1、.錫林浩特車務(wù)段鐵路交通事故案例學(xué)習(xí)資料第一部分 人身安全案例 一.路內(nèi)職工責(zé)任輕傷事故案例 X年X月X日X站上水防護(hù)員李X上水作業(yè)時(shí)，因雨天道滑，忙于搶點(diǎn)，摔倒在水井蓋上，造成人身輕傷。具體情況如下：(一)事故概況X月X日10時(shí)05分，X站清掃員兼上水防護(hù)員李X擔(dān)當(dāng)1道客車X次上水作業(yè)防護(hù)任務(wù)。上水作業(yè)時(shí)，李X幫助上水員拉水管，因雨天道滑，摔倒在1、道間第3位上水栓上，被上水栓閥門手柄桿碰傷，造成右股骨粗隆部開(kāi)放性粉碎型骨折，構(gòu)成人身責(zé)任輕傷事故。(二)事故原因1.李X上水作業(yè)時(shí)，在雨天道滑的情況下，既未按規(guī)定穿防護(hù)雨具，又忙于協(xié)助上水工搶點(diǎn)作業(yè)，不慎摔倒在水井蓋上，造成摔傷。2.李X擔(dān)任清

2、掃員兼上水防護(hù)員職務(wù)，在上水作業(yè)中精力不集中，安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，上水過(guò)程中未認(rèn)真確認(rèn)周圍狀況而導(dǎo)致摔倒碰傷。3.X站在惡劣天氣下未對(duì)上水作業(yè)進(jìn)行重點(diǎn)卡控，致使在上水作業(yè)時(shí)間緊的情況下安全卡控措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致人身傷害事故的發(fā)生。 (三)防范措施1.嚴(yán)格勞動(dòng)安全管理。各部門、單位要高度重視人身安全工作，把人身安全與行車安全放在同等重要位置。并加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員勞動(dòng)安全檢查教育，嚴(yán)格落實(shí)職工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全控制措施，加大人身安全檢查力度，消除勞動(dòng)安全隱患，確保職工人身安全。2.嚴(yán)格施工檢修作業(yè)等防護(hù)工作。各單位要認(rèn)真查找施工防護(hù)安全措施存在的不足，及時(shí)進(jìn)行修改完善。作業(yè)防護(hù)人員在施工、檢修

3、、清掃設(shè)備作業(yè)中，要嚴(yán)格防護(hù)措施的執(zhí)行，杜絕防護(hù)不到位問(wèn)題的發(fā)生。3.認(rèn)真開(kāi)展勞動(dòng)安全對(duì)規(guī)對(duì)標(biāo)檢查，加大現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程卡控，確保作業(yè)人員人身安全。二 、X站“7.11”調(diào)車人身傷害事故（一）事故概況： X年X月X日，X站解體3108次，10點(diǎn)20分調(diào)車長(zhǎng)XX傳達(dá)完計(jì)劃后，站在機(jī)車媒水車一端運(yùn)行方向右側(cè)開(kāi)始作業(yè)，機(jī)車運(yùn)行中在繞過(guò)鉤頭向左側(cè)移動(dòng)時(shí)，右腳踏空，墜落在線路內(nèi)，造成雙腿被軋斷致殘。（二）原因分析：X年X月X日當(dāng)天X站有降雨，站區(qū)泥濘，調(diào)車長(zhǎng)XX在作業(yè)中違反作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施的規(guī)定穿雨鞋作業(yè)，在機(jī)車運(yùn)行中移動(dòng)位置時(shí)沒(méi)有站穩(wěn)抓牢，是造成這起事故的主要原因。（三）、防范措施（1）各站長(zhǎng)要按

4、規(guī)定在調(diào)車作業(yè)時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)盯控，卡控作業(yè)的關(guān)鍵點(diǎn)，消除安全隱患。（2）在調(diào)車作業(yè)中作業(yè)人員要按照人標(biāo)、作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施中的規(guī)定，按規(guī)定著裝，在作業(yè)中一定要抓穩(wěn)站牢。特別是在作業(yè)中不要分心，不要偷懶，必須按照規(guī)定執(zhí)行。 三、X站“1.22”人身傷害事故（一）事故概況： 1、X年X月X日X時(shí)X分，X站扳道員鄭xx休班，計(jì)劃乘坐站內(nèi)道停留的44127次貨車回家。上行1道22838次6時(shí)24分站內(nèi)通過(guò)，6時(shí)25分44127次列車開(kāi)車后，運(yùn)轉(zhuǎn)車長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)有一人躺在1、道間，立即用列車無(wú)線通信設(shè)備通知司機(jī)停車。經(jīng)確認(rèn)傷者是扳道員 xx，處于昏迷狀態(tài)，且頭部、胳膊等多處受傷，造成職工人身重傷事故。2、 X年

5、X月x日x時(shí)x分，x站實(shí)習(xí)大學(xué)生盧x在3道抄完車號(hào)后，由3道平板車上跳下回車站時(shí)，被道通過(guò)的12109次列車撞傷頭部，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 （二）原因分析：1、扳道員鄭XX在乘坐守車途中，嚴(yán)重違反人標(biāo)橫越線路時(shí)應(yīng)“一站、二看、三通過(guò)”的規(guī)定，是造成此次事故的全部責(zé)任者。2、盧x違反人標(biāo)“橫越線路時(shí)應(yīng)一站二看三通過(guò)，并注意左右機(jī)車車輛動(dòng)態(tài)及腳下有無(wú)障礙物”的規(guī)定，造成被撞死亡，是這起人身傷亡事故的主要原因。（三）防范措施：（1）要求職工作業(yè)中嚴(yán)格執(zhí)行部頒人身安全標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施的規(guī)定。（2）加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的安全慣性問(wèn)題，采取措施迅速解決，消除不安全因素。（3）加強(qiáng)三新人

6、員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是人身安全知識(shí)方面，結(jié)合事故案例教育，使職工樹(shù)立“安全第一”的思想。 四、X站貨檢員“2.22”人身傷害事故（一）事故概況： X年X月x日，X站當(dāng)班貨檢員XX作業(yè)中橫越線路時(shí)被調(diào)車列將右腳四指軋傷，造成人身重傷事故。（二）原因分析： 貨檢員XX班前沒(méi)有充分休息，班中注意力不集中，在橫越線路時(shí)， 未執(zhí)行“一站、二看、三通過(guò),注意左右機(jī)車、車輛的動(dòng)態(tài)及腳下有無(wú)障礙物”的規(guī)定，是造成此次事故的主要責(zé)任。（三）預(yù)防措施：1、貨檢員工作中必須按照雙人雙面或雙人單面進(jìn)行貨檢作業(yè)。2、作業(yè)中橫越線路時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行“一站、二看、三通過(guò)，注意左右機(jī)車、車輛的動(dòng)態(tài)及腳下有無(wú)障礙物”的規(guī)定。3、雙人

7、作業(yè)橫越線路時(shí)，對(duì)機(jī)車、車輛動(dòng)態(tài)相互提醒，做好人身安全互控，做到同去同歸。4、遇節(jié)日期間、雨、雪大風(fēng)等氣候，車站對(duì)人身安全重點(diǎn)布置和檢查。 五、X站貨運(yùn)員4.20人身傷亡事故（一）事故概況： X年X月X日X點(diǎn)X分X站機(jī)械區(qū)貨運(yùn)員陳XX當(dāng)班脫崗，鉆車造成人身傷亡事故。（二）原因分析：班中脫崗，擅離工作崗位，搶越正在調(diào)車中的車列，并鉆車，是造成此次事故的主要原因。（三）預(yù)防措施：1、單崗貨運(yùn)員嚴(yán)禁脫崗，如確需離開(kāi)工作崗位范圍，須向值班員請(qǐng)假。2、車站要對(duì)單崗位作業(yè)人員加強(qiáng)夜間巡視，也可通過(guò) 進(jìn)行檢查。并制定單崗作業(yè)人員人身安全卡控措施。3、嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)人員勞動(dòng)安全控制措施中“嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律和作業(yè)

8、標(biāo)準(zhǔn)。工作中要堅(jiān)守工作崗位，嚴(yán)禁脫 崗、串崗、私自替班或換班，不得做與工作無(wú)關(guān)的事情?！焙汀皺M越停有機(jī)車、車輛的線路時(shí)，必須先確認(rèn)機(jī)車、車輛暫不移動(dòng)，然后在距該機(jī)車、車輛5米以外繞行通過(guò)。嚴(yán)禁搶越線路”?！皣?yán)禁鉆車”。 第二部分 接發(fā)列車事故案例 一. 閉塞準(zhǔn)備進(jìn)路未確認(rèn)，道岔不對(duì)列車進(jìn)入專用線，造成未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)出列車鐵路交通事故 （一）事故概況 XX年XX月XX日X站因臨時(shí)停電停止基本閉塞法改用 閉塞法路票發(fā)車。16時(shí)47分，車站辦理4617次貨物列車6道發(fā)車時(shí)，未將進(jìn)路上26號(hào)道岔開(kāi)通就盲目發(fā)車，造成將4617次開(kāi)進(jìn)專用線，進(jìn)入專用線線路350m,構(gòu)成未準(zhǔn)備好進(jìn)路接發(fā)列車鐵路交通事故。

9、（二）原因分析 負(fù)責(zé)手搖道岔的值班員和進(jìn)路檢查員違反接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程，在非正常情況下準(zhǔn)備發(fā)車進(jìn)路時(shí)，未開(kāi)通進(jìn)路上的全部道岔，就臆測(cè)在正常使用時(shí)與24號(hào)聯(lián)動(dòng)的26號(hào)岔也已開(kāi)通，而實(shí)際當(dāng)時(shí)26號(hào)岔正處于開(kāi)通專用線的位置，進(jìn)路檢查員對(duì)發(fā)車進(jìn)路上的道岔未作全部檢查、確認(rèn)就盲目匯報(bào)進(jìn)路確認(rèn)好了。（三）采取措施1.要求有關(guān)單位認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的不利因素。2.杜絕隱瞞事故的不良風(fēng)氣，發(fā)生事故后按相關(guān)程序報(bào)告，以便迅速采取補(bǔ)救措施，減少事故損失。3.要認(rèn)真貫徹落實(shí)各項(xiàng)安全措施，特別是對(duì)施工期間相鄰站的安全控制和組織措施的落實(shí)。 二.車站值班員未及時(shí)開(kāi)放信號(hào)，造成

10、旅客列車機(jī)外停車，構(gòu)成耽誤列車鐵路交通事故 （一）事故概況 x年x月x日，動(dòng)車組NYJ4010B機(jī)車擔(dān)當(dāng)客車X次（編組6輛，總重366噸，計(jì)長(zhǎng)18.2）牽引任務(wù)?？蛙嚱咏黿站時(shí)進(jìn)站信號(hào)機(jī)顯示紅燈，7時(shí)22分25秒司機(jī)使用常用制動(dòng)停車，客車停于x站外K35+485m處，7時(shí)22分38秒進(jìn)站信號(hào)開(kāi)放，7時(shí)24分開(kāi)車，站外停車2分。 （二）原因分析 x車站值班員7時(shí)13分接到Kx次x站開(kāi)車通知后，精力不集中，作業(yè)程序漏項(xiàng)，未按規(guī)定及時(shí)辦理接發(fā)列車進(jìn)路開(kāi)放進(jìn)站信號(hào)，7時(shí)22分列車壓上x(chóng)站接近軌后才布置進(jìn)路開(kāi)放信號(hào)，造成列車機(jī)外停車。 （三）防范措施 1. 認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，制定針對(duì)性措施，認(rèn)真進(jìn)行對(duì)標(biāo)

11、檢查落實(shí)。充分發(fā)揮節(jié)日期間干部包保作用，認(rèn)真開(kāi)展一次接發(fā)列車對(duì)標(biāo)專項(xiàng)檢查指導(dǎo)，強(qiáng)化干部責(zé)任包保和職工標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的落實(shí)，對(duì)安全薄弱環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時(shí)段重點(diǎn)作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行過(guò)程控制，切實(shí)發(fā)揮中心站管理和干部包?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)控制檢查指導(dǎo)作用。 2. 要加強(qiáng)節(jié)日期間職工的思想教育，使職工充分認(rèn)識(shí)到運(yùn)輸安全的重要性，上崗后精力集中，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保節(jié)日期間運(yùn)輸生產(chǎn)安全。 3. 中間站站長(zhǎng)、站長(zhǎng)助理要加強(qiáng)關(guān)鍵時(shí)段、關(guān)鍵崗位、關(guān)鍵作業(yè)環(huán)節(jié)的檢查，嚴(yán)格落實(shí)“三到現(xiàn)場(chǎng)”制度，接發(fā)旅客列車必須進(jìn)行過(guò)程控制，確保旅客列車全程受控。 4. 車務(wù)系統(tǒng)要加強(qiáng)對(duì)車站值班員接發(fā)車時(shí)，監(jiān)視控顯器進(jìn)路信號(hào)情況的檢查，嚴(yán)格落實(shí)接發(fā)車作

12、業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 三.X站解保車輛抱閘耽誤列車一般D類事故的案例 （一）事故概況X年x月X日x時(shí)X分，X站始發(fā)的44130次貨運(yùn)列車運(yùn)行到X站通過(guò)時(shí)，助理值班員發(fā)現(xiàn)列車前部車輛冒煙，通知司機(jī)停車檢查。9時(shí)列車停于x站X站間189km+711m處，經(jīng)司機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)后第8位車輛人力制動(dòng)機(jī)未松開(kāi)，處理后于9時(shí)07分開(kāi)車，區(qū)間停車7分鐘，耽誤列車，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。 （二)原因分析1.X月X日X時(shí)X分X站對(duì)44130次（37輛重車）進(jìn)行保留作業(yè)時(shí)，站長(zhǎng)助理未對(duì)擰緊人力制動(dòng)機(jī)的車輛進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)采取的防溜措施心中無(wú)數(shù)，責(zé)任心差，在解保作業(yè)中未松開(kāi)第8位車輛人力制動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致車輛帶閘運(yùn)行，是造成此次事故的直接

13、原因。 2.站長(zhǎng)助理在保留作業(yè)時(shí)對(duì)上行方向車輛擰緊了8輛車的人力制動(dòng)機(jī)，但誤記為擰緊了7輛車的人力制動(dòng)機(jī)，并通知車站值班員在占線板上標(biāo)記上行方向7輛車人力制動(dòng)機(jī)擰緊。 3.x時(shí)X分車站對(duì)44130次進(jìn)行解保作業(yè)，站長(zhǎng)助理和助理值班員共同撤除防溜措施時(shí)，依然認(rèn)為是上行方向擰緊了7輛車的人力制動(dòng)機(jī)，沒(méi)有對(duì)整列車體進(jìn)行檢查確認(rèn)，致使機(jī)后第8位的人力制動(dòng)機(jī)未撤除，造成44130次帶閘開(kāi)車。 4.車站值班員對(duì)解保作業(yè)前的安全預(yù)想不到位，在作業(yè)中沒(méi)有起到聯(lián)控互控作用，沒(méi)有提醒作業(yè)人員對(duì)所有車輛進(jìn)行檢查。 （三）采取措施1.在車站有列車保留、解保及調(diào)車等關(guān)鍵作業(yè)時(shí)，站長(zhǎng)必須第一時(shí)間到現(xiàn)場(chǎng)參加或監(jiān)督指導(dǎo)作業(yè)，

14、保證作業(yè)安全。2.車站要進(jìn)一步做好安全信息反饋、傳遞工作，各站產(chǎn)生安全信息后要按規(guī)定程序做好匯報(bào)和反饋，對(duì)不按規(guī)定反饋、傳遞信息，瞞報(bào)、謊報(bào)信息的責(zé)任人車務(wù)段將進(jìn)行嚴(yán)肅處理。3.車站做好本站安全大檢查工作鋪排，按照檢查重點(diǎn)內(nèi)容，逐條逐項(xiàng)做好排查工作，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保問(wèn)題整改到位，保證安全大檢查活動(dòng)取得實(shí)效。 四、X站值班員錯(cuò)排進(jìn)路耽誤列車一般鐵路交通D類事故的案例 （一）事故概況X年X月X日X時(shí)X分，X站值班員與X站辦理88178次列車閉塞排列進(jìn)路時(shí)，將通過(guò)進(jìn)路始終端排反，致使上行進(jìn)站信號(hào)機(jī)至下行道出站信號(hào)機(jī)間出現(xiàn)白光帶，進(jìn)站信號(hào)機(jī)不能開(kāi)放，X時(shí)X分88178次列車憑引導(dǎo)手

15、信號(hào)進(jìn)站，造成本列運(yùn)行時(shí)分超過(guò)圖定運(yùn)行時(shí)間，構(gòu)成耽誤列車一般鐵路交通D類事故。 （二）原因分析車站值班員排列列車通過(guò)進(jìn)路時(shí)，錯(cuò)誤點(diǎn)擊進(jìn)路始、終端按鈕，造成接車進(jìn)路出現(xiàn)白光帶，上行進(jìn)站信號(hào)機(jī)不能開(kāi)放。車站值班員在解鎖錯(cuò)誤進(jìn)路時(shí)，不清楚進(jìn)路始端按鈕，對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)路不能及時(shí)解鎖，影響進(jìn)站信號(hào)正常開(kāi)放，造成人工引導(dǎo)接車耽誤列車。 （三）采取措施1.車務(wù)系統(tǒng)要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，重點(diǎn)盯住無(wú)聯(lián)鎖接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)安全的同時(shí)，加強(qiáng)集中聯(lián)鎖半自動(dòng)閉塞接發(fā)列車標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐教學(xué)和專業(yè)指導(dǎo)，提高行車作業(yè)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)和應(yīng)急處置的能力。2.車務(wù)段要認(rèn)真分析“錯(cuò)排進(jìn)路耽誤列車”這一慣性事

16、故不能根治的原因，重點(diǎn)從干部履職、管控能力上下功夫，使各級(jí)管理人員能夠切實(shí)發(fā)現(xiàn)和解決安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題，采取可行的安全措施，提高職工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的控制能力。3.車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)今年以來(lái)連續(xù)發(fā)生調(diào)車脫軌、丟失手搖把等嚴(yán)重安全問(wèn)題，結(jié)合近期開(kāi)展的推進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化活動(dòng)，強(qiáng)化值班員標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)落實(shí)的檢查，加強(qiáng)車站值班員接發(fā)車時(shí)監(jiān)視控顯器進(jìn)路信號(hào)等標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，確保接發(fā)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行。 五. 閉塞值班員只顧填寫(xiě)路票忘記準(zhǔn)備進(jìn)路，列車通過(guò)助理值班員遞交路票但不確認(rèn)進(jìn)路，造成未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)出列車鐵路交通事故 （一）事故概況 XX年XX月XX日0時(shí)47分，X站值班員在接入70018次貨物列車時(shí)，發(fā)現(xiàn)二分區(qū)紅光帶（工

17、務(wù)施工影響）無(wú)法辦理通過(guò)，即通知電務(wù)人員檢修，并請(qǐng)示調(diào)度改用 閉塞法行車。同時(shí)使用列車調(diào)度無(wú)線通信設(shè)備呼叫司機(jī)降低速度，注意通過(guò)時(shí)接路票。但是忘記準(zhǔn)備進(jìn)路，也未派人檢查和確認(rèn)進(jìn)路情況，盲目將填好的路票交助理值班員出務(wù)接車遞交路票。助理值班員未按無(wú)聯(lián)鎖條件接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督、檢查和確認(rèn)進(jìn)路是否良好，盲目遞交路票，70018次通過(guò)X站時(shí)，室內(nèi)擠岔鈴響，才知3號(hào)道岔被擠壞，構(gòu)成未準(zhǔn)備好進(jìn)路接、發(fā)列車的行車事故。 （二）原因分析在改變閉塞方法時(shí)接發(fā)車時(shí)，值班員、助理值班員均未能按標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序進(jìn)行進(jìn)路狀況檢查確認(rèn)，值班員與助理值班員之間的互控作用失效，是這次鐵路交通事故的直接原因。 （三）采取措施 1

18、.停止基本閉塞法接發(fā)列車時(shí)，車站領(lǐng)導(dǎo)必須按要求到場(chǎng)監(jiān)督作業(yè)，消除事故隱患。 2.無(wú)聯(lián)鎖接發(fā)列車作業(yè)時(shí)，各作業(yè)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特別是發(fā)車時(shí)，必須在進(jìn)路準(zhǔn)備完了并得到檢查確認(rèn)的報(bào)告后方可填寫(xiě)路票。 3.擔(dān)當(dāng)助理值班員職務(wù)的臨時(shí)加崗人員，在作業(yè)中嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在遞交路票前必須與發(fā)車端扳道員對(duì)道確認(rèn)進(jìn)路正確后方可遞交。 六.兩人手搖道岔準(zhǔn)備進(jìn)路無(wú)一人確認(rèn)就盲目匯報(bào)，造成未準(zhǔn)備好進(jìn)路接入列車事故 （一）事故概況 XX年XX月XX日X站因控制臺(tái)發(fā)生故障停止基本閉塞法，改用 閉塞法行車。23時(shí)56分，車站辦理接發(fā)83905次貨物列車，當(dāng)列車進(jìn)站時(shí)將3號(hào)道岔擠壞，構(gòu)成鐵路交通事故。 （二）原因分

19、析 負(fù)責(zé)手搖道岔的進(jìn)路檢查員違反技規(guī)和TB1506/2021 的有關(guān)規(guī)定，簡(jiǎn)化作業(yè)過(guò)程，在非正常情況下準(zhǔn)備接車進(jìn)路時(shí)，只開(kāi)通了1號(hào)和5號(hào)道岔，就臆測(cè)在正常使用時(shí)與1號(hào)聯(lián)動(dòng)的3號(hào)岔也已開(kāi)通，而當(dāng)時(shí)3號(hào)岔正處于開(kāi)通安全線的位置，負(fù)責(zé)進(jìn)路檢查的加崗人員對(duì)接車進(jìn)路上的道岔未作全部檢查、確認(rèn)就盲目匯報(bào)進(jìn)路確認(rèn)好了，是這起事故發(fā)生的重要原因。 （三) 采取措施 1.認(rèn)真落實(shí)非正常情況下接發(fā)列車的各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行兩紀(jì)一化。 2.加強(qiáng)干部職工的技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)&特別是新上電氣集中的車站，要盡快熟悉和掌握新設(shè)備，制定非正常情況下的行車安全措施。 七.兩鄰站值班員同忘區(qū)間封鎖施工，同意閉塞發(fā)出列車后才發(fā)

20、現(xiàn)錯(cuò)辦，造成向占用區(qū)間發(fā)出列車鐵路交通事故 (一)事故概況 XX年XX月XX日，X站至X站間上行線155Km+350m156Km+500m處，自9時(shí)00分至10時(shí)00分隧道施工封鎖，9時(shí)30分X站車站值班員抄收階段計(jì)劃時(shí)忘記了區(qū)間封鎖，與X站值班員辦理了7708次閉塞，當(dāng)7708次在民族站道通過(guò)車站值班員報(bào)點(diǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)辦閉塞，緊急呼叫司機(jī)停車，同時(shí)司機(jī)也發(fā)現(xiàn)了施工封鎖的防護(hù)信號(hào)，緊急停車于距施工地點(diǎn)60m處，構(gòu)成鐵路交通事故。 (二)原因分析X、X兩站車站值班員在接發(fā)列車作業(yè)中違反辦理閉塞時(shí)應(yīng)確認(rèn)區(qū)間空閑的規(guī)定，是造成此次事故的主要原因。兩站助理值班員在作業(yè)中未起到聯(lián)控、互控作用，是造成這起事故

21、的次要原因。 (三)采取措施 1.各工種在作業(yè)中一定要將強(qiáng)聯(lián)控、互控作用的發(fā)揮，確保班組作業(yè)的安全。 2.車站作業(yè)人員在作業(yè)中要嚴(yán)格按照作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章、制度的規(guī)定執(zhí)行。 3.加強(qiáng)職工責(zé)任心教育和事故案例教育，從主觀上消滅惡性違章。 八.全站信、聯(lián)、閉設(shè)備停用， 閉塞法行車人工辦理進(jìn)路，在道岔遮斷器未打開(kāi)，鉤鎖器未鉤緊的情況下中途轉(zhuǎn)換道岔，造成旅客列車脫軌鐵路交通事故案例 (一)事故概況 XX年X月X日，根據(jù)X十月份運(yùn)輸方案安排，X站X時(shí)X分至X時(shí)X分進(jìn)行電源年檢，全站信、聯(lián)、閉設(shè)備停用，改為 閉塞法行車，手搖道岔準(zhǔn)備金路，X電務(wù)段X信號(hào)工區(qū)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始施工,但13號(hào)等多組道岔沒(méi)有按施工要求打開(kāi)遮斷

22、器。X時(shí)X分XX次特別旅客快車在X站開(kāi)車，經(jīng)過(guò)13號(hào)道岔時(shí)該道岔轉(zhuǎn)轍機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，車站在準(zhǔn)備進(jìn)路時(shí)13號(hào)道岔鉤鎖器未鉤緊而且未按規(guī)定加鎖，13號(hào)道岔轉(zhuǎn)向開(kāi)通安全線，造成客車進(jìn)入安全線脫軌，客車大破3輛，中破4輛，小破3輛，旅客死亡1人，重傷1人，輕傷12人，直接經(jīng)濟(jì)損失109萬(wàn)元，影響本列1小時(shí)32分，構(gòu)成行車事故。 (二)原因分析 1.x站在信、聯(lián)、閉設(shè)備停用時(shí)，直接違反技規(guī)第285條“在無(wú)聯(lián)鎖的線路上接發(fā)列車時(shí)，車站值班員除嚴(yán)格按接發(fā)列車手續(xù)辦理外，并應(yīng)將進(jìn)路上有關(guān)對(duì)向道岔及鄰線上的防護(hù)道岔加鎖”的規(guī)定，未將13號(hào)對(duì)向道岔的鉤鎖器鉤緊和加鎖，使該鉤鎖器失去了鎖閉道岔的作用，以致在通電后控制臺(tái)出現(xiàn)

23、了紅、白光帶解鎖時(shí)，造成13號(hào)道岔動(dòng)作，致使列車脫軌。 2.當(dāng)日13號(hào)道岔一直開(kāi)通蘭新正線，道岔處于反位，直接違反了技規(guī)第187條“引向安全線、避難線的道岔，為安全線、避難線開(kāi)通的位置”的規(guī)定。 （三）采取措施 1.深入進(jìn)行“安全第一，預(yù)防為主”教育，以此事故為鑒，舉一反三。 2.發(fā)動(dòng)群眾開(kāi)展“四查”，強(qiáng)化安全意識(shí)，嚴(yán)格管理，整頓兩紀(jì)，整頓作風(fēng)。 3.切實(shí)抓好基本規(guī)章制度的落實(shí)，從干部抓起，落實(shí)安全逐級(jí)負(fù)責(zé)制。 4.把好安全重點(diǎn)環(huán)節(jié)，狠抓安全關(guān)鍵，防止類似事故的再次發(fā)生。 5.進(jìn)一步強(qiáng)化技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，努力提高干部、工人素質(zhì)，適應(yīng)安全生產(chǎn)需要。 九、關(guān)于83809次貨運(yùn)列車車輛折角塞門半關(guān)閉開(kāi)車

24、的處理案例 (一)事故概況X年X月X日X時(shí)X分，83809次貨運(yùn)列車X站開(kāi)車，運(yùn)行至X站加掛補(bǔ)機(jī)后，機(jī)車乘務(wù)員檢查發(fā)現(xiàn)機(jī)后第26位車輛C701644755運(yùn)行方向后部折角塞門處于半關(guān)閉狀態(tài)，處理后于14時(shí)開(kāi)車，造成83809次貨運(yùn)列車X站至X站間折角塞門半關(guān)閉運(yùn)行，險(xiǎn)未造成嚴(yán)重后果。 (二)原因分析 1.X站列車始發(fā)制動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，司機(jī)已發(fā)現(xiàn)列車充風(fēng)慢，錯(cuò)誤認(rèn)為機(jī)車中繼閥故障漏風(fēng)，用錘敲擊中繼閥方法處理無(wú)效。在車站值班員催問(wèn)下，才告訴車站列車充不起風(fēng)，請(qǐng)求車站人員對(duì)列車進(jìn)行檢查，車站派調(diào)車人員去尾部檢查過(guò)程中，司機(jī)擔(dān)心列車晚點(diǎn)，在未查明原因、隱患未消除的情況下，僅與車站核對(duì)了尾部風(fēng)壓一致后，就盲目

25、聯(lián)控車站要求開(kāi)車，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到列車管充風(fēng)慢潛在的嚴(yán)重安全隱患，是造成此次嚴(yán)重安全問(wèn)題的主要原因。 2.X站值班員在得到機(jī)車乘務(wù)員充風(fēng)慢的報(bào)告后，沒(méi)有主動(dòng)安排調(diào)車人員全面檢查列車，調(diào)車人員也沒(méi)有按照行規(guī)第46條5項(xiàng)規(guī)定，對(duì)列車車輛的折角塞門開(kāi)閉狀態(tài)進(jìn)行檢查，盲目放行列車，安全責(zé)任意識(shí)差，是造成此次嚴(yán)重安全問(wèn)題的又一主要原因。 （三）采取措施1.要認(rèn)真吸取此次嚴(yán)重安全問(wèn)題教訓(xùn)，深刻查找自身安全管理存在的不足，超前預(yù)想安全生產(chǎn)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)制定補(bǔ)強(qiáng)措施，解決X站開(kāi)行專調(diào)結(jié)合部管理存在的漏洞。2.車務(wù)、機(jī)務(wù)部門要進(jìn)一步強(qiáng)化主要行車崗位作業(yè)人員業(yè)務(wù)能力和非正常情況下應(yīng)急處置知識(shí)的培訓(xùn)教育，特別是針

26、對(duì)行車安全控制措施，強(qiáng)化應(yīng)急培訓(xùn)，提升應(yīng)急故障判斷能力。3.各機(jī)務(wù)段要加大添乘檢查力度，重點(diǎn)對(duì)高坡地段機(jī)車操縱進(jìn)行檢查指導(dǎo)，特別要通過(guò)分析監(jiān)控記錄數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乘務(wù)員操作方面存在的不足，有計(jì)劃地進(jìn)行補(bǔ)強(qiáng)學(xué)習(xí)，確保現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全隱患得到有效控制。 十.值班員擅離崗位助理值班員違章操作道岔四開(kāi)，值班員被叫回崗，不確認(rèn)進(jìn)路就開(kāi)放引導(dǎo)信號(hào)，造成貨物列車脫軌事故案例 （一）事故概況 XX年X月X日X時(shí)X分，XX次貨物列車計(jì)劃在X站通過(guò)，而車站值班員擅離崗位由助理值班員辦理XX次通過(guò)進(jìn)路,因4號(hào)道岔故障，下行進(jìn)站信號(hào)不能開(kāi)放，故改用引導(dǎo)信號(hào)接車。由于助理值班員違章操縱，致使進(jìn)路中的6號(hào)道岔處于四開(kāi)狀態(tài),車站

27、值班員被助理值班員用廣播叫回到行車室后，在未確認(rèn)進(jìn)路的情況下即開(kāi)放引導(dǎo)信號(hào)，將XX次列車引導(dǎo)進(jìn)站,當(dāng)列車進(jìn)站后在6號(hào)道岔處機(jī)車及機(jī)后112位車輛脫軌，造成機(jī)車小破1臺(tái)，貨車小破2輛，中斷正線行車3小時(shí)13分,構(gòu)成其他列車脫軌事故。 （二）原因分析 1.車站值班員嚴(yán)重違章違紀(jì),當(dāng)班時(shí)擅自離崗近1小時(shí)，直至道岔設(shè)備發(fā)生故障，助理值班員用廣播叫他才回到行車室,回崗后又未認(rèn)真查明情況，確認(rèn)接車進(jìn)路，在6號(hào)道岔四開(kāi)的情況下盲目開(kāi)放引導(dǎo)信號(hào)，直接導(dǎo)致了列車脫軌重大事故。 2.助理值班員違章作業(yè),在車站值班員不在的情況下擅自操縱控制臺(tái)，辦理接車進(jìn)路,當(dāng)發(fā)現(xiàn)4號(hào)道岔故障時(shí)，由于業(yè)務(wù)不熟違章操縱6號(hào)道岔，又使6

28、號(hào)道岔發(fā)生故障（其中6號(hào)道岔處于四開(kāi)狀態(tài))，致使列車在6號(hào)道岔上脫軌。 3.清掃員業(yè)務(wù)素質(zhì)差,在準(zhǔn)備XX次接車進(jìn)路時(shí)，不知道6號(hào)道岔是接車進(jìn)路上的道岔，只將4號(hào)道岔?yè)u到位置，而沒(méi)有檢查確認(rèn)進(jìn)路上的6號(hào)道岔位置,在6號(hào)道岔四開(kāi)狀態(tài)下盲目匯報(bào)進(jìn)路準(zhǔn)備妥當(dāng)，致使車站值班員盲目開(kāi)放引導(dǎo)信號(hào)。 4.車站值班員在設(shè)備發(fā)生故障，采取非正常情況接發(fā)車作業(yè)時(shí)未通知值班領(lǐng)導(dǎo)到崗監(jiān)督作業(yè)，為事故埋下嚴(yán)重隱患。 5.車站管理不善，當(dāng)日車站站長(zhǎng)、安全員均離站外出，發(fā)生設(shè)備故障后沒(méi)有干部到場(chǎng)安全把關(guān)監(jiān)督作業(yè)。 （三)采取措施 1.加強(qiáng)對(duì)行車一線作業(yè)人員遵章守紀(jì)教育，提高責(zé)任心杜絕違章違紀(jì)現(xiàn)象。 2.加強(qiáng)對(duì)職工業(yè)務(wù)素質(zhì)教育

29、，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下行車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。 3.嚴(yán)格執(zhí)行非正常情況下行車作業(yè)雙人把關(guān)制度。 4.嚴(yán)格執(zhí)行車務(wù)段有關(guān)制度，禁止擅自離崗，特別是中心站專業(yè)管理人員和6人站站長(zhǎng)、站長(zhǎng)助理。十一.關(guān)于對(duì)X站未操縱變通按鈕導(dǎo)致出站信號(hào)不能開(kāi)放的處理分析 （一）事情概況X年X月X日，X站新道經(jīng)反向曲線并入新6道開(kāi)通后，設(shè)備要求：“排列下行道發(fā)車時(shí)必須點(diǎn)擊D20變通按鈕，方能排列道發(fā)車進(jìn)路，開(kāi)放X出站信號(hào)”。X月X日，X站車站值班員關(guān)建恒接白班前未對(duì)新設(shè)備開(kāi)通情況及相關(guān)新設(shè)備的操縱要求進(jìn)行掌握，導(dǎo)致X月X日排列客車XX次道發(fā)車進(jìn)路時(shí)，未點(diǎn)擊D20變通按鈕，選不出道發(fā)車進(jìn)路，致使X出站信號(hào)不能開(kāi)放，造成客車X

30、X次使用綠色許可證發(fā)車。（二）原因分析 1.車站值班員XX對(duì)新開(kāi)通的設(shè)備操縱不熟悉；在控顯器提示：“X進(jìn)路選不出”的情況下沒(méi)有及時(shí)通知站長(zhǎng)及包站干部，盲目向列車調(diào)度員匯報(bào)，使用綠色許可證組織發(fā)車。 2.站長(zhǎng)XX沒(méi)能及時(shí)對(duì)值班員進(jìn)行站場(chǎng)變化情況及操縱重點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)（下行道發(fā)車時(shí)必須點(diǎn)擊D20變通按鈕，方能排列道發(fā)車進(jìn)路，開(kāi)放道出站信號(hào)）。 3.包站干部xx沒(méi)能發(fā)揮包站盯控、培訓(xùn)的作用，致使值班員沒(méi)能及時(shí)掌握站場(chǎng)改造后設(shè)備的變化情況及操縱設(shè)備的相關(guān)要求。（三）防范措施1.車站要認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)抓好各項(xiàng)安全、職教等重點(diǎn)工作的落實(shí)，尤其對(duì)非正常情況下應(yīng)急處理的能力要進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，提高現(xiàn)場(chǎng)

31、作業(yè)的控制能力。2.包站干部及站長(zhǎng)以行車安全、設(shè)備安全和現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全為重點(diǎn)，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)盯控及業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，確保雙線自閉區(qū)段過(guò)渡行車組織有序、安全可控。3.業(yè)務(wù)干部長(zhǎng)駐白音庫(kù)倫站，采取倒班制，對(duì)XX站站場(chǎng)設(shè)備改造及接發(fā)列車等重點(diǎn)作業(yè)進(jìn)行24小時(shí)不間斷的盯控。 4.其他站車站值班員利用大休的時(shí)間到XX站再進(jìn)行一次業(yè)務(wù)技能及規(guī)章制度的強(qiáng)化學(xué)習(xí)，切實(shí)提高車站值班員現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)技能及應(yīng)急處置能力。 5.針對(duì)XX和XX站線路階段開(kāi)通的情況，提前制定各條線路開(kāi)通后排列接發(fā)列車和調(diào)車進(jìn)路所需點(diǎn)擊的始終端（變通）按鈕，明確接發(fā)列車進(jìn)路中的帶動(dòng)道岔和防護(hù)道岔，組織車站站長(zhǎng)（站助）、包站干部、車站值班員、信號(hào)員、助

32、理值班員進(jìn)行設(shè)備開(kāi)通前培訓(xùn)并考試，考試達(dá)不到百分的不準(zhǔn)上崗。 第三部分 調(diào)車作業(yè)案例 一.關(guān)于X站沖撞車擋一般D類事故的處理案例 (一)事故概況X年X月X日X時(shí)X分，X站利用到達(dá)83810次列車本務(wù)DF4D4258機(jī)車進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，在第2鉤“專2-52”推進(jìn)作業(yè)時(shí)，由于機(jī)車乘務(wù)員調(diào)速不及時(shí)，車列接近車擋“三車”距離時(shí)超速運(yùn)行，造成車列首位車輛與車擋發(fā)生沖撞，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。 (二)原因分析1.連結(jié)員存在的問(wèn)題：(1).連結(jié)員未能嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入盡頭線10m安全距離內(nèi)要嚴(yán)格控制速度的規(guī)定，發(fā)“三車”信號(hào)指令，在規(guī)定走行距離內(nèi)未降到限速以下時(shí)未及時(shí)顯示減速信號(hào)；同時(shí)違反鐵路調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)“作業(yè)

33、人員發(fā)現(xiàn)危及行車和人身安全時(shí)，應(yīng)使用緊急停車按鈕，及時(shí)向司機(jī)發(fā)出停車指令”的規(guī)定，只是使用平調(diào)設(shè)備呼喊停車，沒(méi)有及時(shí)按壓緊急停車鍵，是造成事故的重要原因。(2).連結(jié)員存有嚴(yán)重的僥幸心理，在現(xiàn)場(chǎng)檢查沖撞車檔車輛后，發(fā)現(xiàn)車輛沒(méi)有脫軌，車輛沒(méi)有損壞，拉出車檔后，就沒(méi)有報(bào)告調(diào)車長(zhǎng)、值班員、站長(zhǎng)，在正藍(lán)旗站列檢發(fā)現(xiàn)后才說(shuō)明真相。 2.調(diào)車長(zhǎng)存在的問(wèn)題：(1).調(diào)車長(zhǎng)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行，應(yīng)急處置能力不強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)中未能發(fā)揮互控聯(lián)控作用，且在作業(yè)中沒(méi)有在適當(dāng)位置領(lǐng)車，而是在機(jī)車上指揮調(diào)車，對(duì)車列推進(jìn)位置、運(yùn)行速度關(guān)鍵環(huán)節(jié)卡控不到位。(2).調(diào)車長(zhǎng)作業(yè)中基本功不扎實(shí)，對(duì)專2線有效長(zhǎng)和容車數(shù)不掌握，對(duì)一批調(diào)車作業(yè)

34、心中無(wú)數(shù)，不能全面掌握作業(yè)計(jì)劃和推進(jìn)的車列輛數(shù)，在司機(jī)超速推進(jìn)的情況下，不能提前采取有效的防控措施。3.車站值班員存在的問(wèn)題：車站值班員傳達(dá)作業(yè)計(jì)劃不認(rèn)真，特別是針對(duì)大組車作業(yè)沒(méi)能進(jìn)行全面安全預(yù)想，專2線最大容車數(shù)為53輛，而作業(yè)推進(jìn)52輛，車站值班員沒(méi)有針對(duì)此問(wèn)題，要求調(diào)車人員加強(qiáng)瞭望，存在一定的安全隱患。4.車站站長(zhǎng)存在的問(wèn)題：(1).值班站長(zhǎng)在行車室監(jiān)督作業(yè)，對(duì)重點(diǎn)工作盯控不到位，對(duì)大鉤取送調(diào)車安全預(yù)想和班中作業(yè)卡控不到位，沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行盯控，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)中存在的問(wèn)題，導(dǎo)致事故發(fā)生后不能及時(shí)掌握。(2).站長(zhǎng)工作責(zé)任心不強(qiáng)，日常履職不力，對(duì)車站調(diào)車作業(yè)中存在的安全問(wèn)題和隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)

35、，工作嚴(yán)重失職。 （三）采取措施1.組織全體干部職工召開(kāi)專題會(huì)議，舉一反三，吸取教訓(xùn)。各級(jí)干部認(rèn)真反思在安全管理履職上存在的問(wèn)題，全體職工認(rèn)真反思現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)存在的問(wèn)題。2.嚴(yán)格落實(shí)站長(zhǎng)“三到”現(xiàn)場(chǎng)制度，重點(diǎn)對(duì)職工標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、行車設(shè)備質(zhì)量及使用管理上存在的隱患進(jìn)行盯控，消除安全隱患，發(fā)揮盯控作業(yè)的安全預(yù)想和安全關(guān)鍵點(diǎn)提醒控制作用。3.車站立即開(kāi)展調(diào)車基本功的學(xué)習(xí)演練工作，尤其是調(diào)車長(zhǎng)的基本功，做好互控聯(lián)防工作；同時(shí)要開(kāi)展好應(yīng)急演練培訓(xùn)工作，提高各作業(yè)工種的應(yīng)急處置能力。4.車站對(duì)各崗位作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行一次徹底的排查，提高各崗位作業(yè)人員作業(yè)質(zhì)量，杜絕事故的發(fā)生。5.狠抓現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，嚴(yán)盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)。車站重點(diǎn)對(duì)

36、交接班、后半夜等關(guān)鍵時(shí)段進(jìn)行抽查，加大檢查的頻次和力度，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。 二.X站調(diào)車脫軌一般D類鐵路交通事故案例 （一）事情經(jīng)過(guò)X月X日X時(shí)X分，DF4D5715機(jī)車在X站進(jìn)行40904次列車編掛調(diào)車作業(yè)，6道推進(jìn)14輛時(shí)，軋上移動(dòng)脫軌器，車輛脫軌，14時(shí)05分起復(fù)完畢，構(gòu)成一般D類鐵路交通事故。 （二）原因分析1.調(diào)車作業(yè)人員在調(diào)車作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有按照技規(guī)227條、229條規(guī)定，確認(rèn)進(jìn)路、檢查線路、道岔及停留車等情況；在推進(jìn)車輛調(diào)車作業(yè)時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)前方進(jìn)路，在調(diào)車指揮人確認(rèn)前方進(jìn)路有困難時(shí)，也沒(méi)有按照規(guī)定指派調(diào)車組其他人員確認(rèn)前方進(jìn)路，盲目臆測(cè)調(diào)車作業(yè)，是造成事故的主要原因。2

37、.車站值班員在編制“調(diào)車作業(yè)通知單”時(shí)未按照站細(xì)規(guī)定填寫(xiě)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃的內(nèi)容和要求，下達(dá)的“調(diào)車作業(yè)通知單”記事欄沒(méi)有將6道有車這一重要內(nèi)容進(jìn)行引記；向調(diào)車作業(yè)人員布置調(diào)車計(jì)劃時(shí)沒(méi)有將6道有始發(fā)列車技檢作業(yè)這一重要內(nèi)容傳達(dá)給調(diào)車作業(yè)人員；在推進(jìn)調(diào)車作業(yè)進(jìn)入有車線時(shí)車站值班員未與調(diào)車作業(yè)人員進(jìn)行聯(lián)控，調(diào)車安全措施沒(méi)有得到落實(shí)，是造成事故的重要原因。3.連結(jié)員在推進(jìn)6道作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)前方危及人身和行車安全，沒(méi)有發(fā)出緊急停車信號(hào)，錯(cuò)過(guò)防止事故的最后時(shí)機(jī)，擴(kuò)大了事態(tài)。 （三）防范措施1. 要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，統(tǒng)籌抓好各項(xiàng)工作。在重點(diǎn)盯住接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)安全的同時(shí)，要加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理，加大慣性

38、違章的整治；2. 要針對(duì)今年以來(lái)發(fā)生的問(wèn)題，結(jié)合季節(jié)性安全隱患分析總結(jié)本部門安全工作的薄弱點(diǎn)，制定切實(shí)可行的安全措施，著重從干部履職、提高管控能力、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的有效控制做工作，使各級(jí)管理人員真正能沉下身子，發(fā)現(xiàn)和解決安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題。 3.要針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，開(kāi)展一次調(diào)車專項(xiàng)檢查，從調(diào)車安全管理制度措施的制定完善、干部現(xiàn)場(chǎng)檢查考核量化標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)等方面逐條逐項(xiàng)進(jìn)行排查，徹底解決有檢查無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)考核，以及結(jié)合部長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。三、關(guān)于X站調(diào)車沖突一般D類事故案例 （一）事故概況X年X月X日，XDF10D0169機(jī)車擔(dān)當(dāng)X站調(diào)車任務(wù)。4時(shí)50分在進(jìn)行第8鉤“1110”推進(jìn)作業(yè)

39、時(shí)，因調(diào)車人員對(duì)11道被連掛車輛停留位置不清，“十、五、三車”距離信號(hào)顯示不及時(shí)，接近連掛超速，與停留車輛發(fā)生沖突，造成被連掛車輛K135500516側(cè)梁彎曲，構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。（二）事故原因1.X站調(diào)車人員交接班作業(yè)不認(rèn)真，沒(méi)有對(duì)站場(chǎng)停留車情況進(jìn)行詳細(xì)交接；在調(diào)車作業(yè)準(zhǔn)備工作中，違反技規(guī)第227條及調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，未提前檢查11道停留車位置情況；在現(xiàn)場(chǎng)了望條件不好，不能準(zhǔn)確看清停留車位置的情況下，臆測(cè)作業(yè)，是造成事故的主要原因。2.調(diào)車作業(yè)人員違反技規(guī)第223條、第228條規(guī)定，推進(jìn)車輛連掛時(shí)，未能嚴(yán)格按要求顯示十、五、三車的距離信號(hào)，盲目掛車，是造成事故的重要原因。3.車站值班干

40、部違反“三到現(xiàn)場(chǎng)”安全管理制度，對(duì)后半夜關(guān)鍵時(shí)段調(diào)車中存在的盲目臆測(cè)慣性違章作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾偏，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全卡控措施落實(shí)上存在的差距盯控不到位，是造成事故的次要原因。 （三）采取措施1. 各部門、單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)安全管控辦法的落實(shí)，以提高職工標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)為目的，制定有效的重點(diǎn)作業(yè)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制措施，增加關(guān)鍵時(shí)段的控制環(huán)節(jié)和檢查環(huán)節(jié)，從制度源頭上提升安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控力度，進(jìn)一步細(xì)化不同時(shí)期各級(jí)干部量化任務(wù)，強(qiáng)化關(guān)鍵作業(yè)、重點(diǎn)時(shí)段、關(guān)鍵問(wèn)題的檢查督導(dǎo)，提高現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員作業(yè)紀(jì)律和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行。2. 各級(jí)管理人員要嚴(yán)格落實(shí)干部“2+1”現(xiàn)場(chǎng)檢查卡控制度，強(qiáng)化節(jié)假日、交接班、后半

41、夜等關(guān)鍵時(shí)段的檢查力度，對(duì)違章作業(yè)必須采取有效的控制手段加以整治，嚴(yán)格落實(shí)考核管理制度，切實(shí)提升現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的自覺(jué)性。3. 車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)管內(nèi)站場(chǎng)變化情況，進(jìn)一步細(xì)化完善調(diào)車作業(yè)安全卡控措施，徹底解決調(diào)車作業(yè)中有檢查無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)考核，以及結(jié)合部存在的問(wèn)題。特別是要嚴(yán)格落實(shí)交接班作業(yè)制度，值班干部必須親自到場(chǎng)盯控，做好重點(diǎn)工作和重點(diǎn)事項(xiàng)的傳達(dá)。 四、關(guān)于X站調(diào)車脫軌一般D類鐵路交通事故案例 （一）事故概況X月x日X時(shí)X分，DF4D5715機(jī)車在X站進(jìn)行40904次列車編掛調(diào)車作業(yè)，6道推進(jìn)14輛時(shí)，軋上移動(dòng)脫軌器，車輛脫軌，14時(shí)05分起復(fù)完畢，構(gòu)成一般D類鐵路交通事故。 （二）事故原因

42、1.調(diào)車作業(yè)人員在調(diào)車作業(yè)過(guò)程中沒(méi)有按照技規(guī)227條、229條規(guī)定，確認(rèn)進(jìn)路、檢查線路、道岔及停留車等情況；在推進(jìn)車輛調(diào)車作業(yè)時(shí)，沒(méi)有認(rèn)真確認(rèn)前方進(jìn)路，在調(diào)車指揮人確認(rèn)前方進(jìn)路有困難時(shí)，也沒(méi)有按照規(guī)定指派調(diào)車組其他人員確認(rèn)前方進(jìn)路，盲目臆測(cè)調(diào)車作業(yè)，是造成事故的主要原因。2.車站值班員在編制“調(diào)車作業(yè)通知單”時(shí)未按照站細(xì)規(guī)定填寫(xiě)調(diào)車作業(yè)計(jì)劃的內(nèi)容和要求，下達(dá)的“調(diào)車作業(yè)通知單”記事欄沒(méi)有將6道有車這一重要內(nèi)容進(jìn)行引記；向調(diào)車作業(yè)人員布置調(diào)車計(jì)劃時(shí)沒(méi)有將6道有始發(fā)列車技檢作業(yè)這一重要內(nèi)容傳達(dá)給調(diào)車作業(yè)人員；在推進(jìn)調(diào)車作業(yè)進(jìn)入有車線時(shí)車站值班員未與調(diào)車作業(yè)人員進(jìn)行聯(lián)控，調(diào)車安全措施沒(méi)有得到落實(shí)，是

43、造成事故的重要原因。3.連結(jié)員在推進(jìn)6道作業(yè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)前方危及人身和行車安全，沒(méi)有發(fā)出緊急停車信號(hào)，錯(cuò)過(guò)防止事故的最后時(shí)機(jī)，擴(kuò)大了事態(tài)。 （三）采取措施1.各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，統(tǒng)籌抓好各項(xiàng)工作。車務(wù)系統(tǒng)在重點(diǎn)盯住接發(fā)車作業(yè)和施工作業(yè)安全的同時(shí)，要加強(qiáng)安全基礎(chǔ)管理，加大慣性違章的整治；2.各單位要針對(duì)今年以來(lái)發(fā)生的問(wèn)題，結(jié)合季節(jié)性安全隱患分析總結(jié)本部門安全工作的薄弱點(diǎn)，制定切實(shí)可行的安全措施，著重從干部履職、提高管控能力、實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的有效控制做工作，使各級(jí)管理人員真正能沉下身子，發(fā)現(xiàn)和解決安全生產(chǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題。3.車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)此次事故暴露出的問(wèn)題，開(kāi)展一次調(diào)車專項(xiàng)檢查，從調(diào)車安全

44、管理制度措施的制定完善、干部現(xiàn)場(chǎng)檢查考核量化標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)等方面逐條逐項(xiàng)進(jìn)行排查，徹底解決有檢查無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)考核，以及結(jié)合部長(zhǎng)期存在的問(wèn)題。 五、 關(guān)于X站調(diào)車闖藍(lán)燈嚴(yán)重安全隱患事故案例 （一）事故概況X年X月X日x時(shí)X分，X站利用DF8B0241機(jī)車進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，作業(yè)計(jì)劃為：“1道東、5+59、I道測(cè)量、5-59、5+59、6+18、5-18、1-59、II道走行、1+59”。當(dāng)作業(yè)到第4鉤“5-59”時(shí)，調(diào)車列越過(guò)關(guān)閉的D4信號(hào)機(jī)進(jìn)入5道，造成X1至D4間調(diào)車進(jìn)路遺留綠光帶，值班員發(fā)現(xiàn)后解鎖進(jìn)路，連續(xù)2次錯(cuò)誤使用道岔區(qū)段“故障解”，均未能解鎖成功，之后使用“總?cè)私狻辈艑⑦M(jìn)路解鎖。 （

45、二）原因分析1.連結(jié)員違反技規(guī)第228條“調(diào)車作業(yè)時(shí)，調(diào)車人員必須正確及時(shí)地顯示信號(hào)”及行規(guī)第65條“在設(shè)有調(diào)車信號(hào)機(jī)的線路上調(diào)車作業(yè)時(shí)，必須嚴(yán)格按照調(diào)車信號(hào)機(jī)的顯示進(jìn)行”等規(guī)定，未認(rèn)真確認(rèn)D4信號(hào)機(jī)的顯示狀態(tài)，盲目作業(yè)。2.車站值班員對(duì)9月21日站場(chǎng)5、6道進(jìn)行聯(lián)鎖改造后，調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不掌握，未能正確排列調(diào)車進(jìn)路，未認(rèn)真監(jiān)視調(diào)車列運(yùn)行狀態(tài)。 （三）采取措施1.各相關(guān)單位要充分認(rèn)識(shí)此類問(wèn)題的嚴(yán)重性和潛在隱患，深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，引以為戒，牢固樹(shù)立安全責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全卡控制度。2.車務(wù)系統(tǒng)要針對(duì)此類問(wèn)題，深刻反思，立即開(kāi)展一次接發(fā)列車和調(diào)車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化專項(xiàng)整治

46、活動(dòng)，杜絕值班員錯(cuò)排進(jìn)路和調(diào)車作業(yè)頂紅燈或闖藍(lán)燈嚴(yán)重安全隱患的發(fā)生。3.立即開(kāi)展一次針對(duì)站改后新設(shè)備的操作方法、應(yīng)急處置等基本業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，提高職工業(yè)務(wù)素質(zhì)和操作技能。 六.值班員誤排調(diào)車進(jìn)路開(kāi)放調(diào)車信號(hào)，糾正不當(dāng)盲目變進(jìn)路道岔中途轉(zhuǎn)換，造成調(diào)車作業(yè)車輛脫軌鐵路交通事故 （一）事故概況XX年XX月XX日14時(shí)45分，XXXXX次列車機(jī)后16位熱軸，進(jìn)X站甩車，調(diào)車計(jì)劃為3+16，4-1，3+全開(kāi)。當(dāng)4-1后牽出至2號(hào)道岔處，車站值班員排列上行回3道進(jìn)路，誤排為進(jìn)4道的進(jìn)路，信號(hào)開(kāi)放后發(fā)現(xiàn)進(jìn)路錯(cuò)誤，在未通知調(diào)車人員的情況下盲目取消，變更進(jìn)路，造成道岔中途轉(zhuǎn)換，致使前端第一輛前臺(tái)車進(jìn)入渡線，后臺(tái)

47、車進(jìn)入四股后脫軌，車輛小破3輛，損壞道岔尖軌2根，中斷下行線0小時(shí)56分!中斷上行線1小時(shí)32分。 (二) 原因分析 1.車站值班員值班中思想不集中，有章不循，違章蠻干，錯(cuò)排進(jìn)路后盲目取消，變更進(jìn)路。 2.站長(zhǎng)管理不善，對(duì)職工安全教育不到位，安全措施落實(shí)不徹底。 (三) 采取措施 1.強(qiáng)化安全意識(shí)，轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)。 2.落實(shí)干部安全包保責(zé)任制，從關(guān)鍵崗位入手抓好超前控制。 七.X站調(diào)車站檢修設(shè)備耽誤列車一般D類鐵路交通事故的案例(一)事故概況X年X月X日，DF4D4244機(jī)車擔(dān)當(dāng)83801次貨物列車牽引任務(wù)，X時(shí)X分列車運(yùn)行至X站進(jìn)站信號(hào)移頻發(fā)碼箱處，由于電務(wù)人員處理接近軌紅光帶故障時(shí)，未及時(shí)恢

48、復(fù)該區(qū)段移頻電源盤(pán)電源，造成機(jī)車接收不到地面信號(hào)，于X時(shí)45分站外停車，X時(shí)02分開(kāi)車，機(jī)外停車17分，構(gòu)成一般鐵路交通D9類事故。(二)原因分析電務(wù)人員在檢修X站XJG紅光帶故障時(shí)，作業(yè)人員檢修設(shè)備不徹底，在處理設(shè)備故障后沒(méi)有進(jìn)行全部試驗(yàn)，造成該區(qū)段電碼化電源開(kāi)關(guān)未恢復(fù)閉合位置，導(dǎo)致XJG移頻設(shè)備無(wú)法啟動(dòng)，沒(méi)有移頻電壓輸出，地面不發(fā)碼，機(jī)車接收不到地面信號(hào)而被迫停車。 （三）改進(jìn)措施1.各單位要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，高度重視設(shè)備的檢維修質(zhì)量，對(duì)發(fā)生的設(shè)備故障必須堅(jiān)持眼睛向內(nèi)，認(rèn)真分析發(fā)生的原因，制定有效的整改措施，避免類似問(wèn)題重復(fù)發(fā)生。2.加強(qiáng)檢修作業(yè)管理，嚴(yán)格設(shè)備日常檢查、測(cè)試，認(rèn)真盯控檢修作

49、業(yè)流程、工藝，明確檢修人員的責(zé)任和范圍，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)執(zhí)行，嚴(yán)防漏檢漏修。3.對(duì)關(guān)鍵作業(yè)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)一定要派責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人員進(jìn)行作業(yè)和盯控，確保檢修過(guò)程及設(shè)備質(zhì)量全面受控。4.各單位要強(qiáng)化應(yīng)急響應(yīng)能力。對(duì)發(fā)生的事故、設(shè)備故障等突發(fā)問(wèn)題，相關(guān)單位人員應(yīng)該立即響應(yīng)，及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)盡快恢復(fù)設(shè)備，確保設(shè)備正常使用。5.各單位要加強(qiáng)職工日常業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別要加強(qiáng)非正常情況下應(yīng)急處置能力的培訓(xùn)，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)問(wèn)題的處置能力。6.各級(jí)安全管理人員切實(shí)履行好崗位職責(zé)，對(duì)發(fā)生的問(wèn)題采取果斷措施，杜絕人為原因耽誤處理、檢修時(shí)間。 第四部分 貨裝火災(zāi)事故案例 一.關(guān)于X站黃磷火災(zāi)事故案例(一)基本情況X年X月X日X時(shí)X分，一輛裝有黃磷的棚車（P62K3127118）在X站發(fā)生火災(zāi)事故，車站立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，積極組織施救，于4時(shí)30分將火災(zāi)撲滅。經(jīng)查，該車黃磷重量60噸、共240件，鋼桶包裝；發(fā)站：盤(pán)溪，托運(yùn)人：昆明樂(lè)維物資供銷中心第一經(jīng)營(yíng)部，裝車地點(diǎn)在該托運(yùn)人專用線；到站：遼陽(yáng)，收貨人：遼陽(yáng)化學(xué)廠；承運(yùn)日期：6月26日，隨車派有押運(yùn)人員2名；6月27日，在X站