1、糖尿病治療的目的v2 型DM患病率呈全球性增加v糖尿病對健康的危害主要是心血管病. .v71% 2型 DM有高血壓 v40% 2 型DM 發(fā)生微量白蛋白尿v在5 -10 年中, 50% 的上述病人將有蛋白尿,腎衰 達到接近正常的血糖控制 預(yù)防或延緩微血管和大血管并發(fā)癥控制血糖的標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制：HbA1c HbA1c反映餐前和餐后血糖水平 空腹血糖 (FPG):反映外周胰島素抵抗和肝糖輸出過多 FPG降至正常是整體血糖得到控制的良好標(biāo)志 一般常規(guī)使用HbA1c 和FPG來估計血糖控制狀況FPG或PPG與HbA1c的關(guān)系A(chǔ)vignon A et al. Diabetes Care 1997;20:

2、18226HbA1c FPG + PPG2015105045678910 11 12HbA1c血糖（mmol/L)HbA1c 與空腹和與空腹和 2小時血糖小時血糖4.85.05.25.45.65.86.06.26.4HbA1c (%)6080100120140160180200空腹/2小時血糖 (mg/dl)Harris MI et al Diabetes Care, 1998, 21(4):518-24 5 5FPGFPGPPGPPG流行病學(xué)方面 PPH是2型糖尿病的早期異常，如IGT PPG升高與微血管和大血管并發(fā)癥有關(guān)2型糖尿病的3個階段1.Warram J,et al:Ann Inte

3、m Med 1990,113:909-9152.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-293.Ninneen SF: Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24階段階段病理生理病理生理血糖血糖第一階第一階段段胰島素抵抗，胰島素抵抗，胰島素釋放增加胰島素釋放增加血糖正常血糖正常第二階第二階段段胰島素抵抗加重，胰島素抵抗加重，早相胰島素釋放受早相胰島素釋放受損損IGT（餐后高血（餐后高血糖）糖）第三階第三階段段嚴重胰島素抵抗，嚴重胰島素抵抗，胰島素釋放受損，胰島素釋放受損，內(nèi)源性葡萄糖輸出內(nèi)源性葡萄糖輸出增加增加空腹和

4、餐后高血空腹和餐后高血糖糖餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系餐后高血糖與心血管死亡的關(guān)系DECODE 19991太平洋和印度洋太平洋和印度洋 19992Funagata糖尿病研究糖尿病研究 19993白廳白廳, 巴黎和赫爾辛基巴黎和赫爾辛基研究研究 19984糖尿病干預(yù)研究糖尿病干預(yù)研究19965RanchoBernardo Study 19986餐后血糖餐后血糖檀香山心臟研究檀香山心臟研究19877心血管心血管 死亡死亡4 Balkau B et al. Diabetes Care 19985 Hanefeld M et al. Diabetologia 19966 Barrett-Connor

5、E et al. Diabetes Care 19987 Donahue R. Diabetes 19871 DECODE Study Group. Lancet 19992 Shaw J et al. Diabetologia 19993 Tominaga M et al. Diabetes Care 19999 9餐后血糖升高與心血管疾病風(fēng)險(1) Donahue RP, et al. Diabetes. 1987,36:689Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999, 2

6、2:920Honolulu heart program,1987CHD及其事件的發(fā)病率和死亡率與餐后血及其事件的發(fā)病率和死亡率與餐后血糖水平成正相關(guān)（無論在糖耐量正常、糖水平成正相關(guān)（無論在糖耐量正常、IGT還是糖尿病人）還是糖尿病人）Diabetes Intervention Study,19982型糖尿病的心肌梗塞、總死亡率與餐后型糖尿病的心肌梗塞、總死亡率與餐后血糖明顯關(guān)系，但與空腹血糖關(guān)系不明顯血糖明顯關(guān)系，但與空腹血糖關(guān)系不明顯（與同時期的（與同時期的MONICA 研究比較）研究比較）Funagata Diabetes Study,1999生存分析發(fā)現(xiàn)糖尿病和生存分析發(fā)現(xiàn)糖尿病和IG

7、T對心血管疾病對心血管疾病的生存時間有顯著影響，但的生存時間有顯著影響，但IFG影響不明影響不明顯顯餐后血糖升高與CVD風(fēng)險(2)Paris Prospective Study（巴（巴黎前瞻性研究）黎前瞻性研究）,1999CHD死亡率隨死亡率隨2hPBG而增加而增加Whitehall Study（英國白廳（英國白廳研究）研究）,1999男性男性2hPBG 分布的高端分布的高端2.5CHD死亡率顯著升高死亡率顯著升高Hoorn Study,1999餐后血糖特別是餐后血糖特別是2小時血糖水小時血糖水平，以及平，以及HbA1c（稍弱）可（稍弱）可報告報告CVD死亡風(fēng)險死亡風(fēng)險餐后血糖升高與CVD風(fēng)險

8、(3)Pacific and Indian Ocean Population Study,1999孤立性孤立性2小時血糖升高增加總死亡率和小時血糖升高增加總死亡率和CVD死亡率，所攜帶的風(fēng)險大于孤立死亡率，所攜帶的風(fēng)險大于孤立性空腹血糖升高性空腹血糖升高DECODE study,1999CHD死亡率與死亡率與2小時血糖的相關(guān)性大小時血糖的相關(guān)性大于空腹血糖，憑空腹血糖不能識別于空腹血糖，憑空腹血糖不能識別CHD危險人群危險人群Theodora S. et al, 2000餐后血糖與頸總動脈餐后血糖與頸總動脈IMT的相關(guān)性強的相關(guān)性強于空腹血糖和于空腹血糖和HbA1DECODE: 死亡率隨訪死亡

9、率隨訪 位于歐洲的位于歐洲的13 13 個中心個中心 25,364 25,364 名受試者名受試者入選時不了解葡萄糖耐量情況1,2751,275 名患者入選前已被診斷為糖尿病 最長隨訪時間為最長隨訪時間為2020年年( (平均平均7.3 7.3 年年) ) 13 13 個研究為男性患者個研究為男性患者(132,785 (132,785 個患者年個患者年) ) andand6 6 個研究為女性患者個研究為女性患者(48,900 (48,900 個患者年個患者年) ) 是關(guān)于高血糖的規(guī)模最大的前瞻性研究是關(guān)于高血糖的規(guī)模最大的前瞻性研究DECODE Study Group. Lancet 1999

10、;354:617621 13134,0003,0002,0001,000043210患者數(shù)心血管死亡相對風(fēng)險系數(shù)02468101214161820餐后2小時血糖 (mmol/l)Y=0.71179+0.20777 X心血管疾病死亡心血管疾病死亡危險危險隨隨餐后餐后2小時血糖的升高而增加小時血糖的升高而增加 DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96.1414中國大慶研究中國大慶研究 (IGT) 519 NGT 577 IGT 0.4% 對照對照 4% IGT ECG 呈冠心病改變呈冠心病改變 IGT 與心血管風(fēng)險Diabetes C

11、are 1993:16.150-156IGT和NGT的代謝指標(biāo) IGTNGTPN(M/F)772(516/256)787(536/251)0.01BMI(kg/m2)26.33.0824.1 3.060.01高血壓高血壓(%)292(37.8)157(19.9)0.01UAE(20-200ug/ min) N(%)81(10.5)34(4.32)0.01Ch(mmol/l)5.54 1.015.03 0.930.01TG(mmol/l)1.96 1.281.42 1.000.01HDL(mmol/l)1.28 0.311.33 0.340.01Pan CY et al Chin J Endoc

12、rinol & Metab. 1997; 13 (4)基線冠心病和心肌梗塞的患病率nCHD(n)(%)MI(n)(%)NGT1521868(57.1)68(4.4)IGT279188(67.4)*21(7.5）*DM439308(70.2)*49（11.2)*Compared with NGT * P0.05， * P0.01解放軍總醫(yī)院研究解放軍總醫(yī)院研究基線時高血壓和腦血管病患病率n高血壓高血壓 (n)(%)腦血管病腦血管病 (n)(%)NGT1521896(58.9)315(20.7)IGT279229(82.1)*73(26.2)*DM439367(83.6)*168(38.3

13、)*Comparied with NGT * P0.05， * P0.01解放軍總醫(yī)院研究解放軍總醫(yī)院研究Cumulative survival rate from CVD0.970.970.980.980.990.991 10 01 12 23 34 4YearYearCumulative survival rateNGTIGTDMCoxs hazard model of mortalityIndividuals with IGT or DM are at high risk for CVD: Study in diabetic elderly people in 301 hospital1

14、.11.11.11.11.341.342.852.851.451.452.972.970 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5all causeall causeCVDCVDageageIGTIGTDMDMIGT and atherosclerosis: a study from 301 hospital1.881.882 22.032.03intimaintima0.7580.7580.7870.7870.7950.7950.730.730.740.740.750.750.760.760.770.770.780.780.790.790.80.8IMT(mm)I

15、MT(mm)2.972.973.373.373.673.670 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.54 4AS scoreAS score*IGTNGTDMIGTIGTNGTNGTDMDMn=97(NGT), 51(IGT),73(DM)Adjusted by age and sex* P0.05, P0.005, v.s. NGT臨床實踐方面監(jiān)測和干預(yù)PPG能夠改善臨床后果嗎？證據(jù)何在？PPG 與妊娠 對妊娠婦女進行PPG監(jiān)測和治療取得的效果優(yōu)于非妊娠糖尿病人妊娠糖尿病（GDM) 兩種血糖監(jiān)測方案 餐前監(jiān)測:每餐前和睡前 餐后監(jiān)測;早餐前及每餐后1小時 病人每

16、周門診一次 血糖控制目標(biāo)： FPG 3.35.0 mmol/l 每餐前3.38.8 mmol/l 每餐后7.8 mmol/lDe Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741血糖控制與妊娠后果De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741妊娠糖尿病GDM治療：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好進行P PG監(jiān)測還能使病人更了解飲食、日?；顒优c血糖的關(guān)系De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741干預(yù)研究：2型糖尿病的年發(fā)病率* P=0.0158% *3

17、1% *N Engl J Med 2002; 346: 393-403糖尿病發(fā)病率（）糖尿病發(fā)病率（）阿卡波糖降低危險阿卡波糖降低危險91% p=0.0226心肌梗塞事件降低34% p=0.0059高血壓事件降低高血壓事件降低49% p=0.0326任一心血管事件降低2626IGT臨床終點研究*研究名稱研究名稱干預(yù)藥物干預(yù)藥物結(jié)果報告時間結(jié)果報告時間DPPMetformin2007年年Navigator Nateglinide +Valsartan2007年年DREAMRosiglitazone + Ramipril2008年年*以發(fā)病率和死亡率為主要觀察終點ADA的立場聲明：餐后高血糖的定義

18、 峰值血糖的幅度和時相取決于諸多因素 進餐時間 食物成分 攝食量 對糖尿病人必須確定最適合的PPG監(jiān)測時間 一般而言開始進餐后2小時達到峰值，此時測定PPG認為是合理的時間ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立場聲明 評估PPG尚未標(biāo)準(zhǔn)化，還需進行多方面的研究 進餐試驗 vs OGTT 試驗餐中的主要營養(yǎng)物質(zhì) 采血樣的時間點 每隔多長時間測試對臨床有幫助ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立場聲明(續(xù)） 沒有明確的臨床終點研究（GDM除外）表明專門針對PPG的治療效果優(yōu)于針對FPG的療效

19、 需要進一步的臨床終點干預(yù)研究（對IGT人群正在進行相關(guān)的研究）ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147哪些病人應(yīng)該監(jiān)測PPG? GDM以及 空腹血糖達標(biāo)但HbA1c仍欠佳的病人 僅注意降低HbA1c治療的病人 餐后高血糖患者ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147ADA的立場聲明（續(xù)）餐餐后后血糖血糖監(jiān)測的適應(yīng)癥監(jiān)測的適應(yīng)癥 餐前血糖達標(biāo),但HbA1c仍不理想者; 餐后血糖偏高的患者; 要特別精確考察飲食、運動和藥物冶療,包括餐時血糖調(diào)節(jié)劑、短效胰島素等,可監(jiān)測餐后血糖; 妊娠糖尿病患者,要求嚴格控制者； 對

20、高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT測量,以盡早診斷IGT和糖尿病(研究顯示對于空腹血糖5.5mmol/l的人群進行OGTT，可以提高糖尿病診斷的特異性，93% 的新患者將被診斷)Lancet, August 1999;354:617-6213232Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23餐餐后后高血糖高血糖 嚴重警告嚴重警告餐時血糖峰值是導(dǎo)致2型糖尿病患者心血管疾病死亡的獨立危險因素與單獨應(yīng)用空腹血糖比較，餐后2小時血糖可以更好地預(yù)測各種原因?qū)е碌乃劳鑫ｋU與高空腹血糖相關(guān)的死亡，多數(shù)與同時存在的餐后2小時血糖升高有關(guān)Lancet, August 1999;354:617-6213333降低餐時血糖峰值可以減少高血壓及心血降低餐時血糖峰值可以減少高血壓及心血管事件的危險性管事件的危險性。掌握餐后血糖檢測的適應(yīng)癥掌握餐后血糖檢測的適應(yīng)癥, ,切實使血糖切實使血糖控制達標(biāo)控制達標(biāo), ,改善患者預(yù)后。改善患者預(yù)后。應(yīng)用餐后應(yīng)用餐后2 2小時血糖小時血糖（OGTT)OGTT)篩查糖尿病篩查糖尿病, ,其敏感性優(yōu)于單獨應(yīng)用空腹血糖其敏感性優(yōu)于單獨應(yīng)用