā)生率最好選用干擾素類(lèi)或耐藥發(fā)生率低的核苷低的核苷 (酸酸) 類(lèi)似物治療類(lèi)似物治療肝硬化患者肝硬化患者LAMADV最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷 (酸酸) 類(lèi)似物治療類(lèi)似物治療1.慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南. 中華肝臟病雜志2005 , 10 ( 4)：348357 2.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-16第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。

22、醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀19最好選用耐藥發(fā)生率低耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類(lèi)似物治療最好選用干擾素或耐藥發(fā)生率低耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類(lèi)似物治療慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽(gndn)病雜志 2011 , 27 (1)：1-16第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀20201。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽(gndn)病雜志 2011 , 27 (1)：1-162。EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B. J Hepatol, 2009

23、. 50(2): p. 227-42.3。Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-24. Hadziyannis SJ, et al., Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med. 2005 Jun 30;352(26):2673-81.5. Hadziyannis SJ et al., Long-term therapy with adefovir dipivoxil fo

24、r HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years. Gastroenterology. 2006 Dec;131(6):1743-51. 6. Yokosuka O et al., Long-term use of entecavir in nucleoside-nave Japanese patients with chronic hepatitis B infection. Gastroenterology. 2006 Dec;131(6):1743-51.第第1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年LAM114%38%49

25、%66%ADV HBeAg(+)1 01.6%3.1% HBeAg(-)4,503.0%11%18%29%ETV6001.7% *LdT15%25%TDF*2，3000*用0.01mg、0.1mg或0.5mgETV治療24周后的167名患者，繼續(xù)服用(f yn)0.5mg，治療到3年時(shí)，其總體累積耐藥率為3.3，其中一開(kāi)始就服用0.5mg患者的3年累積耐藥率為1.7%。*在72周有血清HBV DNA持續(xù)檢出且替諾福韋耐藥風(fēng)險(xiǎn)非常大的患者加用恩曲他濱治療，因此TDF單一治療72周后的耐藥性數(shù)據(jù)不確定。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀21 治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療

26、效和耐藥發(fā)生率。 國(guó)外據(jù)此提出了核苷(酸)類(lèi)藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。 各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效(Y(YUXI O)UXI O)，尚需前瞻，尚需前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽(gndn)病雜志 2011 , 27 (1)：1-1621以早期應(yīng)答判斷療效，指導(dǎo)治療方案不是最佳選擇以早

27、期應(yīng)答判斷療效，指導(dǎo)治療方案不是最佳選擇如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀22LAM1不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類(lèi)似安慰劑ADV1治療5年時(shí)，輕度肌酐升高者為3%ETV2在臨床試驗(yàn)中與拉米夫定有相似安全性 LdT1總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時(shí)發(fā)生34級(jí)肌酸激酶升高者分別為7.5% 和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%TDF2曾有報(bào)道引起Fanconi綜合征、腎功能不全以及骨軟化癥和骨密度下降 1。慢性乙型肝炎防治(

28、fngzh)指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 2011 , 27 (1)：1-162。Lok AS & McMahon BJ. Hepatology, 2009. 50(3): p. 661-222第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀2323核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的預(yù)防核苷（酸）類(lèi)藥物耐藥的預(yù)防(yfng)和治療和治療第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀24241.1.嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證 2.2.謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類(lèi)藥物：謹(jǐn)慎選擇核苷（酸）類(lèi)藥物：3.3.關(guān)于聯(lián)合治療：關(guān)于聯(lián)合治療： 對(duì)合并HIV 感染、肝硬化及高病毒載量者

29、，宜選用強(qiáng)效低耐藥的藥物，或盡早采用無(wú)交叉耐藥位點(diǎn)的核苷（酸）類(lèi)藥物聯(lián)合治療4.4.治療中密切監(jiān)測(cè)，定期檢測(cè)治療中密切監(jiān)測(cè)，定期檢測(cè)HBV DNAHBV DNA，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突原發(fā)性無(wú)應(yīng)答或病毒學(xué)突破。一旦發(fā)現(xiàn)破。一旦發(fā)現(xiàn)(fxin)(fxin)耐藥，盡早給予救援治療。耐藥，盡早給予救援治療。5.5.盡量避免單藥序貫治療盡量避免單藥序貫治療 如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜如條件允許，開(kāi)始治療時(shí)宜(shy)(shy)選用抗病毒作選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽病雜志 201

30、1 , 27 (1)：1-16第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀25慢性乙型肝炎防治指南(2010年版). 臨床肝膽(gndn)病雜志 2011 , 27 (1)：1-1620102010版指南以有無(wú)肝硬化做為區(qū)分，將版指南以有無(wú)肝硬化做為區(qū)分，將HBV DNAHBV DNA作為決定抗病毒治療的首先考慮作為決定抗病毒治療的首先考慮(kol)(kol)因素因素第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀26n治療適應(yīng)治療適應(yīng)(SH Y NG)證的放寬：證的放寬：n肝組織活檢：ALT40歲的患者需考慮給予抗病毒治療n肝硬化治療適應(yīng)證： HBEAG陽(yáng)性患者HBV D

31、NA的水平由原來(lái)的5次方下降為4次方，HBEAG陰性患者HBV DNA水平由4次方下降為3次方。n療程的延長(zhǎng)療程的延長(zhǎng)nHBEAG(+)慢乙肝：延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)nHBEAG(-)慢乙肝：停藥后易復(fù)發(fā)，可以延長(zhǎng)療程n代償期肝硬化：停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確n失代償期肝硬化：不可隨意停藥n將將HBV DNA作為決定抗病毒治療的首先考慮因素作為決定抗病毒治療的首先考慮因素 慢乙肝的治療目標(biāo)是最大限度慢乙肝的治療目標(biāo)是最大限度(xind)(xind)地長(zhǎng)期抑制地長(zhǎng)期抑制HBVHBV 更積極的抗病毒治療更積極的抗病毒治療第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀2727n如條件允許如條件允許(YN

32、X)，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)，開(kāi)始治療時(shí)宜選用抗病毒作用強(qiáng)和耐藥發(fā)生率低的藥物生率低的藥物nHBEAG(-)慢乙肝：最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷類(lèi)似物治療n代償期肝硬化： 最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷類(lèi)似物治療n失代償期肝硬化：選用耐藥發(fā)生率低的核苷類(lèi)似物治療 更重視抗病毒治療更重視抗病毒治療(zhlio)(zhlio)耐藥的預(yù)防與管理耐藥的預(yù)防與管理第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀28第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀29Leung N, et al. Hepatology 2006;44(Suppl 1):554A (Abstract

33、 982)-8-8-7-7-6-6-5-5-4-4-3-3-2-2-1-10 01 10 01414282842425656707084849898112112126126140140154154168168lllllllPCRPCR測(cè)得的測(cè)得的HBV DNAHBV DNA平均改變平均改變(gibin)(gibin)（loglog1010 拷貝拷貝/ /毫升）毫升）治療治療(zhlio)(zhlio)持續(xù)時(shí)間（天）持續(xù)時(shí)間（天）ETV 0.5 mgETV 0.5 mgN=33N=33l ll-6.97-6.972424周時(shí)病毒周時(shí)病毒(bngd)(bngd)載量的載量的下降下降4.12對(duì)于基線

34、對(duì)于基線HBV DNA HBV DNA 較高的較高的HBeAg+HBeAg+初治患者初治患者2 2周降低周降低4 Log4 Log（平均值）（平均值）第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀30ETV治療1年HBV DNA下降幅度HBeAg(+)和HBeAg(-)分別(fnbi)為平均6.9/5.0 log10copies/ml1.Chang T-T,et al. N Engl J Med 2006;354(10): 1001-1010. 2.Lai C-L,et al. N Engl J Med 2006;354(10): 1011-1020. 3.Marcellin P,e

35、t al. N Engl J Med 2008;359(23): 2442-2455. 4.Marcellin P,et al. N Engl J Med2003; 348: 808-816. 5.Hadziyannis SJ,et al. N Engl J Med 2003; 348: 800-807. 6.Lai C-L,et al. N Engl J Med 2007; 357: 2576-2588. HBeAg(+)HBeAg(-)ETVETV1,21,2HBV DNA下降水平(log10copies/mL)0 0-2-2-4-4-6-6-8-8HBeAg(+)HBeAg(-)TDFT

36、DF3 3HBeAg(+)HBeAg(-)ADVADV4,54,5HBeAg(+)HBeAg(-)LdTLdT6 6HBeAg(+)HBeAg(-)LAMLAM6 66.95.06.26.24.64.63.63.63.93.96.56.55.25.25.55.54.44.4所有數(shù)據(jù)來(lái)自非頭對(duì)頭比較研究，因此未作研究間的交叉比較第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。醫(yī)學(xué)專題慢性乙型肝炎防治指南解讀31311. Chang TT, et al. HEPATOLOGY 2010;51:1-9.2. Shouval D,et al. Available at: (Accessed June 2010).n博路定治療240周的HBeAg(+)患者隊(duì)列+022