1、Allempiresfall,教學(xué)活動(dòng)記錄表活動(dòng)類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時(shí)間2014年9月15日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師劉海峰醫(yī)師、鄒志育醫(yī)師活動(dòng)目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握膿毒性休克的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、基本情況患者，林友欽，男，21歲，因“陣發(fā)性腹痛伴全身乏力、納差4天，畏寒、發(fā)熱半天”入院，住院號(hào)：0947567二、病歷特點(diǎn)1、青年男性，急性發(fā)病。2、患者于入院前4天無明顯誘因開始出現(xiàn)腹痛，以右上及右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，伴全身乏力、納差、大便干硬，在河源監(jiān)獄醫(yī)

2、院診斷為“病毒性肝炎”，予肝泰樂、甘利J欣等護(hù)肝治療，乏力癥狀稍好轉(zhuǎn)；半天前患者再次于河源監(jiān)獄醫(yī)院輸液（具體不詳）后自覺頭暈、頭痛，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，伴臉色發(fā)絹、四肢發(fā)冷、大汗淋漓，上腹部疼痛癥狀較前加重，偶有咳嗽，無咳痰，無胸悶、胸痛，無氣緊、氣促，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉，測(cè)T39.5C、Bp128/50mmHgP128次/分，心律齊，考慮為“輸液反應(yīng)”，予物理降溫，安痛定、苯海拉明等對(duì)癥處理，血壓偏低，最低為70/35mmHg予腎上腺素、阿拉明、多巴胺維持升血壓，血壓仍波動(dòng)不穩(wěn)定，為求進(jìn)一步治療，由監(jiān)獄工作人員送至我院急診科，擬“休克查因”收住ICU繼續(xù)診治，自起病以來，患者精神尚可，飲食欠

3、佳，睡眠可，小便量少，大便干硬，2-3天/次，近期體重?zé)o明顯變化。3、有吸毒史5年余；發(fā)現(xiàn)“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎）”5月余，予“肝泰樂、甘利欣”等治療，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高；否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等病史，否認(rèn)結(jié)核、傷寒傳染病病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。4、體查：BP104/65mmHgP104次/分，R18次/分，T37.4C,體型中等，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正。鞏膜無黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，瞼結(jié)膜無黃染。耳鼻無異常分泌物，口唇無發(fā)絹，伸舌居

4、中，雙側(cè)扁桃體無紅腫。頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，未見彌漫性搏動(dòng)，無抬舉感及震顫，心界不大，心率104次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，未聞及心包摩擦音。腹平，腹肌稍緊，未見腹壁靜脈顯露、腸型及胃腸蠕動(dòng)波，全腹輕壓痛，以下腹部及右上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陽性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)有叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，腹部及腎區(qū)未聞及雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。四肢肌力正常，肌張力正常，病理征未

5、引出，生理征存在。5、輔查：血常規(guī)：白細(xì)胞*10E9/LT,紅細(xì)胞*10E12/L,血紅蛋白147g/L,血小板98*10E9/LJ,中性粒細(xì)胞比例T;生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶329T,尿素氮，肌酊108,葡萄糖，鉀，鈉，磷酸肌酸激酶644,肌酸激酶同工酶22,肌鈣蛋白，C-反應(yīng)蛋白，淀粉酶66;凝血功能：凝血酶原時(shí)間3凝血酶原活動(dòng)度，凝血酶時(shí)間，活化部分凝血酶時(shí)間；血?dú)夥治觯核釅A度（PH,二氧化碳分壓（PCO2）氧分壓（PO2）162T,碳酸氫離子濃度（HCO3；,乘馀堿（BE。；,氧飽和度（%SO2C。超聲示：闌尾炎聲像，雙腎小結(jié)石，膀胱未見異常聲像；CT示：1、左肺上葉少許纖維灶；右側(cè)水平裂局限

6、性輕微增厚；右側(cè)胸腔少許積液。2、膽囊窩積液，膽囊壁稍增厚；上腹網(wǎng)膜改變，多考慮上腹膜炎。三、初步診斷1、膿毒癥膿毒性休克2、急性腹膜炎膽囊炎闌尾炎3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）4、雙腎結(jié)石分析思考題1 .膿毒性休克的概述2 .膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理3 .膿毒性休克易感人群及易感因素4 .膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷5 .膿毒性休克的治療有哪些教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房1、 病房?jī)?nèi)1 .順序進(jìn)入病房2 .聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時(shí)檢查病歷3 .住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療4 .住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查5 .必要時(shí)糾正體檢手法和順序6 .返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)2、 辦公室（一）就坐

7、，解釋查房目的（二）查房方面1、講解重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是膿毒性休克的“重點(diǎn)查體”具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性各系統(tǒng)體格檢查。（2）膿毒性休克“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、各系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、各系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對(duì)目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍

8、需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的概述【解答】：膿毒性休克指由于引起的休克，過去叫做感染性休克，其定義是患者組織灌注不足，即容量試驗(yàn)后持續(xù)低血壓狀態(tài)或血乳酸濃度n4mmol/L。通常是由于革蘭氏陰性桿菌引起，主要見于急性化膿性梗阻性，腎盂腎炎，急性胰腺炎及一些院內(nèi)感染。2、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制及病生理【解答】：有關(guān)膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，由感染細(xì)菌產(chǎn)生的細(xì)菌毒素可促發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，除（革蘭氏陰性腸桿菌細(xì)胞壁釋放的脂多糖中的類脂組分）外，還有查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程大量介質(zhì)，包括腫

9、瘤壞死因子，白三烯，脂氧合酶，組織胺，緩激肽，5-羥色胺和白細(xì)胞介素-2等。最初的變化為動(dòng)脈和小動(dòng)脈擴(kuò)張，周圍動(dòng)脈阻力下降，心排出量正?；蛟黾?。當(dāng)心率加快時(shí)，射血分?jǐn)?shù)可能下降。后來心排出量可減少，周圍阻力可增加。盡管心排出量增加，但血液流入毛細(xì)血管進(jìn)行交換的功能受損，氧的供應(yīng)和二氧化碳及廢物的清除減少，這種灌注的下降使腎及腦特別受到影響，進(jìn)而引起一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭。最后導(dǎo)致減少而出現(xiàn)典型的休克特征。3、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克易感人群及易感因素【解答】：膿毒性休克的好發(fā)于免疫低下的人群如糖尿病、特別是同時(shí)存在腫瘤或接受細(xì)胞毒性藥物治療的病人，使用抗生素、皮質(zhì)類固醇治療或人工呼吸裝置的病人，尿路

10、、膽道或胃腸道感染史，有創(chuàng)性內(nèi)置物包括導(dǎo)管、引流管和其他異物。膿毒性休克在、35歲以上的病人、孕婦或由原發(fā)病所致的嚴(yán)重免疫受損者或醫(yī)源性治療并發(fā)癥的病人中較為常見。4、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的臨床表現(xiàn)及診斷【解答】：主要從以下3個(gè)方面著手：休克的表現(xiàn)，膿毒癥、感染的表現(xiàn)，感染灶的證實(shí)。膿毒性休克為分布性休克。初期高動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的血液動(dòng)力學(xué)特征是膿毒血癥特有的：心排出量正?；蛟黾佣車鷦?dòng)教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體脈阻力降低，皮膚溫暖而干燥。而心排出量減少伴周圍動(dòng)脈阻力增加說明是低動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這通常見于膿毒性休克的后期。用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血液動(dòng)力學(xué)對(duì)排除膿毒性休克是有幫助的，與不同的

11、是膿毒性休克時(shí)心排出量多數(shù)正?；蛟黾佣車枇档?，中心靜脈壓和肺動(dòng)脈閉塞壓不會(huì)降低?？娠@示非特異性ST-T波異常和室上性及室性心律不齊，該異常的部分原因可能與低血壓有關(guān)。膿毒性休克的初期，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯減少，其中多形核白細(xì)胞可降至20%并可伴有急劇下降至w50000/口。但通?？稍?4小時(shí)內(nèi)很快逆轉(zhuǎn)，白細(xì)胞總數(shù)和多形核白細(xì)胞明顯上升（多形核白細(xì)胞可升至A80%,并且以幼稚型白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)）。早期可出現(xiàn)伴有低PCO和pH增高的呼吸性堿中毒，這也是對(duì)乳酸血癥的代償.血清碳酸氫鈉通常降低，而血清和血中的乳酸增高，隨著休克的進(jìn)展，隨之發(fā)生，早期呼吸衰竭可導(dǎo)致低氧血癥，氧分壓（PO2）70mmHg心電

12、圖可見ST段壓低,T波倒置，偶見房性或室性心律不齊，由于腎功能衰竭和肌酊清除率降低，血尿素氮和肌酊濃度逐漸上升。膿毒性休克應(yīng)該與，心源性休克和阻塞性休克鑒別。測(cè)定和滲透壓是有幫助的。大于10ng/ml是有力的感染的證據(jù)。5、提問住院醫(yī)師：膿毒性休克的治療有哪些【解答】：著重感染、休克和生命體征的維持應(yīng)該鼻管給氧支持呼吸，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開及機(jī)械性人工呼吸。需要大量補(bǔ)液、糾正酸中毒等抗休克治療。早期及時(shí)的抗生素治療可能起到救命的作用。對(duì)致病菌不明的膿毒性休克的治療方案可用慶大霉素或妥布霉素加第3代頭抱菌素（頭抱氨曝或頭抱曲松，若懷疑為假單胞菌屬則可用頭抱他定）；若可能系革蘭氏陽性菌所致

13、，則應(yīng)加用萬古霉素；在腹部應(yīng)該用抗藥物（如甲硝嚏）。大劑量單一用藥如頭抱他定每8小時(shí)靜脈注射2g或亞胺培南每6小時(shí)靜脈注射500mg可能有效，但不作推薦。若懷疑為耐藥性葡萄球菌或腸球菌，則必須用萬古霉素。一旦獲得培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)立即對(duì)抗生素治療方案作相應(yīng)的調(diào)整.抗生素應(yīng)該用到休克消失和原發(fā)性感染灶清除后再繼續(xù)數(shù)日。是近年興起的可靠的方法，可以起到去除炎性介質(zhì)等等作用。1）早期復(fù)蘇1）.1推薦意見一旦臨床診斷為灌注不足，推薦應(yīng)盡快進(jìn)行積極液體復(fù)蘇，在最初復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)應(yīng)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：（CVP）812mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP戶65mmHgD尿量nkgh;中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或

14、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）分別是A70喊465%推薦級(jí)別：1C）。1） .2推薦意見嚴(yán)重感染和膿毒癥休克的患者，如果早期液體復(fù)蘇的6小時(shí)內(nèi)CVPE達(dá)812mmH麗ScvO減SvO2仍未達(dá)到70彼65%,推薦輸注使HctA30%,和（或）輸注多巴酚丁胺（最大劑量至20wgkgmin）以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)（推薦級(jí)別:2C）。2）液體治療2） .1推薦意見推薦應(yīng)用天然（人工）膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇，但沒有證據(jù)支持哪一種類型液體更好（推薦級(jí)別:1B）。2）.2推薦意見推薦液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為CVP至少8mmHg（L械通氣患者12mmHg）,并常需進(jìn)行進(jìn)一步液體治療（推薦級(jí)別：1C）。2）.3推薦意見推

15、薦應(yīng)用液體負(fù)荷試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)改善（即動(dòng)脈壓、尿量）就繼續(xù)補(bǔ)液（推薦級(jí)別:1D）。2）.4推薦意見對(duì)可疑低血容量患者的補(bǔ)液試驗(yàn)推薦開始時(shí)30分鐘以上至少1000ml晶體液或300500ml膠體液,對(duì)誘發(fā)組織低灌注的患者可能需要更多更快的補(bǔ)液（推薦級(jí)別：1D）。2） .5推薦意見當(dāng)心臟充盈壓（CVP或肺動(dòng)脈球囊阻塞壓）升高而血流動(dòng)力學(xué)沒有同時(shí)改善時(shí),推薦應(yīng)減慢（推薦級(jí)別:1D）。3）血管升壓藥3） .1推薦意見推薦維持MA庚65mmHg|薦級(jí)別：1C）。推薦意見膿毒癥休克時(shí)推薦去甲腎上腺素或多巴胺作為首選升壓藥糾正低血壓（盡量經(jīng)給藥）（推薦級(jí)別：1C）。3）.3推薦意見建議腎上腺素、苯腎

16、上腺素或不作為膿毒癥休克的初期升壓藥（推薦級(jí)別:2C）。給予去甲腎上腺素后聯(lián)合min血管加壓素與單純應(yīng)用去甲腎上腺素等效。3）.5推薦意見不推薦小劑量多巴胺用作對(duì)腎臟保護(hù)治療（推薦級(jí)別：1A）。3） .6推薦意見如果條件允許推薦所有需要升壓藥的患者進(jìn)行動(dòng)脈置管（推薦級(jí)別：1D）。4）藥治療4） .1推薦意見在心臟充盈壓升高而低COI示心肌功能障礙時(shí)推薦輸注多巴酚丁胺（推薦級(jí)別：1C）。4）.2推薦意見不提倡增加高于正常預(yù)期水平的策略（推薦級(jí)別：1B）?；颊叽_診后第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)的早期目標(biāo)復(fù)蘇；應(yīng)用抗生素之前應(yīng)該進(jìn)行血培養(yǎng)；快速進(jìn)行檢查以明確潛在的感染病灶；在診斷為感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜

17、抗生素進(jìn)行治療，在診斷為嚴(yán)重膿毒癥而沒有發(fā)生感染性休克后的1小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行治療；在適當(dāng)時(shí)機(jī)，在臨床以及微生物學(xué)的指導(dǎo)下重新選擇應(yīng)用窄譜覆蓋致病菌的抗生素；抗生素應(yīng)用710天后進(jìn)行臨床療效判斷；控制需要綜合考慮所選擇方法的利弊；選擇使用晶體或者膠體液進(jìn)行復(fù)蘇；為了恢復(fù)循環(huán)的平均灌注壓進(jìn)行液體負(fù)荷治療；在增加了灌注壓的同時(shí)而不能改善組織灌注的情況下應(yīng)當(dāng)減少液體的輸入；在維持平均目標(biāo)A65mmH使用要優(yōu)先于與多巴胺(1C);在已經(jīng)予以液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管收縮藥物的前提下，如果心輸出量仍然偏低，應(yīng)用多巴酚丁胺(1C);感染性休克如果經(jīng)過積極的液體復(fù)蘇以及應(yīng)用了血管加壓素治療后，血壓仍然難

18、以達(dá)到理想水平，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)過臨床評(píng)價(jià)后有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用重組活化蛋白C;如果沒有組織的低灌注，以及急性出血的情況，血紅蛋白維持在79g/dL(;對(duì)ALI以及ARDSt者采取小潮氣量以及限制吸氣平臺(tái)壓的通氣策略；對(duì)于的患者，至少需要應(yīng)用一個(gè)最小量的水平；除非有禁忌證存在，進(jìn)行機(jī)械通氣的患者床頭端需要抬高；對(duì)于ALI/ARDS的患者應(yīng)當(dāng)避免常規(guī)應(yīng)用；對(duì)已經(jīng)診斷明確的ALI/ARDS患者在沒有發(fā)生休克的情況下，為了降低機(jī)械通氣以及入住ICU的天數(shù)，應(yīng)當(dāng)采取限制液體的保守策略；建議應(yīng)用鎮(zhèn)靜/治療；鎮(zhèn)靜治療可以選擇使用間斷的彈丸式以及持續(xù)的靜脈輸入兩種方式；如果可能，應(yīng)當(dāng)完全避

19、免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯藥物；應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化患者血糖管理，患者病情一旦穩(wěn)定以后應(yīng)當(dāng)將患者目標(biāo)血糖控制在150mg/dL;持續(xù)靜脈靜脈或者血液透析效果相等；預(yù)防深靜脈血栓的形成；應(yīng)激性潰瘍可以應(yīng)用H2阻滯劑來預(yù)防上消化道出血，也可以應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。嚴(yán)重膿毒癥支持治療A1),對(duì)膿毒癥所致(ALI)/(ARDS)患者，推薦將機(jī)械通氣設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg(1B)。2),推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為w30cmH2O在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)。關(guān)于通過限制來降低吸氣壓的，過去十年有幾項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn),結(jié)論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗(yàn)證明，與12ml/

20、kg相比，應(yīng)用低潮氣量(6ml/kg)將平臺(tái)壓限制在30cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%針對(duì)ALI患者的肺保護(hù)策略已獲試驗(yàn)支持并得到廣泛認(rèn)可，但初始的準(zhǔn)確選擇需考慮平臺(tái)壓、(PEEP"直、胸腹腔順應(yīng)性等因素。最終建議為:ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初12小時(shí)應(yīng)設(shè)置為6ml/kg,使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2下。若6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2Cgft將潮氣量降至4ml/kg。在遵循同樣的肺保護(hù)原則下，尚未證實(shí)某種通氣方法(壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、）絕對(duì)優(yōu)于另一種。3）,為盡可能降低平臺(tái)壓和，允許ALL/ARDS

21、患者存在（PaCO2高于正常，稱）（1C）。一些小的非隨機(jī)試驗(yàn)證明，與降低和平臺(tái)壓相應(yīng)，允許適度是安全的。大型試驗(yàn)也證明，限制和氣道壓可改善患者轉(zhuǎn)歸，但這些試驗(yàn)未把“”作為主要治療目標(biāo)。對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種，而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用。4）,推薦設(shè)定PEE叫防止呼氣末肺泡萎陷（1C）。升高PEE阿防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于血?dú)饨粨Q。無論氣管插管還是（NIV）,PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP勺設(shè)定取決于兩個(gè)因素：胸廓與肺的順應(yīng)性，及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。PEEP>5cmH2O防止肺泡萎陷的下限。5）,在有經(jīng)驗(yàn)的單位，對(duì)需使用可能引起的高吸

22、氣氧含量（FiO2）和平臺(tái)壓的ARD5B者，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位（2C）。有些試驗(yàn)證明俯臥位可改善患者的血氧交換，但一項(xiàng)大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時(shí)可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出，但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。6）A.如無禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）（1B）。6)B.建議床頭抬高3045度(2C)。半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明增加VAP的發(fā)生，經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中50%B現(xiàn)VAP但最近一項(xiàng)研究未發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或

23、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)及存在低血壓時(shí),患者可平臥，腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭降為0度。7),僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEPt效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。避免氣管插管有很多好處，如利于交流、減少感染機(jī)會(huì)和麻醉用藥等。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，成功施行的NIV可改善患者預(yù)后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小部分適合該方法。8) .推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃，為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力，患者還須滿足以下條件:可喚醒，血

24、流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),沒有新的潛在嚴(yán)重疾患，只需低通氣量和低PEEP面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP產(chǎn)5cmH2O)gT管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(1A)。最近研究表明，針對(duì)可能脫機(jī)的患者，每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間。成功的自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率。9) .推薦對(duì)ALI/ARDS患者，不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)(1A)。肺動(dòng)脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能，但這些信息的益處被下述因素削弱：結(jié)果判讀的差異、肺動(dòng)脈閉塞壓與臨床反應(yīng)之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實(shí)能用導(dǎo)管結(jié)果改善患者預(yù)后的策略。但對(duì)需肺動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療的患者，

25、可選擇使用。10) .對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。通過保守補(bǔ)液策略減少和增重，可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)，但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是，這些研究是針對(duì)有明確ALI的患者,其中有些伴休克，而保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期。B鎮(zhèn)靜、神經(jīng)肌肉阻斷1) .機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU天數(shù)。2) .如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物(1B)。雖無專

26、門針對(duì)膿毒癥患者的試驗(yàn)，但以某個(gè)預(yù)定麻醉終點(diǎn)為目標(biāo)，實(shí)施間斷麻醉、每日中斷再點(diǎn)滴的策略，可降低患者機(jī)械通氣時(shí)間。研究表明連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜增加患者機(jī)械通氣和住ICU的時(shí)間。3) .鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注，或在持續(xù)點(diǎn)滴過程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度(1B)。ICU中使用NBMA勺主要指征是輔助機(jī)械通氣，恰當(dāng)應(yīng)用可改善胸廓順應(yīng)性，減小呼吸對(duì)抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量，從而降低氧耗。但一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，應(yīng)用NBMA1未改善嚴(yán)重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。一些研究表明使用NBMAJ肌病及神經(jīng)

27、病變相關(guān)，聯(lián)合激素時(shí)更易導(dǎo)致，機(jī)制不明。因此，在無明顯指征如恰當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時(shí)，不建議應(yīng)用NBMAC血糖控制1) .對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈治療控制血糖(1B)。2) .建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量，使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。3) .推薦所有接受靜脈治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次（1C）。4）,用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因?yàn)榛蜓獫{葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低（1B）。一項(xiàng)在心臟外科ICU進(jìn)行的大型隨機(jī)單中心研究顯示

28、，采用強(qiáng)化靜脈治療（Leuven方案），將血糖控制在80110mg/dl,可降低ICU死亡率（對(duì)所有患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率下降43%和%，對(duì)住ICU超過5天的患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率降低48%和%）。對(duì)住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙，縮短了住ICU時(shí)間（中位數(shù):15天對(duì)12天）一項(xiàng)針對(duì)3個(gè)內(nèi)科ICU中預(yù)期住院3天患者的隨機(jī)研究顯示，強(qiáng)化治療未降低患者總死亡率，但有利于縮短患者住ICU及住院時(shí)間、提前撤機(jī)和減少急性腎損害。一項(xiàng)大型前后對(duì)比觀察性研究顯示，患者相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降29%口住ICU天數(shù)減少其中53例膿毒性休克患者的相對(duì)和絕對(duì)死亡率分別下降45方口27%（P=與傳統(tǒng)治療相比，

29、在內(nèi)科ICU中使用Leuven方案強(qiáng)化治療，患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加約3倍（18%t%）o兩項(xiàng)研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經(jīng)病變、院內(nèi)獲得性菌血癥及輸液量的關(guān)系，提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145180mg/dl。一項(xiàng)大樣本觀察性研究（7049例）發(fā)現(xiàn)，降低平均血糖水平與減少血糖波動(dòng)同樣重要。D腎臟替代治療1）,對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效（2B）。2）,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡（2D）。兩項(xiàng)薈萃分析表明，持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無顯著差異。目前沒有證據(jù)支持持續(xù)腎替代治療有更好的血流動(dòng)力

30、學(xué)耐受性。兩項(xiàng)前瞻性研究表明持續(xù)治療血流動(dòng)力學(xué)耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另4項(xiàng)未發(fā)現(xiàn)使用兩種方法的患者動(dòng)脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)?？傊壳白C據(jù)不足以得出膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí)選擇何種替代治療模式的結(jié)論。4）,項(xiàng)（均非專門針對(duì)膿毒癥）探討了持續(xù)腎臟替代的劑量是否影響患者預(yù)后，其中3項(xiàng)提示較高劑量可降低患者死亡率,但尚不能輕易推廣此結(jié)論。兩項(xiàng)比較腎臟替代劑量的大樣本多中心隨機(jī)研究（美國(guó)的AT明口澳大利亞與新西蘭的RENAL將在2008年得出結(jié)論并指導(dǎo)實(shí)踐。E碳酸氫鹽治療對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pHA的,患者，不宜

31、使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B)。沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥。兩項(xiàng)隨機(jī)盲法交叉研究顯示，等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無明顯差異，但研究較少納入pH鈉患者。碳酸氫鹽可能加重水鈉負(fù)荷、增加血乳酸和PCO2減少血清離子鈣，但這些參數(shù)與患者預(yù)后的關(guān)系不確定。碳酸氫鹽對(duì)低pH值或任何pH值患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。F預(yù)防1),對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日23次或每日低分子量肝素(LMWH)®防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重、近期腦出血等(1A)。2),對(duì)有肝素禁忌證者，推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS成間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。3),對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者，建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防，除非有禁忌證或無法實(shí)施(2C)。4),鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMW的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)非常高危的患者，建議使用LMWIffi非UFH(2C>9項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低