1、有機磷農藥中毒有機磷農藥中毒急診急診 2015.07p患者：梁菊明，男，患者：梁菊明，男，5757歲，歲，20152015年年7 7月月2626日由日由120120急診送入我院，于入院急診送入我院，于入院1 1天前患者不明原因下自服農藥，目擊者訴藥瓶名為甲磷定天前患者不明原因下自服農藥，目擊者訴藥瓶名為甲磷定, ,?；颊弋敃r神志。患者當時神志欠清，大小便失禁，緊急行氣管插管，呼吸機輔助通氣，給予阿托品靜脈欠清，大小便失禁，緊急行氣管插管，呼吸機輔助通氣，給予阿托品靜脈滴注（具體不詳），解磷定滴注（具體不詳），解磷定1212支，患者膽堿酯酶活性仍低。今為求進一步支，患者膽堿酯酶活性仍低。今為求進

2、一步治療，于治療，于2727號下午以農藥中毒收住急診號下午以農藥中毒收住急診2F2F。 護理查體護理查體p當時患者持續(xù)鎮(zhèn)靜（力月西、芬太尼）下呼吸機輔助通氣，患者入院主當時患者持續(xù)鎮(zhèn)靜（力月西、芬太尼）下呼吸機輔助通氣，患者入院主要癥狀及體征：要癥狀及體征：T 37.7T 37.7，P 88P 88次次/ /分，分，R 21R 21次次/ /分，分，BP120/75mmHg,SPO2 BP120/75mmHg,SPO2 100%,100%,，雙側瞳孔等大等圓，直徑，雙側瞳孔等大等圓，直徑1mm1mm，對光反射消失，對光反射消失, ,繼續(xù)阿托品、氯解繼續(xù)阿托品、氯解磷定解毒，增加補液，護胃及對癥

3、支持治療。患者于磷定解毒，增加補液，護胃及對癥支持治療?；颊哂?0152015年年0707月月2828日日0808：2121，搶救無效死亡。，搶救無效死亡。 輔助檢查輔助檢查p膽堿酯酶（急）膽堿酯酶（急） 0.2KU/L 0.2KU/L，毒物鑒定中心提示：甲胺磷、乙酰甲胺、葉，毒物鑒定中心提示：甲胺磷、乙酰甲胺、葉蟬散蟬散 病例介紹病例介紹一、概一、概 述述 有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。 1. 1.有機磷農藥按其用途

4、分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大有機磷農藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑。部分為有機磷殺蟲劑。 2. 2.按其毒性程度分類：按其毒性程度分類： 劇毒劇毒：對硫磷（：對硫磷（16051605） 內吸磷內吸磷 （ LD 50 LD 50） （10591059）甲拌磷、氧化樂果。）甲拌磷、氧化樂果。 高毒高毒：敵敵畏：敵敵畏 中毒中毒：樂果、敵百蟲。：樂果、敵百蟲。 低毒低毒：馬拉硫磷。：馬拉硫磷。二、中毒途徑與機制二、中毒途徑與機制二、二、中毒途徑與機制中毒途徑與機制二、二、中毒途徑與機制中毒途徑與機制主要是農藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的主要是農藥選擇性地抑制了神

5、經(jīng)系統(tǒng)的 膽堿酯酶膽堿酯酶(ChE) 活性，使活性，使膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)的傳遞的傳遞介質介質乙酰膽堿（乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于大量蓄積，作用于膽堿膽堿能受體（能受體（ AChR）導致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴導致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。主要是農藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的主要是農藥選擇性地抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的 膽堿酯酶膽堿酯酶(ChE) 活性，使活性，使膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)的傳遞的傳遞介質介質乙酰膽堿（乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于大量蓄積，作用于膽堿膽堿能受體（能受體（ AChR）導致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴

6、導致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能嚴重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。三、三、病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、三、病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3. 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，昏迷， 嚴重者呼吸、循環(huán)嚴重者呼吸、循環(huán) 、中樞抑制而死亡。、中樞抑制而死亡。三、三、病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急某些有機磷農藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉，可在數(shù)日至一救后臨床癥狀好轉，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化

7、，重新出現(xiàn)有機周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥過早所原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機磷農藥重新吸收或解毒停藥過早所致。致。發(fā)生于中毒后發(fā)生于中毒后2496h2496h或或27d27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復視，顏面 肌咀嚼肌無力，聲肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識

8、障礙，昏迷以致音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡死亡三、三、病情評估病情評估臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病情評估病情判斷M樣癥狀和N樣癥狀， CHE50%30%四、診斷依據(jù)四、診斷依據(jù) 1. 1.有機磷農藥接觸史或口服史有機磷農藥接觸史或口服史2. 2.典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)3. 3.陽性的實驗室檢查結果陽性的實驗室檢查結果（1 1）全血膽堿酯酶活性測定（）全血膽堿酯酶活性測定（特異性指標特異性指標）（2 2）毒物檢測）毒物檢測 （3 3）尿中有機磷代謝產物測定。）尿中有機磷代謝產物測定。一般急救一般急救。五、急救原則五、急救原則經(jīng)口中毒者應反經(jīng)口中毒者應反復徹底洗胃，

9、復徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量無味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃后，左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內容物，通過負壓吸引胃內容物，減少毒物吸收減少毒物吸收常用洗胃液常用洗胃液2) 洗胃液洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用）禁用2%SB：敵百蟲禁用敵百蟲禁用清水清水五、急救原則五、急救原則解毒藥物應用解毒藥物應用五、急救原則五、急救原則解毒藥物應用解毒藥物應用1 1、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦水腫。、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦水腫。 2 2、糾正酸中毒及電解質紊亂、糾正酸中毒及電解質紊亂 3. 3.選用廣譜

10、抗生素，防止感染選用廣譜抗生素，防止感染 4 4、加強口腔、呼吸道及褥瘡護理、加強口腔、呼吸道及褥瘡護理 5 5、重癥可輸新鮮血，或換血治療、重癥可輸新鮮血，或換血治療五、急救原則五、急救原則六、護理診斷六、護理診斷1. 1.體液不足：脫水，電解質紊亂，與有機磷農藥致嚴重吐瀉、體液不足：脫水，電解質紊亂，與有機磷農藥致嚴重吐瀉、大汗有關大汗有關2. 2.有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關3. 3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量4. 4.知識缺乏：缺乏有機磷農藥毒性知識知識缺乏：缺乏有機磷農藥毒性知識5. 5.恐懼、焦慮：與擔心預后

11、有關恐懼、焦慮：與擔心預后有關護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等等七、護理措施七、護理措施-病情觀察病情觀察七、護理措施七、護理措施-病情觀察病情觀察N N系統(tǒng)系統(tǒng)意識清楚或模糊意識清楚或模糊譫妄幻覺雙手抓空、昏譫妄幻覺雙手抓空、昏迷迷皮膚皮膚顏面顏面潮紅潮紅、干燥、干燥紫紅、紫紅、干燥干燥瞳孔瞳孔有小擴大后不再縮小有小擴大后不再縮小體溫體溫高熱高熱心率心率增快小于或等于增快小于或等于120120次次/ /minmin，脈搏快而有力，脈搏快而有力心動心動過速過速、甚至有甚至有室顫室顫發(fā)生發(fā)生七、護理措施七、護理措施-病情觀察病情觀察七、護理措施七、護理措施-維持有效通氣功能維持有效通氣功能 洗胃的護理洗胃的護理七、護理措施七、護