1、急性肺心病診斷和治療的臨床思維定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實驗室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查急性肺心病的臨床表現(xiàn) （1）癥狀呼吸困難 胸痛 咯血 咳嗽 暈厥 驚恐不安急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征 肺動脈高壓和右心擴大的表現(xiàn) 心功能不全的表現(xiàn) 呼吸系體征急性肺心病的實驗室檢查 （1）動脈血氣和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺順應性 氣道阻力 PaO2 A-aDO2(2)D二聚體 反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解 敏感性90%以上 如500

2、g/L，可排除診斷(3)心電圖 非特異性改變 竇性心動過速 ST-T改變 右束支傳導阻滯 肺型P波 電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位 典型的SI QIII TIII少見（4）超聲心動圖 肺動脈高壓 右房大 右室大 肺動脈血栓 右房右室血栓（5）核素肺通氣/血流掃描 血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ?確立診斷要求 通氣/血流掃描 無創(chuàng)性 作為肺栓塞篩選指標。（6）X線 胸平片 局部肺血管紋理稀疏消失 肺透亮度增加 肺部浸潤陰影，尖端指向肺門，呈楔形。 氣管和縱隔向患側(cè)移位 橫膈抬高 胸腔積液征 右下肺動脈增寬 肺動脈段凸出（6）X線 胸增強CT和核磁共振 顯示肺血管血栓的部位、形態(tài) 管壁管腔情況 顯示肺動脈擴大 右

3、室擴大（6）X線 肺動脈造影 敏感性和特異性高 經(jīng)典的診斷方法 有創(chuàng)性 操作復雜 并發(fā)癥其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 基礎(chǔ)心肺疾患 肺栓塞危險因素 肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）（二）急性肺心病診斷思維的要點1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)和來源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無肺梗死5、有無危險因素6、有無心功能障礙7、有無呼吸功能衰竭急性肺心病診斷思維的要點1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì) 血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源 下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性急性肺心病診斷思維的要點4、肺栓塞的部位、范圍和程度 肺動脈主干或分支 單肺、雙肺

4、單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險因素 凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈插管、細菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查急性肺心病診斷思維的要點7、有無心功能障礙 肺動脈高壓 右心衰竭 休克8、有無呼吸功能衰竭 PaO2 PaCO2 pH A-aDO2（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病 急性心肌梗死 冠狀動脈供血不足 肺炎 胸膜炎 肺不張 哮喘 夾層動脈瘤 原發(fā)性肺動脈高壓 癔癥2.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(2)伴隨的癥狀和體征(3

5、)相關(guān)病史的提示(4)有關(guān)實驗室檢查的結(jié)果（四）實驗室檢查項目的選擇和結(jié)果的分析實驗室檢查項目的選擇和結(jié)果的分析 1、實驗室檢查項目的選擇 先無創(chuàng)、后有創(chuàng) 先簡單、后復雜 先化費少，后化費高危因素 X線胸片 超聲心動圖癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動脈造影提示急性 血氣分析 增強CT 肺心病 D-二聚體 MRI 2、實驗室檢查結(jié)果的分析 有無異常。 是否誤差所致。 異常的性質(zhì)和程度。 測定結(jié)果的臨床意義 對診斷和治療的影響。二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)(二)急性肺心病治療思維的要點急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法急性肺

6、心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情 栓子的性質(zhì)來源、部位、大小、范圍 有無肺梗死 危險因素及其可逆性 心肺功能狀況急性肺心病治療思維的基礎(chǔ) 2、了解病人 一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟、文化等 伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù) 伴隨用藥 藥物過敏史急性肺心病治療思維的基礎(chǔ) 3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療） 溶栓療法 抗凝治療 介入治療 手術(shù)治療 循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭） 呼吸支持（氧療、機械通氣） 指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素（二）急性肺心病治療思維的要點1重癥監(jiān)護和急救措施2急性肺栓塞溶栓治療3抗凝治

7、療4介入或手術(shù)取血栓5. 防止復發(fā)1重癥監(jiān)護和急救措施 監(jiān)測指標： 心率、心律、呼吸、血壓、 體溫、心電圖、中心靜脈壓、動脈血氣 一般處理： 止痛、緩解肺血管痙攣 循環(huán)支持： 抗休克、抗心衰、抗心律失常 呼吸支持： 氧療、支氣管擴張劑、機械通氣2急性肺栓塞溶栓治療 指征： 肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項者 超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞 休克伴動脈低灌注 右心功能不全2急性肺栓塞溶栓治療 （2）禁忌癥 絕對禁忌癥 活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥 2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；一個月內(nèi)的神

8、經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復蘇；血小板計數(shù)10010 9/L；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等2急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇 尿激酶 鏈激酶 重組組織型纖溶酶原激活劑（r-t PA）2急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程 尿激酶： 負荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時 鏈激酶：負荷量25 萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時,持續(xù)靜滴24小時 r-t PA: 50-100mg持續(xù)靜滴2小時。2急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學監(jiān)護 療效：癥狀、體征、實驗室檢

9、查 不良反應：出血，停藥，用對氨基芐胺或氨基己酸 實驗室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療3抗凝治療 指征：防止血栓再形成和復發(fā) 禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴重高血壓 藥物： 普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素開始應用后第13天加用華法令。兩藥聯(lián)合應用至少45天，最后單用華法令 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個月（4）藥學監(jiān)護 療效 不良反應 出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華

10、法令拮抗劑維生素K 實驗室監(jiān)測 肝素：最初24小時每隔46小時測定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測一次。第35天、710天和14天復查血小板。必要時血漿肝素濃度測定 華法令：每天測INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測INR 23次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測1次，直到每月測一次4.介入或手術(shù)取肺動脈血栓 大面積肺栓塞且有以下一項者 溶栓和抗凝有禁忌征 經(jīng)溶栓和其他內(nèi)科治療無效5.防止復發(fā)（1）防止血栓形成 醫(yī)治下肢感染，防治靜脈曲張，手術(shù)創(chuàng)傷后盡可能減少臥床時間，早日下床活動，用加壓彈力襪，在床上讓下肢主動或被

11、動活動（2）防止血栓脫落和栓塞 已形成血栓者應臥床休息，下肢減少活動，抗凝，下腔靜脈濾器急性肺心病的實驗室檢查 （1）動脈血氣和肺功能 VD/VT VA/Q 肺容量 肺順應性 氣道阻力 PaO2 A-aDO22、實驗室檢查結(jié)果的分析 有無異常。 是否誤差所致。 異常的性質(zhì)和程度。 測定結(jié)果的臨床意義 對診斷和治療的影響。（二）急性肺心病治療思維的要點1重癥監(jiān)護和急救措施2急性肺栓塞溶栓治療3抗凝治療4介入或手術(shù)取血栓5. 防止復發(fā)2急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學監(jiān)護 療效：癥狀、體征、實驗室檢查 不良反應：出血，停藥，用對氨基芐胺或氨基己酸 實驗室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療（4）藥學監(jiān)護 療效 不良反應 出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K 實驗室監(jiān)測 肝素：最初24小時每隔46小時測定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測一次。第35天、710天和14天復查血小板。必要時血漿肝素濃度測定 華法令：