1、肝硬化腹水的管理參考文獻(xiàn)p 美國肝病研究學(xué)會(huì) Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 49(6). United States,2009. 2087-107.p 歐洲肝臟研究協(xié)會(huì) EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneousbacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.

2、 J Hepatol. 2010. 53(3): 397-417.p 其他文獻(xiàn)（注腳標(biāo)識(shí)）腹 水p 肝硬化是腹水最常見的病因p 腹水是肝功能失代償最常見 的臨床表現(xiàn)p 約50%肝硬化患者10年內(nèi) 出現(xiàn)腹水p 一旦出現(xiàn)腹水，肝硬化病 人生存率逐年下降p 約10%的肝硬化腹水病人 對利尿劑治療無反應(yīng)，這部 分病人1年生存率是25%重視肝硬化腹水的診治，改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后肝硬化腹水患者預(yù)后內(nèi) 容 p 肝硬化腹水的形成機(jī)制p 肝硬化腹水的診斷p 肝硬化腹水的治療內(nèi) 容 p 肝硬化腹水的形成機(jī)制p 肝硬化腹水的診斷p 肝硬化腹水的治療肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)DH釋

3、放增加水鈉儲(chǔ)留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成機(jī)制內(nèi) 容 p 肝硬化腹水的形成機(jī)制p 肝硬化腹水的診斷p 肝硬化腹水的治療p B超可查出少至100ml的腹水p 實(shí)驗(yàn)室檢查是確定腹水性質(zhì)的關(guān)鍵p 原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或 腹水治療效果不佳時(shí)，均應(yīng)行腹水 檢查腹水的檢查時(shí)機(jī)p 多形核白細(xì)胞（有核細(xì)胞）p 培養(yǎng)（需氧菌+厭氧菌，血培養(yǎng)瓶）p 白蛋白p 淀粉酶p 細(xì)胞學(xué)腹水的檢查項(xiàng)目25g/L腹水總蛋白（Ascites fluid total protein, AFTP）Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.腹水總蛋白25

4、g/L鑒別門脈高壓性腹水的準(zhǔn)確率55.6%N=90111.1g/L血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.N=901SAAG11.1g/L鑒別門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率96.7SAAG11.1g/LSAAG11.1g/L肝硬化心力衰竭腎病綜合征惡性腫瘤胰腺炎結(jié)核病p SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響p 血清與腹水標(biāo)本應(yīng)在同日內(nèi)抽取p SAAG 11g/L不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染 或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移SAAG結(jié)果的解釋肝硬化腹水的

5、分級分類級別定義失代償期腹水1級（輕度）腹水僅在超聲檢查下可測得2級（中度）中量腹水，出現(xiàn)中度對稱性腹部膨隆3級（重度）大量腹水，出現(xiàn)明顯的腹部膨隆難治性腹水利尿劑抵抗型對限鈉和利尿劑治療缺乏反應(yīng)利尿劑難治型出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥，妨礙使用有效劑量利尿劑內(nèi) 容 p 肝硬化腹水的形成機(jī)制p 肝硬化腹水的診斷p 肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的治療1. 針對病因治療2. 針對發(fā)病機(jī)制治療3. 對癥支持治療肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴(kuò)張有效循環(huán)容量不足RASS被激活A(yù)DH釋放增加水鈉儲(chǔ)留淋巴液生成增加腹水降低門靜脈壓收縮內(nèi)臟血管補(bǔ)充有效循環(huán)容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限鈉、利尿？肝硬化腹水的治療病因治療腹穿

6、放腹水針對病因治療p 乙型肝炎后肝硬化：持續(xù)控制乙肝病毒p 丙型肝炎后肝硬化：？p 酒精性肝硬化：戒酒p 非酒精性脂肪性肝硬化：治療胰島素抵抗p 原發(fā)性膽汁性肝硬化：熊去氧膽酸p 肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson?。候?qū)銅治療p 血色?。喝ヨF治療p p 所有肝硬化腹水患者：肝移植p 降低門靜脈壓：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS）p 收縮內(nèi)臟血管：特利加壓素、生長抑素、奧曲肽、米多君p 拮抗RASS：安體舒通p 拮抗ADH：托伐普坦p 補(bǔ)充有效循環(huán)容量：白蛋白、人工膠體p 減少水鈉儲(chǔ)留：限水、限鈉、利尿p 減輕癥狀：大量放腹水（LVP）針對發(fā)病機(jī)制及對癥支持治療：候選方案1123542

7、臨床常規(guī)應(yīng)用，幾乎成標(biāo)準(zhǔn)治療方法 尚無臨床研究限水不限鈉治療：總結(jié)3個(gè)RCT，共201例p 不限鈉優(yōu)點(diǎn): 改善飲食口味 減少低鈉血癥p 不限鈉缺點(diǎn): 腹水消退困難限鈉Reynolds TB, et al. Gut, 1978;19:549限鈉組不限鈉組P腹水（） 完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01體重減輕（kg）84.35.440.001腹圍縮?。╟m）9.965.8478mmol/d 有外周水腫，體重減輕（1.0kg/d）且尿鈉排泄78mmol/d 治療無效：4天平均體重減少200g/d，且尿鈉排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推薦）利尿劑使用

8、的并發(fā)癥及其停用指征 利尿劑的并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂循環(huán)血容量減少氮質(zhì)血癥肝性腦病 停用利尿劑的指征肝性腦病盡管限水，血鈉仍120mmoL/L血清肌酐176umol/L高鉀血癥和代謝性酸中毒（安體舒通）p 大量放腹水（LVP）: - 安全？p 白蛋白補(bǔ)充有效循環(huán)容量： - 補(bǔ)的益處？ - 補(bǔ)多少？ - 與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？大量放腹水與補(bǔ)充有效循環(huán)容量LVP5/L：安全？ 前瞻性前后對照研究 12例肝硬化腹水患者：一次放液78mmol/d 有外周水腫，體重減輕（1.0kg/d）且尿鈉排泄78mmol/d 治療無效：4天平均體重減少200g/d，且尿鈉排泄78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推薦）特利加壓素前瞻性多中心前后對照試驗(yàn)：難治性腹水，無肝腎綜合征Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90.特利加壓素Fimiani B, et al. Eur J Intern Med. 2011. 22(6): 587-90. RCT（肝功正常）：與LVP相比，TIPSS改善患者預(yù)后Narahara Y, et al. J Gastroenterol. 2011.