1、上消化道出血指南解讀定 義上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，包括上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道病變引起的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等。食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等。根據(jù)出血的病因分為兩類根據(jù)出血的病因分為兩類 引起急性上消化道出血占前三位病因引起急性上消化道出血占前三位病因非靜脈曲張性出血非靜脈曲張性出血 靜脈曲張性出血靜脈曲張性出血十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍胃潰瘍胃潰瘍食管靜脈曲張食管靜脈曲張診斷思路n1.上消化道大量出血診斷的確立n2.出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷n3.出血是否停止的判斷n4.出血的病因診斷n5.預(yù)后估計臨床表現(xiàn)n典型表現(xiàn)為

2、A、嘔血嘔血B、黑便黑便 或血便或血便C、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭常伴失血性周圍循環(huán)衰竭便潛血陽性的出血量？（胃內(nèi)積血量大于250-300ml）（50-100ml/天）（一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)；周圍循環(huán)衰竭短期內(nèi)出血量超過1000ml。） 嘔血上消化道出血的特征性癥狀n嘔吐物的顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用。n出血量小，在胃內(nèi)停留時間較長，嘔吐物多 棕褐色棕褐色呈咖啡渣樣；n出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短， 呈鮮紅鮮紅或有血凝塊血凝塊。 黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便n黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。n通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化

3、物作用形成硫化鐵所致；n出血量大、速度快、腸蠕動亢進時，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。有黑便者不一定伴有嘔血。n通常幽門以下出血表現(xiàn)為黑便。n如果幽門以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有嘔血；n反之，如果幽門以上出血量小、出血速度慢，可不出現(xiàn)嘔血僅見黑便。失血性周圍循環(huán)衰竭n頭暈、乏力、心悸、n出汗、口渴、n黑蒙、暈厥、n尿少n意識改變 少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。其他臨床表現(xiàn)n貧血和血常規(guī)變化n發(fā)熱：小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期n氮質(zhì)血癥：數(shù)小時血尿素氮開始上升，小時可達高峰，天后降至正常急性上消化道出血急診診

4、治流程n三個階段緊急治療期病因診斷期加強治療期緊急治療期nA、時間：患者入院小時，nB、治療目標是：控制急性出血 維持患者生命體征平穩(wěn) 對病情做出初步診斷及評估nC、治療手段： 聯(lián)合應(yīng)用 生長抑素 抗菌藥物病因診斷期n時間：入院小時內(nèi)n急性出血得到控制，患者血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療。n無法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進行經(jīng)驗性診斷、評估和治療。加強治療期n時間：入院后天，n治療目標：病因治療，預(yù)防早期再出血的發(fā)生。病因明確后，可根據(jù)不同病因采取不同的治療手段。n臨床推薦：采用以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療為主的綜合治療方法?？焖傺a液、輸血糾正休克n通常主張先輸

5、液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過；血紅蛋白低于，紅細胞壓積低于；心率增快，超過次。n病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液，因患者急性失血后血液濃縮，此時輸血并不能有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時，每血應(yīng)靜脈補充葡萄糖酸鈣。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。快速補液、輸血糾正休克n對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測以指導(dǎo)液體的輸入量。n血容量充足的指征：收縮壓；脈搏次；尿量、血；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌。抑酸藥物-在明確病因前，推薦靜脈

6、使用進行經(jīng)驗治療。n奧美拉唑靜脈推注后以輸注持續(xù)小時。n常用的針劑還有埃索美拉唑或泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。n常用的針劑有雷尼替丁、法莫替丁等。 提高胃內(nèi)值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。生長抑素及其類似物n能夠減少內(nèi)臟血流、n降低門靜脈阻力、n抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、n抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。n臨床常用于急性靜脈曲張出血（首選藥物）和急性非靜脈曲張出血的治療。n可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率，預(yù)防早期再出血n同時，可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（）升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。生長抑素使用方

7、法n半衰期一般為分鐘左右，靜脈注射后分鐘內(nèi)起效，分鐘內(nèi)即可達峰濃度。n首劑量快速靜脈滴注（或緩慢推注）后，持續(xù)進行靜脈滴注（或泵入），療程天。n對于高危患者（、級或紅色征陽性等），高劑量輸注（）生長抑素，在改善患者內(nèi)臟血流動力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量。n可根據(jù)患者病情多次重復(fù)沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達次。生長抑素類似物n保留了生長抑素的多數(shù)效應(yīng)，也可作為急性靜脈曲張出血的常用藥物，n其在非靜脈曲張出血方面的治療作用尚待進一步研究證實。生長抑素類似物使用方法n急性出血期應(yīng)靜脈給藥，起始快速靜脈滴注、繼以持續(xù)靜脈滴注，療程天。n伐普肽是新近人工合成的生長抑素類似物，以靜脈推注后

8、，以維持（國內(nèi)尚未上市）?？咕幬飊活動性出血時常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，n預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，n并可減少早期再出血及感染，提高存活率。n收縮壓（.），心率次；收縮壓，心率次；收縮壓，心率次；n積分分為高危，分為中危，分為低危是否存在活動性出血的評估n嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；n經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；n紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；n補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；n胃管抽出物有較多新鮮血。病因診斷n重視病

9、史及體征；n內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵，應(yīng)盡早在出血后小時進行；n內(nèi)鏡檢查陰性者，可行小腸鏡檢查、血管造影、胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描。非靜脈曲張出血的治療n藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式。n介入治療n外科手術(shù)治療非靜脈曲張出血的藥物治療n推薦一線使用質(zhì)子泵抑制劑（）、生長抑素和抗菌藥物的聯(lián)合用藥方法。非靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療n起效迅速、療效確切，應(yīng)作為上消化道出血的首選治療。n藥物局部注射；n熱凝止血（高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波及微光）；n機械止血（局部壓迫、止血夾等）。非靜脈曲張出血的介入治療n（選擇性血管造影及栓塞治療）：選擇性胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二

10、指腸動脈血管造影，n針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素，導(dǎo)致小動脈和毛細血管收縮，使出血停止。n無效者可用明膠海綿栓塞。非靜脈曲張出血的外科手術(shù)治療n診斷明確但藥物和介入治療無效者，可考慮手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡止血治療。靜脈曲張出血的治療nA、安全的血管活性藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是靜脈曲張出血治療的金標準。nB、氣囊壓迫止血：僅作為過渡性療法nC、介入治療：TIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止 血成功率達90%88%nD、外科手術(shù)治療靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療n內(nèi)鏡治療包括、硬化劑或組織黏合劑（氰基丙烯酸鹽）注射治療。n生長抑素聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的主要方法。n不常規(guī)采用套扎和硬化劑聯(lián)合治療，n但由于出血過于廣泛而無法辨別單支血管進行套扎時例外。n在這種情況下，先進行硬化劑注射控制出血，并使視野足夠清晰，再進行套扎。靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療食管