1、膀胱癌的治療和護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)了解膀胱癌的病因病理相關(guān)知識熟悉膀胱癌的臨床表現(xiàn)和治療原則掌握膀胱癌的圍手術(shù)期護(hù)理和健康宣教一、概況 定義：來源于膀胱上皮組織和非上皮組織的惡性腫瘤 在我國發(fā)病率居泌尿系腫瘤首位 男多于女，約為41 發(fā)病年齡多在40歲以上 復(fù)發(fā)率高，一旦復(fù)發(fā)，惡性度增高 好發(fā)部位：大多發(fā)生在膀胱側(cè)壁和后壁，特別是膀胱三角區(qū)和輸尿管開口處二、病因 外源性致癌物質(zhì)： -奈胺和聯(lián)苯胺類化合物 吸煙 內(nèi)源性致癌物質(zhì)：色胺酸代謝異常 其它致癌因素：埃及血吸蟲病、腺性膀胱炎、膀胱粘膜白斑病、炎癥、結(jié)石、病毒 膀胱癌絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤，鱗癌和腺癌少見 按其生長方式分

2、為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。三、病理 分化程度 一級 分化良好、低度惡化分化良好、低度惡化 二級 低分化、中度惡性低分化、中度惡性 三級 分化不良、高度惡性分化不良、高度惡性轉(zhuǎn)移途徑 膀胱癌膀胱癌 直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移常見，血行轉(zhuǎn)移多在晚期。直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移常見，血行轉(zhuǎn)移多在晚期。 浸潤深度原位癌原位癌TisTis粘膜粘膜TaTa乳頭狀、無浸潤乳頭狀、無浸潤T T1 1固有層固有層T T2 2淺肌層淺肌層T T3 3深肌層或穿透膀胱壁深肌層或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱鄰近組織前列腺或膀胱鄰近組織l 原位癌(Tis)：局部粘膜呈紅色點狀改變，與充血的粘膜相似。l浸潤性乳頭狀癌(T2、T

3、3)：深紅色或褐色，草莓狀或團(tuán)塊狀，基地部較寬，附近粘膜充血、水腫、增厚，活動性小。v（1）血尿：是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無痛性全程肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。四、臨床表現(xiàn) n（二）排尿異常 膀胱刺激征 排尿困難 尿潴留 晚期：膀胱內(nèi)的腫瘤組織壞死、潰瘍和合并感染所致。腫塊增大堵塞膀胱口四、臨床表現(xiàn) n（三）腫塊及疼痛 浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤盆腔或轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛。四、臨床表現(xiàn) n（四）全身表現(xiàn) 阻塞

4、輸尿管可致腎積水、腎功能不全； 下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀； 晚期病人，可出現(xiàn)惡病質(zhì)及腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 尿液脫落細(xì)胞檢查：在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行，故尿在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤細(xì)胞，簡便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢出率。細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢出率。 膀胱鏡檢查：有決定性意義 膀胱造影 B超 CT 靜脈腎盂造影 膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 為膀胱癌為膀胱癌最重要最重要的檢查方法，的檢查方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取活組織檢

5、查。形態(tài)等，并可取活組織檢查。膀胱鏡報告上顯示的“珊瑚樣腫物”（癌變組織） 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 IVU可了解腎盂、輸可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。膀胱造影可見充盈缺損。 經(jīng)腹壁經(jīng)腹壁B超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分

6、期。分期。六 、治療原則 v 1.手術(shù)治療 原則上淺表腫瘤，可采用保留膀胱的手術(shù)；較大、多發(fā)、多次復(fù)發(fā)以及浸潤腫瘤，應(yīng)行膀胱全切除術(shù)。v （1）經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor,TURBt）：是治療膀胱腫瘤的首選方法，對單發(fā)、分化好、非浸潤性癌，單純使用此法即可。v （2）膀胱部分切除術(shù)：適用于腫瘤比較局限、浸潤性生長、位于膀胱側(cè)后壁或頂部者。v （3）根治性膀胱全切除術(shù)：在男性包括膀胱、膀胱周圍的脂肪、韌帶、前列腺、精囊等，在女性包括全子宮、陰道前穹、尿道、卵巢等。膀胱全切術(shù)后需行尿流改道，常用方法有回腸膀胱術(shù)（圖）、可控

7、膀胱術(shù)（圖）、輸尿管皮膚造口術(shù)（圖）。回腸代膀胱術(shù)看圖說話：可能發(fā)生什么并發(fā)癥？護(hù)理重點在哪里？可控性回腸代膀胱術(shù) 看圖說話： 有什么優(yōu)點？ 護(hù)理重點在哪里？輸尿管皮膚造口術(shù)看圖說話：評價一下這種治療方法護(hù)理重點在哪里？治療原則v2.灌注化療 凡接受保留膀胱手術(shù)者，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率在50%以上。v術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱灌注化療，常用吡柔比星、絲裂霉素、阿霉素、塞替派、羥喜樹堿等抗癌藥及卡介苗等免疫抑制劑，以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。護(hù)理評估v 1.健康史 了解病人年齡、性別，有無長期吸煙或從事橡膠行業(yè)工作史，有無膀胱慢性感染與異物史，有無其他伴隨疾病史。家族中有無腫瘤病史。v 2.身體狀況 了解有無血尿

8、，血尿是否具有間歇性無痛性的特點，有無膀胱刺激癥狀，及嚴(yán)重程度怎樣。檢查有無恥骨上區(qū)腫塊及淋巴結(jié)腫大、咯血、骨痛、病理性骨折等轉(zhuǎn)移癥狀。 v 3.輔助檢查 了解實驗室、影像學(xué)、膀胱鏡及尿脫落細(xì)胞學(xué)等檢查的結(jié)果。v 4.心理、社會狀況 了解病人及家屬對病情、治療方法、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知程度，家庭經(jīng)濟(jì)狀況及社會支持程度等。 護(hù)理診斷與合作性問題v1.恐懼、焦慮 與對癌癥的恐懼、害怕手術(shù)、尿流改道等有關(guān)。v2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與長期血尿、癌腫消耗、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。 v3排尿異常：排尿困難或尿潴留、膀胱刺激癥狀等 與腫瘤浸潤及出血等有關(guān)。v4.自我形象紊亂 與膀胱全切尿流改道有關(guān)。

9、v5.潛在并發(fā)癥：手術(shù)后出血、感染、尿外滲、尿瘺、體液失衡護(hù)理措施腫瘤病人的護(hù)理常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)除此之外，膀胱腫瘤病人還應(yīng)做好以下護(hù)理。手術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理腸道準(zhǔn)備皮膚護(hù)理臥位護(hù)臥位護(hù)理理預(yù)防感預(yù)防感染染 引流管的引流管的護(hù)理護(hù)理 心理護(hù)理飲食護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理 生命體征的觀察手術(shù)后護(hù)理措施v （1）臥位與休息：麻醉作用消失、血壓平穩(wěn)后，可取半臥位。膀胱全切除術(shù)后，臥床810日，避免引流管脫落出現(xiàn)漏尿。 v （2）觀察病情：監(jiān)測生命體征、意識、面色、尿量和尿色、引流液的顏色和量等，尤應(yīng)注意有無術(shù)后出血跡象。膀胱全切除回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)分別觀察和記錄兩側(cè)腎的排尿量，以對腎功

10、能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評估。v （3）飲食和營養(yǎng)：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切者，術(shù)后6小時即可正常進(jìn)食。膀胱部分切除和膀胱全切雙輸尿管皮膚造口術(shù)者，待肛門排氣后，開始攝入營養(yǎng)豐富的飲食?；啬c膀胱術(shù)、可控膀胱術(shù)者，應(yīng)按腸吻合術(shù)后，指導(dǎo)病人進(jìn)食。禁飲食期間，給予靜脈輸液和營養(yǎng)支持。開始飲食后，還應(yīng)告知病人多飲水，以增加尿量，沖刷尿路。手術(shù)后護(hù)理措施v （4）預(yù)防感染：遵醫(yī)囑使用抗菌藥物，并觀察藥物的副作用。 v （5）引流管的護(hù)理：按常規(guī)做好引流管護(hù)理，但應(yīng)注意：v 1）帶多種引流管時，應(yīng)貼好標(biāo)簽，分別記錄引流情況。v 2）回腸膀胱或可控膀胱術(shù)后，因腸黏膜分泌黏液易堵塞引流管，應(yīng)注意定時擠壓，促進(jìn)黏液排出，有貯

11、尿囊者可每4小時用生理鹽水沖洗一次。v 3）輸尿管皮膚造口術(shù)后，若皮膚乳頭成活良好，術(shù)后2周可拔除輸尿管引流管?；啬c膀胱術(shù)后，術(shù)后1012日拔除輸尿管引流管和回腸膀胱引流管，改為佩帶皮膚接尿器。可控膀胱術(shù)后，810日拔除腎盂輸尿管引流管，1214日拔除貯尿囊引流管，23周拔除輸出道引流管，訓(xùn)練自行導(dǎo)尿。手術(shù)后護(hù)理措施v （6）膀胱灌注化療：讓病人排空膀胱后，安置仰臥位；用50 ml注射器，將化療藥物稀釋至4050 ml備用；按無菌操作插入一次性導(dǎo)尿管，將化療藥物注入膀胱；指導(dǎo)病人每15分鐘更換一次體位（俯臥、仰臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥），使藥物與膀胱壁充分接觸，以發(fā)揮更好的療效；藥物在膀胱內(nèi)保留2小

12、時后，囑病人自行排出。若病人有尿頻、尿急、尿痛癥狀，應(yīng)暫停灌注化療，以防尿管刺激尿道和膀胱加重上述癥狀。手術(shù)后護(hù)理措施健康教育v 1.康復(fù)指導(dǎo)保證充分的休息，適度身體鍛煉及娛樂活動，自我調(diào)節(jié)情緒，逐漸接受和適應(yīng)新的排尿方式；加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體質(zhì)。避免高脂肪飲食，特別是進(jìn)食動物脂肪，多吃水果蔬菜，尤其攝入十字花科蔬菜如卷心萊、菜花、蘿卜、白菜、油萊、薺菜以及獼猴桃、無花果、香蕉、大棗等鮮果。 定期進(jìn)行肝、腎、肺等臟器檢查，以及早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶；腹部佩帶接尿器者，應(yīng)保持局部皮膚清潔，防止接尿器的邊緣壓迫造瘺口，并定時更換集尿袋；可控膀胱術(shù)后，開始每23小時導(dǎo)尿一次，逐漸延長至每34小時一次，導(dǎo)尿時要保

13、持清潔，定期用生理鹽水沖洗貯尿囊，清除粘液及沉淀物，以防發(fā)生上行感染。健康教育v 2.后續(xù)治療 經(jīng)尿道電切或膀胱部分切除術(shù)后，應(yīng)遵醫(yī)囑接受膀胱灌注化療，以預(yù)防復(fù)發(fā)，一般術(shù)后半月開始灌注，開始每周灌注1次，共8次，以后每月1次，持續(xù)兩年；期間還應(yīng)定期進(jìn)行膀胱鏡檢查，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，應(yīng)及時采取進(jìn)一步治療。化療期間，應(yīng)定期檢查血常規(guī)，以及早發(fā)現(xiàn)和處理骨髓抑制。 3. 從事染料、橡膠皮革、塑料制品、油漆及有機(jī)化學(xué)加工等職業(yè)的人員應(yīng)做好勞動保護(hù)，避免直接接觸有害物質(zhì)。 4. 戒煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥非那西丁和環(huán)磷酰胺等藥物。 5. 及時治療膀胱慢性炎癥、尿路結(jié)石等疾病。健康教育l

14、浸潤性乳頭狀癌(T2、T3)：深紅色或褐色，草莓狀或團(tuán)塊狀，基地部較寬，附近粘膜充血、水腫、增厚，活動性小。n（二）排尿異常 膀胱刺激征 排尿困難 尿潴留 晚期：膀胱內(nèi)的腫瘤組織壞死、潰瘍和合并感染所致。腫塊增大堵塞膀胱口四、臨床表現(xiàn) 膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查 為膀胱癌為膀胱癌最重要最重要的檢查方法，的檢查方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取活組織檢查。形態(tài)等，并可取活組織檢查?？煽匦曰啬c代膀胱術(shù) 看圖說話： 有什么優(yōu)點？ 護(hù)理重點在哪里？治療原則v2.灌注化療 凡接受保留膀胱手術(shù)者，術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率在50%以上。v術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行膀胱灌注化療，常用吡柔比星、絲裂霉素、阿霉素、塞替派、羥喜樹堿等抗癌藥及卡介苗等免疫抑制劑，以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。護(hù)理診斷與合作性問題v1.恐懼、焦慮 與對癌癥的恐懼、