1、分子量(kD)醫(yī)學(xué)決定水平國(guó)心肌損傷的生化標(biāo)志物一、酶學(xué)標(biāo)志物(一) 肌酸激酶(CK1. 概述：人體三種肌肉組織(骨骼肌、心肌和平滑肌)中都含有大量CKCK在骨骼肌、心肌、腦組織大量存在，常用于這些疾病的診斷。2. 參考值：采用連續(xù)監(jiān)測(cè)法。男：80200U/L女：60140U/L3. 臨床意義：(1) 當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，CK活性在38h升高，血中半壽期約為15h,峰值在1036h之間，34d后回復(fù)至正常水平。AMI時(shí)CK升高一般為參考值的數(shù)倍，但很少超過30倍。(2) 若AMI后及時(shí)進(jìn)行溶栓治療出現(xiàn)再灌注，則CK活性成倍增加，達(dá)峰時(shí)間提前。如在發(fā)病4h內(nèi)CK即達(dá)峰值，提示冠狀動(dòng)脈再通的能力為40

2、吩60%(3) 施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)等均會(huì)引起CK值的升高。心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后都將導(dǎo)致CK活性的增局，且增局的幅度與肌肉的損傷范圍的大小以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短密切相關(guān)。心肌炎時(shí)CK可輕度增高。(4) 生理性增高：運(yùn)動(dòng)后1220h達(dá)到峰值，并維持3648h。各種肌肉損傷(如挫傷、手術(shù)、肌肉注射、癲癇發(fā)作)和疾病(如多發(fā)性肌炎、肌炎、橫紋肌溶解癥、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肌無力、甲狀腺功能減低出現(xiàn)黏液性水腫)時(shí)，CK極度升高。(5) 在急性腦外傷、惡性腫瘤時(shí)CK也可增高。(6) 長(zhǎng)期臥床，CK可有下降。4. 注意事項(xiàng)：AMI診斷時(shí)注意CK-MBCK的時(shí)效性。24hCK測(cè)定意

3、義最大，如小于參考值上限，可排除AMI。(1) 血清、血漿、腦脊液以及羊水等均可作為CK分析的標(biāo)本。"用的抗凝劑為肝素。CK測(cè)定過程中，主要的干擾物質(zhì)是腺昔酸激酶(AK)以及孔激酶，它們?cè)诩t細(xì)胞中含量尤為豐富，可導(dǎo)致結(jié)果偏高，故標(biāo)本應(yīng)/免溶血。(二) 肌酸激酶同工酶：1. 概述：fCK-BB(CK1)：主要存于胞組織CK-lffi(CK2)j主要存于心肌CK-O(CK3)t主要存于骨骼肌組織此外在線粒體中還存在一種同工酶(CK-MiMi)。CK-MB含量隨心肌不同部位而不同：前壁后壁，右心室左心室。2. 參考值：CK-MW性：1024U/L,cutofflimit(診斷限)：>

4、25U/L(免度抑制-酶動(dòng)力學(xué)法)v6%totalCK,cutofflimit:>6%totalCK(瓊脂糖凝膠電泳法)M顫量(mass):男1.354.94ng/ml;cutofflimit:>5ng/ml(免疫學(xué)法)女0.972.88ng/ml;cutofflimit:>5ng/ml(免疫學(xué)法)3. 臨床意義：(1) CK-MB是診斷AMI最有價(jià)值酶學(xué)生化指標(biāo)。 AMI發(fā)作后如未進(jìn)行溶栓治療，CK-MBB常在38h出現(xiàn)升高，達(dá)峰時(shí)在發(fā)病后930h，于4872h恢復(fù)至正常水平。與總CK測(cè)定比較，CK-MB的峰時(shí)稍有提前，且消失也較快。 溶栓治療時(shí)，CK-M卵期升高及短時(shí)間內(nèi)

5、達(dá)峰是AMI的征兆。(2) 不穩(wěn)定性心絞痛(UAR患者多無CK-MBt曾高。(3) CK-MB不對(duì)心肌完全特異，在骨骼肌中也少量存在。4. 注意事項(xiàng)：(1) 由于CK活性很易受到EDTA檸檬酸、氟化物等抗凝劑的抑制，因此一般采用血清或肝素抗凝標(biāo)本。(2) CK-M阻常溫下不太穩(wěn)定，如果不測(cè)定，應(yīng)將其血清或血漿分離，置于低溫保存。(三) 孚L酸脫氫酶及其同工酶1. 概述：(1) 由H亞基和M亞基組成5種同工酶：即LD1、LD2、LD&LD4LD&LD幾乎存在于所有體細(xì)胞中，因此血清中LD的增高對(duì)任何單一組織或器官都是非特異的。在AMI時(shí)升高退、達(dá)峰晚，故對(duì)早期診斷價(jià)值不大。由于半

6、壽期長(zhǎng)，多用于回顧性診斷。(2) LD在組織中的分布特點(diǎn)：心、腎：LD1為主，LD歆之；肺：LD3、LD4為主；骨骼?。篖D弘主；肝：LD5為主，LD4次之。血清中LD含量的順序是LD2>LD1>LD3>LD4>LD&2. LD總活性測(cè)定方法、參考值及臨床意義：(1) 測(cè)定方法： LrP：測(cè)定酶在正反應(yīng)中NADB勺還原速率。 fL:測(cè)定酶在逆反應(yīng)中NADH勺氧化速率。(2) 參考值：100240U/L(LrP)(3) 臨床意義：用于AMI和亞急性MI的輔助診斷。AMI后812h開始升高，達(dá)峰時(shí)為4872h,持續(xù)時(shí)間712d。 由于LD特異性低，通?？捎糜谟^察是否

7、存在組織、器官損傷。各種疾病的急性時(shí)相反應(yīng)、血液病、心肺疾患(AMk肺梗死)、肝膽疾患(肝炎、肝硬化、阻塞性黃疸)、惡性腫瘤、腎疾患、腦血管病變等LD及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢(shì)的同工酶含量均可增高。3. 同工酶測(cè)定方法、參考值及臨床意義：(1) 測(cè)定方法：主要為電泳法。(2) 參考值：瓊脂糖凝膠電泳法LD1:27.6%36.4%(28.4土5.3)%LD2:36.4%43.0%(41.0土5.0)%LD3:13.1%20.1%(19.0土4.0)%LD4:5.2%9.2%(6.6土3.5)%LD5:1.9%7.1%(4.6土3.0)%LD1/LD2V0.76,AMI的診斷限為L(zhǎng)D1/LD2>1

8、.0。(3) 臨床意義： AMI后6hLD1開始出現(xiàn)升高，總LD活性升高略為滯后。LD1/LD2>1.0,LD1/LD2比值的峰時(shí)約在發(fā)病后2436h,然后開始下降，發(fā)病后47d恢復(fù)正常。 當(dāng)AMI病人的LD1/LD2倒置且伴有LD5曾高時(shí)，預(yù)后比僅出現(xiàn)LD1/LD2倒置差，LD5t曾高提示病人心衰伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。 LD1B性大于LD地可出現(xiàn)在心肌炎、巨細(xì)胞性貧血和溶血性貧在肝實(shí)質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)，同工酶檢查可出現(xiàn)LD5>LD4,在膽管梗阻未累及肝實(shí)質(zhì)前仍為L(zhǎng)D4>LD&惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)常伴有LD4和LD研高。 骨骼肌疾病時(shí)LD5&g

9、t;LD4。 肺部疾患可有LD3高。二、心肌損傷的蛋白標(biāo)志物急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS：指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，血小板M集，血栓形成，致使冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起心肌缺血以及梗死的病理現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)可以癥狀不明顯，或?yàn)椴环€(wěn)定性心絞痛(UAP,或?yàn)锳MI,甚至心律失常導(dǎo)致突然死亡。Mlb(肌紅蛋白)目前是ACS時(shí)最早升高的標(biāo)志物；cTn(心肌肌鈣蛋白)是ACS的確診標(biāo)志物。(一)肌紅蛋白(Mb1. 概述：Mb是一個(gè)具有153個(gè)氨基酸的多肽鏈和一個(gè)含鐵血紅素，甫基組成的亞鐵血紅素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等組織。它能可逆*與氧分子結(jié)合，增加氧擴(kuò)散進(jìn)入肌細(xì)胞的速度。2. 測(cè)定方法：熒光酶免法、化學(xué)發(fā)光

10、法等雙抗體夾心法，靈敏度達(dá)ng水平。3. 參考值：男性2872g/L女性2558g/L診斷限：>100g/L4. 臨床意義：(1) 作為AMI的早期診斷標(biāo)志物：AMI發(fā)病后23h血中濃度迅速上升，69h達(dá)峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者M(jìn)b都有升高，升高幅度大于各心肌酶。(2) 篩查AMI很好的指標(biāo)：Mb半壽期短(15min)，胸痛發(fā)作后212h不升高，有助于排除AMI的診斷。用于判斷再梗死：在AMI后血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病2436小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平。Mb頻繁出現(xiàn)增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。(3) Mb是溶栓治療中判斷有無再灌的較敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。注意事項(xiàng)：(1) Mb

11、也存在于骨骼肌中，且僅從腎小球?yàn)V液中清除，因此急性肌肉損傷以及各種原因引起的肌病患者、休克、急慢性腎功能不全時(shí)Mb都會(huì)升高。(2) 如使用抗凝劑，通常采用肝素抗凝。此外，用不同的分析和檢測(cè)技術(shù)所得參考值不同。(3) Mb/CAID(碳酸酎酶同工酶m)于AMI癥狀出現(xiàn)勿、時(shí)后就見升高，敏感性和特異性均比CK和CK-MB高，也是早期心肌損傷的標(biāo)志物之一。(二)心肌肌鈣蛋白(cTn)1. 概述：(1) cTn的組成：由三種不同亞基組成。心肌肌鈣蛋白T(cTnT):肌球蛋白結(jié)合亞單位心肌肌鈣蛋白I(cTnI)：抑制亞單位肌鈣蛋白C(TnC):Ca2+結(jié)合亞基目前，用于ACS實(shí)驗(yàn)室診斷的是cTnT和cT

12、nI。cTn是目前用于ACS診斷最特異的生化標(biāo)志物。(2) 肌鈣蛋白T(TnT)的亞型：骨骼肌肌鈣蛋白CsTnT)快骨骼肌型慢骨骼機(jī)型心肌型STnT)、可用單克隆抗體檢測(cè)'(3)肌鈣蛋白I(TnI)的亞型:廣骨骼骯肌鈣蛋白CsTnl)快骨骼肌型慢骨骼肌型I心肌型(cTnl):可用單克隆抗體檢珂,心肌以外的肌肉組織出現(xiàn)損傷或疾病時(shí)，CK和CK-MB可能會(huì)升高，而cTnT和cTnI則不會(huì)超過其臨界值。cTn在正常血清含量極微，但在AMI時(shí)明顯增高，一般要比CK-M聘510倍。cTn最早可cTn兼有CK-M對(duì)高較早和LD修斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)；具有較寬的診斷窗：cTnT(51

13、5d),cTnI(41O6,是維持時(shí)間最長(zhǎng)的非酶類標(biāo)志物。2. 檢測(cè)方法和參考值:(1) 檢測(cè)方法：主要采用化學(xué)發(fā)光以及電化學(xué)發(fā)光(雙抗體夾匚、法)等。(2) 參考值：cTnTv0.1g/L,AMIcutoffvalue>0.08g/ml以下為貝克曼Access化學(xué)發(fā)光分析系統(tǒng)的數(shù)據(jù)：cTnIv0.03g/L,AMIcutoffvalue為0.5g/L。3. 臨床意義：(1) 早期診斷AMI最好的標(biāo)志物：對(duì)于Q波MI、亞急性MI或用CK-M眈法判斷預(yù)后的病人更有意義。UA眼斷及預(yù)后判斷：需動(dòng)態(tài)觀察cTn水平。UAP患者常有微小心肌損傷(MMD,引起cTn升高。若cTn升高幅度小，治療后轉(zhuǎn)

14、陰，說明心肌細(xì)胞為一過性損傷或微小壞死，與AMI有本質(zhì)不同；cTn升高者是發(fā)展為AMI或猝死的高危人群。(2) 脈再灌冠的早期指標(biāo)有CK-MBMbCTn對(duì)于再灌的評(píng)估不夠理想。(3) 估計(jì)梗死面積和心功能。(4) 其他MMD如鈍性心肌外傷、心肌挫傷、甲狀腺功能減退病人的心肌損傷、藥物的心肌毒性、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥導(dǎo)致的左心衰時(shí)cTn也可升高。(5) 被推薦用來評(píng)估圍術(shù)期心臟受損程度。(6) 用于血透病人心血管事件預(yù)測(cè)。4. 注意事項(xiàng)：(1) 在對(duì)AMI診斷方面，cTnT和cTnI價(jià)值相同。(2) cTnI標(biāo)準(zhǔn)化問題。(3) 最好建立本實(shí)驗(yàn)室參考值。(4) 血漿和血清的分析結(jié)果有所差異，要注

15、意試劑盒對(duì)樣本的要求。(5) 嚴(yán)重的溶血將影響測(cè)定結(jié)果。急性心肌缺血損傷標(biāo)志物標(biāo)志物Mb17.8>100卬g/L0.525121830CK86>200U/L3810367296CK-MB86>25U/L389304872LD135140>200U/L8182472610dLD1/LD2>1.06122447dj2j2rj2361>1053jCTnT390.5(1g/L362410d2>1.51472CTnl243.1(1g/L362014d162AST93>458124836d2例題3. 排除標(biāo)志物：Mb（早期陰性可排除，晚期陰性不能排除）cTn

16、T,cTnI（中晚期不升高不能完全排除）4. 確證標(biāo)志物：指在癥狀出現(xiàn)后612小時(shí)升高，對(duì)心肌損傷有高的靈敏度和特異性，并能維持異常升高數(shù)大。cTnT,cTnI是目前認(rèn)為最好的確證標(biāo)志物，但仍需結(jié)合病史和其他實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。（二）BNP/NTproBNPB心衰管理中的臨床價(jià)值：1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名為腦鈉肽，又稱B型鈉尿肽（BNP。BNP的主要分泌部位在心室。內(nèi)切酶心肌細(xì)胞一proBHPNT-proBNF+C端多肽BNP花氨基酸契氛基酸（B型鈉尿肽原）3床端B型鈉尿麻原）典氨基酸作用：利鈉利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS的作用。NT-proBNP不具有生物學(xué)活性。當(dāng)心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌合成和釋放BNFyNT-proBNP就£血清（漿）BNP/NT-proBNP是診斷心衰的較好的心肌標(biāo)志物。BNP的半衰期為22min,NT-proBNP的半衰期為120