1、入院記錄姓名xx出生地xx美林公司性別男職業(yè)退休年齡79歲入院日期2012-4-139：00民族漢記錄日期2012-4-1311：00婚況已婚病史陳述者患者本人及家屬發(fā)病節(jié)氣清明主訴:頸項(xiàng)部疼痛不適伴頭痛10天。現(xiàn)病史:患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調(diào)。既往xx:既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8年，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人xx:生于原籍，久居本地，無外地長期旅居史，否認(rèn)疫

2、源疫區(qū)接觸史。生活條件可，作息規(guī)律，否認(rèn)煙酒等特殊不良嗜好?；橛齲x:適齡婚育，家人體健，家族史:否認(rèn)家族遺傳病xx。中醫(yī)望、聞、問、切：患者面色紅潤，形態(tài)正常，語聲有力，氣息勻稱。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈澀。以上情況屬實(shí)，患者或家屬簽名：時(shí)間：2012-4-13，11：00體格檢查T:36.5CP:78次/分R:17次/分老年男性,神志清,精神可。營養(yǎng)中等，形體適中，自主體位，查體合作，步行入病房。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無畸形及異常分泌物。口唇無紫紺，牙齦無腫脹，伸舌居中，咽部無充血，雙

3、扁桃體無腫大。頸部對(duì)稱，無頸靜脈怒張，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及病理性雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，未觸及震顫，心濁音界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無腫脹，無活動(dòng)障礙，雙下肢無水腫。?？茩z查：頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，叩頂試驗(yàn)陰性

4、，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查：2012-4-13心電圖：1 .xx動(dòng)過緩伴不齊2 .頻發(fā)xx3 .QRSxxf氐電壓（肢導(dǎo)）4 .V4-6導(dǎo)聯(lián)：ST-T改變。2012-4-13顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。2012-4-13頸椎張口正側(cè)位片：頸椎退行性改變。初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（寒濕阻絡(luò)）xx診斷：1 .頸椎病2 .腔隙性腦梗塞醫(yī)師簽名:首次病程記錄病理特點(diǎn)：1 、老年男性，既往冠心病史10年，慢性支氣管炎病史8年，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大外傷手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

5、2 、患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)頸部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后減輕，曾于家中口服藥物治療，效果欠佳，現(xiàn)為求系統(tǒng)治療來院。入院見：頸部疼痛不適，頭痛，納眠可，二便調(diào)。3 、體檢：T:36.5C,P:78次/分，R:17次/分，一般情況可，心肺腹無異常。4、?？茩z查：頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，叩頂試驗(yàn)陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。初步診斷：中醫(yī)診斷：痹癥寒濕阻絡(luò)xx診斷：1 .頸椎病2 .腔隙性腦梗塞診斷依據(jù)：1 、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年男性，常年勞

6、作，筋脈損傷，筋脈不固，復(fù)感受風(fēng)寒濕邪侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故頸項(xiàng)部疼痛，舌淡苔薄白脈弦均為寒濕阻絡(luò)之征。本病應(yīng)與痿證相鑒別，后者以四肢關(guān)節(jié)肌肉瘦削，痿軟無力不可用為主，故可鑒別2 、xx診斷依據(jù)：1 .頸項(xiàng)部疼痛不適伴頭痛10天。2 .頸椎生理曲度可，C2-7棘突左側(cè)壓痛并頭部放射痛，岡上肌壓痛，椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性，臂叢牽拉試驗(yàn)陰性，叩頂試驗(yàn)陰性，腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征陰性，巴氏征、腦膜刺激征陰性。3 .輔助檢查：012-4-13心電圖：1 .xx動(dòng)過緩伴不齊2 .頻發(fā)xx3 .QRSxxf氐電壓（肢導(dǎo)）4 .V4-6導(dǎo)聯(lián)：ST-T>變。2012-4-13顱腦CT平掃：右側(cè)腔隙性腦梗塞。2012-4-13頸椎xx正側(cè)位片：頸椎退行性改變。鑒別診斷：1 、中醫(yī)鑒別診斷（ 1）疾病鑒別：本病應(yīng)與痿癥相鑒別，后者多以筋脈肌肉關(guān)節(jié)瘦削，痿軟無力為特征，故可鑒別。（ 2）癥候鑒別：本病應(yīng)與氣滯血瘀相鑒別，后者以氣血痹阻不通，遇情緒不良加重為特征，故可鑒別。2 、xx鑒別診斷：本病與腰椎骨折鑒別，后者多有外傷史，疼痛較劇烈，腰椎間盤CT可見骨折影響，故可鑒別。診療計(jì)劃：1 .針灸科護(hù)理常規(guī)，II級(jí)護(hù)理。2 .以針刺治療為主，取穴百會(huì)，