1、 某男性患者某男性患者主訴：主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱4 4天住院。患者自述雖口渴厲害但飲水即吐。天住院?；颊咦允鲭m口渴厲害但飲水即吐。查體：查體：體溫體溫38.238.2，呼吸、脈搏正常，血壓，呼吸、脈搏正常，血壓14.7/10.7kPa14.7/10.7kPa（110/80mmHg110/80mmHg），有煩），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約躁不安，口唇干裂。尿量約700ml/d700ml/d。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉血清鈉150mmol/L150mmol/L，尿鈉，尿鈉25mmol/L25mmol/L。治療經(jīng)過(guò)：治療經(jīng)過(guò)：給予靜脈滴注給予靜脈滴注5%5%葡萄糖溶液（葡

2、萄糖溶液（3000ml/d3000ml/d）和抗生素等。）和抗生素等。 2 2天后，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無(wú)力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏天后，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無(wú)力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓加快，尿量較前更少，血壓9.6/6.7kPa9.6/6.7kPa（72/5072/50mmHgmmHg），血清鈉），血清鈉122122mmol/Lmmol/L，尿，尿鈉鈉8 8mmol/Lmmol/L。水、電解質(zhì)代謝紊亂第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的正常代謝第二節(jié) 水鈉代謝紊亂第三節(jié) 鉀代謝紊亂第一節(jié) 水電解質(zhì)的正常代謝 體液的容量和分布體液的容量和分布體液的電解質(zhì)成

3、分體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合體液是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成。體液構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，是溝通物以及蛋白質(zhì)等組成。體液構(gòu)成了人體的

4、內(nèi)環(huán)境，是溝通組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介。組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介。 60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20% 血漿5%組織間液15%成人體液含量占成人體液含量占細(xì)胞膜劃分Cap膜劃分1.1.體液的容量和分布體液的容量和分布細(xì)胞內(nèi)液組織間液血 漿體液的容量和分布及其影響因素體液的容量和分布及其影響因素體液占體重的比例（%）正常瘦胖成年男性607050成年女性506042嬰幼兒708060誰(shuí)對(duì)體液損失的耐受性更高？誰(shuí)對(duì)體液損失的耐受性更高？1.1.體液的容量和分布體液的容量和分布第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布體液中電解質(zhì)的成分體液中電解質(zhì)的成分體

5、液的滲透壓體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)二.體液的電解質(zhì)成分血管內(nèi)外（組織液和血漿）電解質(zhì)可以自由透過(guò)血管壁蛋白不可以？細(xì)胞內(nèi)外（組織液和細(xì)胞內(nèi)液）電解質(zhì)不可以自由透過(guò)細(xì)胞膜蛋白不可以？細(xì)胞膜和血管壁的通透性細(xì)胞膜和血管壁的通透性二.體液的電解質(zhì)成分 細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)的差異主要陽(yáng)離子主要陰離子細(xì)胞外液（組織液和血漿）Na+Cl-HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42-蛋白質(zhì)第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓體液的滲

6、透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)決定水通過(guò)生物膜擴(kuò)散(滲透)程度。 取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目 95%由單價(jià)離子 正常血漿滲透壓280-310mmol/L 2倍血鈉濃度140mmol/L =血漿滲透壓三、體液的滲透壓289291285離子濃度離子濃度細(xì)胞內(nèi)的滲透壓主要取決于：細(xì)胞內(nèi)的滲透壓主要取決于：K+K+細(xì)胞外的滲透壓主要取決于：細(xì)胞外的滲透壓主要取決于：Na+Na+細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等細(xì)胞內(nèi)外滲透壓相等血管內(nèi)外（組織液和血漿）電解質(zhì)可以自由透過(guò)血管壁蛋白不可以膠體滲透壓細(xì)胞內(nèi)外（

7、組織液和細(xì)胞內(nèi)液）電解質(zhì)不可以自由透過(guò)細(xì)胞膜蛋白不可以晶體滲透壓細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組織液組織液血漿血漿晶體滲透壓膠體滲透壓細(xì)胞膜血管壁三、體液的滲透壓第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié) 水的生理功能和水平衡水的生理功能和水平衡1.促進(jìn)物質(zhì)代謝2.調(diào)節(jié)體溫 比熱大、蒸發(fā)熱大、流動(dòng)性大3.潤(rùn)滑作用 關(guān)節(jié)液、淚液、胸腹腔漿液4.游離水和結(jié)合水 心臟含水79%，血液含水83%水生理功能攝入量ml排出量ml飲水 1000-1500尿量

8、1000-1500（500）食物水 700呼吸排出 350代謝水 300皮膚蒸發(fā) 500糞便 150合計(jì)： 2000-2500 合計(jì)： 2000-2500（1500）水的平衡第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓體液的滲透壓 水的平衡水的平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的主要功能是：維持電解質(zhì)的主要功能是：維持體液滲透壓平衡體液滲透壓平衡、酸堿平衡、酸堿平衡 維持細(xì)胞靜息電位、參與動(dòng)作電位維持細(xì)胞靜息電位、參與動(dòng)作電位 參與新陳代謝、生理功能活動(dòng)參與新陳代謝、生

9、理功能活動(dòng)細(xì)胞外液中最重要的陽(yáng)離子：細(xì)胞外液中最重要的陽(yáng)離子：NaNa+ +來(lái)源：食鹽；去路：經(jīng)腎排出；血清濃度：來(lái)源：食鹽；去路：經(jīng)腎排出；血清濃度：130-150mmol/L130-150mmol/L特點(diǎn)：特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 體液的容量和分布體液的容量和分布體液的電解質(zhì)成分體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓體液的滲透壓 水的平衡水的平衡 體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)體液容量及滲透壓調(diào)節(jié)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡水和電解質(zhì)平衡指水和電解質(zhì)平衡指體液的容量體液的容量、電解質(zhì)濃度電解質(zhì)濃度和和滲透壓滲透壓保持在保持在相

10、對(duì)恒定的范圍內(nèi)。相對(duì)恒定的范圍內(nèi)。通過(guò)通過(guò)神經(jīng)神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。水和水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)（一）口渴中樞（一）口渴中樞* *血漿滲透壓血漿滲透壓血容量血容量血管緊張素血管緊張素口渴中口渴中樞興奮樞興奮渴感消失渴感消失解剖位置解剖位置：下丘腦視上核側(cè)面，與滲透壓感受器鄰近：下丘腦視上核側(cè)面，與滲透壓感受器鄰近（二）抗利尿激素（二）抗利尿激素* *細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓滲透壓滲透壓感受器感受器ADH腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管集合管集合管重吸收水重吸收水細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓血容量容量感受器產(chǎn)生、儲(chǔ)存部位產(chǎn)生、儲(chǔ)存部位：下丘腦視上核、神經(jīng)垂

11、體：下丘腦視上核、神經(jīng)垂體血壓壓力感受器（）（三）醛固酮（三）醛固酮* *循環(huán)血量循環(huán)血量腎素腎素-血管血管緊張素系統(tǒng)緊張素系統(tǒng)醛固酮醛固酮腎遠(yuǎn)曲小管腎遠(yuǎn)曲小管和集合管和集合管重吸收重吸收Na+,水水細(xì)胞外液細(xì)胞外液容量增加容量增加血 Na+Na+血血K+K+產(chǎn)生部位產(chǎn)生部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶：腎上腺皮質(zhì)球狀帶（）（四）心房肽（心房鈉尿肽（四）心房肽（心房鈉尿肽ANPANP）血容量增加血容量增加血血Na增高增高血管緊張素增多血管緊張素增多減少腎素分泌減少腎素分泌抑制醛固酮分泌抑制醛固酮分泌對(duì)抗血管緊張素對(duì)抗血管緊張素抑制醛固酮保抑制醛固酮保Na作用作用心房肽心房肽心房肌細(xì)胞合成和釋放心房肌細(xì)胞

12、合成和釋放RAAS（四）水通道蛋白（四）水通道蛋白（AQPAQP）種類多，分布廣，種類多，分布廣，參與全身水代謝。參與全身水代謝。ADHV2RAQP2AQP3、4H2OH2O集合管集合管上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞管腔面管腔面基底面基底面水和水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)口渴中樞口渴中樞抗利尿激素抗利尿激素醛固酮醛固酮心房肽（心房鈉尿肽心房肽（心房鈉尿肽ANPANP）水通道蛋白（水通道蛋白（AQPAQP）容量容量滲透壓滲透壓第二節(jié)第二節(jié) 水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂 1 1、脫水、脫水 1.1 1.1 高滲性脫水高滲性脫水 1.2 1.2 低滲性脫水低滲性脫水 2 2、水中毒、水中毒 1.3 1.3 等

13、滲性脫水等滲性脫水 3 3、水腫、水腫水鈉代謝障礙的分類細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞外液血血Na濃度濃度低滲性脫水低滲性脫水*低血鈉性體液容量低血鈉性體液容量減少減少低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥水中毒水中毒*低血鈉性體液容量低血鈉性體液容量增多增多高容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥血血Na濃度濃度高滲性脫水高滲性脫水*高血鈉性體液容量高血鈉性體液容量減少減少低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥鹽中毒鹽中毒高血鈉性體液容量高血鈉性體液容量增多增多高容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥血血Na濃度濃度等滲性脫水等滲性脫水*正常

14、血鈉性體液容正常血鈉性體液容量減少量減少等滲性脫水等滲性脫水水腫水腫*正常血鈉性體液容正常血鈉性體液容量增多量增多水腫水腫正常正常第二節(jié)第二節(jié) 水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂 1 1、脫水、脫水 1.1 1.1 高滲性脫水高滲性脫水 1.2 1.2 低滲性脫水低滲性脫水 2 2、水中毒、水中毒 1.3 1.3 等滲性脫水等滲性脫水 3 3、水腫、水腫高滲性脫水u失水失鈉 低容量性高鈉血癥u血清鈉濃度150 mmol/Lu血漿滲透壓310 mmol/L1.1.水?dāng)z入不足水?dāng)z入不足：無(wú)水可飲、不想飲水、不能飲水：無(wú)水可飲、不想飲水、不能飲水2.2.水丟失過(guò)多水丟失過(guò)多：經(jīng)腎丟失（：經(jīng)腎丟失（尿崩癥、滲透

15、性利尿尿崩癥、滲透性利尿） 經(jīng)皮膚失水經(jīng)皮膚失水 200-300ml/ 經(jīng)呼吸道蒸發(fā)經(jīng)呼吸道蒸發(fā) 經(jīng)胃腸道丟失經(jīng)胃腸道丟失原因和機(jī)制原因和機(jī)制如渴感正常，能自主飲水，及時(shí)補(bǔ)充水分，如渴感正常，能自主飲水，及時(shí)補(bǔ)充水分，一般不會(huì)發(fā)生。一般不會(huì)發(fā)生。高滲性脫水對(duì)機(jī)體影響口渴口渴細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液滲透壓失水失水失鈉失鈉口渴中樞口渴中樞RAS血容量減少血容量減少渴感渴感唾液腺分泌減少唾液腺分泌減少脫水脫水口干舌燥口干舌燥口渴口渴是高滲性脫水的早期表現(xiàn)。是高滲性脫水的早期表現(xiàn)。對(duì)機(jī)體影響尿量減少尿量減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液滲透壓滲透壓丘腦丘腦下部下部腎重吸腎重吸收水收水尿量尿量尿比重尿比重ADHADH高

16、滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以高滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)丟失為主。丟失為主。細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組組織織血血液液血漿血漿 組織液組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液細(xì)胞外液 重度高滲性脫水-細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液大量轉(zhuǎn)移-腦細(xì)胞脫水-功能障礙 腦組織脫水變小-顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力加大-出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙細(xì)胞外液容量變化不明顯，晚期循環(huán)衰竭細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，但主要脫水部位是但主要脫水部位是細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液。嚴(yán)重者細(xì)胞外液減少嚴(yán)重者細(xì)胞外液減少-循環(huán)衰竭

17、循環(huán)衰竭細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液組組織織血血液液血漿血漿 組織液組織液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液細(xì)胞外液皮膚蒸發(fā)的水分減少，汗腺分泌減少皮膚蒸發(fā)的水分減少，汗腺分泌減少-散熱障礙散熱障礙=體溫升高。體溫升高。嚴(yán)重脫水嚴(yán)重脫水脫水熱脫水熱的熱度一般不超過(guò)38 失水，血清鈉濃度130 mmol/L血漿滲透壓150130130-150尿鈉尿鈉有減少或無(wú)減少治療原則治療原則補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充高滲鹽水補(bǔ)充低滲鹽水第二節(jié) 水鈉代謝紊亂 1、脫水 1.1 高滲性脫水 1.2 低滲性脫水 2、水過(guò)多 2.1低滲性水過(guò)多（水中毒） 1.3 等滲性脫水 2.2等滲性水過(guò)多（水腫）二、水中毒二、水中毒 概念：指由于腎排水能力降

18、低而攝水或輸水過(guò)多，導(dǎo)致大量低滲液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留的病理過(guò)程。水中毒的特征水中毒的特征：血鈉下降，血清血鈉下降，血清Na+130mmol/L，體鈉總量正常或，體鈉總量正?；蛟龆?。增多。又稱水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥。血漿滲透壓血漿滲透壓回流超過(guò)淋巴回流代償舉例：右心衰-體靜脈升高全身水腫左心衰-肺靜脈升高肺水腫取決于血漿白蛋白濃度蛋白質(zhì)丟失過(guò)多蛋白質(zhì)合成障礙蛋白質(zhì)消耗增加血漿膠體滲透壓下降炎癥血漿蛋白血漿蛋白-組織間隙組織間隙微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加血漿膠體滲透壓下低; 組織膠體滲透壓升高有效膠體滲透壓降低水腫液在組織間隙積聚淋巴回流障礙絲蟲(chóng)病乳腺癌象皮腫相應(yīng)部位水腫淋巴回流障礙

19、 球-管失衡 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 腎小管重吸收增加體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留H2ONa球球-管平衡管平衡球球-管失平衡管失平衡濾過(guò)率下降濾過(guò)率下降濾過(guò)率下降濾過(guò)率下降濾過(guò)率正常濾過(guò)率正常重吸收重吸收鈉、水正鈉、水正常常重吸收重吸收鈉、水增鈉、水增加加重吸收重吸收鈉、水增鈉、水增加加體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留 球-管失衡 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 腎小管重吸收增加體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)球管失衡取決于腎小球有效濾過(guò)率壓、濾過(guò)膜通透性、濾過(guò)面積有效循環(huán)血量減少?gòu)V泛腎小球病變腎小球?yàn)V過(guò)率下降體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)球管失衡近曲小管重吸收鈉水增多遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多腎小管重吸收鈉

20、水增加腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布近髓腎單位交感神經(jīng)興奮皮質(zhì)腎單位腎小球過(guò)濾減少腎小管重吸收增加球管失衡濾過(guò)為主濾過(guò)為主重吸收為主重吸收為主腎小球腎小球FFFF心房鈉尿肽近曲小管重吸收水鈉腎小管周圍毛細(xì)血管血液濃縮遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多近曲小管重吸收鈉水增多醛固酮腎小球的濾過(guò)率腎小球的濾過(guò)率/ /腎血漿流量腎血漿流量腎小管重吸收增多抗利尿激素醛固酮分泌增多有效循環(huán)血量減少遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多滅活減少RAAS興奮遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多抗利尿激素分泌增多球球-管失衡管失衡腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管重吸收增加腎小管重吸收增加體內(nèi)外液體交換障礙水鈉潴留毛細(xì)血管

21、流體靜壓升高毛細(xì)血管流體靜壓升高毛細(xì)血管管壁通透性升高毛細(xì)血管管壁通透性升高血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻淋巴回流受阻血管內(nèi)外液體失衡組織液生成過(guò)多水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特點(diǎn)水腫的特點(diǎn)水腫對(duì)機(jī)體的影響水腫對(duì)機(jī)體的影響水腫液的性狀特點(diǎn)水腫的皮膚特點(diǎn)全身性水腫的分布特點(diǎn)重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血液動(dòng)力學(xué)顯性水腫隱性水腫水腫的特點(diǎn)漏出液 滲出液毛細(xì)血管管壁的通透性不同是否出現(xiàn)自由水心性水腫眼瞼水腫腹水水腫對(duì)機(jī)體影響有利稀釋毒素運(yùn)送抗體不利顱內(nèi)高壓，腦疝喉頭水腫肺水腫呼吸困難常見(jiàn)的水腫類型與特點(diǎn)舉例心性水腫肝性水腫腎性水腫肺水腫腦水腫由心力衰竭所引起的水腫，主要是右心衰竭特

22、點(diǎn)：身體下垂的部位機(jī)制：腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小管重吸收水鈉增加毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓下降淋巴回流障礙心性水腫腦水腫過(guò)多體液在腦組織中集聚，使腦的體積增大和重量增加血管源性腦水腫血管源性腦水腫 Vasogenic cerebral edema u機(jī)制機(jī)制：血腦屏障（血腦屏障（BBB，bloodbrainbarrier)受損受損內(nèi)皮細(xì)胞通透性內(nèi)皮細(xì)胞通透性滲出滲出腦水腫腦水腫u特點(diǎn)特點(diǎn)：水分積聚在細(xì)胞外間隙水分積聚在細(xì)胞外間隙白質(zhì)更明顯（細(xì)胞間隙大），灰質(zhì)可受累白質(zhì)更明顯（細(xì)胞間隙大），灰質(zhì)可受累u常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因：見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期見(jiàn)于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期等等u機(jī)

23、制機(jī)制：腦缺氧、缺血腦缺氧、缺血ATP產(chǎn)生產(chǎn)生依賴依賴ATP供能的供能的鈉泵活動(dòng)障礙鈉泵活動(dòng)障礙Na+不能向細(xì)胞外主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)不能向細(xì)胞外主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)水分水分進(jìn)入維持平衡進(jìn)入維持平衡腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫u特點(diǎn)特點(diǎn)：神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均腫脹神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均腫脹細(xì)胞外間隙減小，皮質(zhì)和白質(zhì)均受累細(xì)胞外間隙減小，皮質(zhì)和白質(zhì)均受累BBB完整完整u常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因：腦缺血、缺氧，中毒，重度腦缺血、缺氧，中毒，重度低溫、心跳驟停等。低溫、心跳驟停等。細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxic cerebral edemau機(jī)制機(jī)制：不同原因引起梗阻性腦積水不同原因引起梗阻性腦積水腦室內(nèi)腦室內(nèi)CSFCS

24、F壓力增高壓力增高CSFCSF經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì)經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì)滲透滲透腦水腫腦水腫u特點(diǎn)特點(diǎn)：主要位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi)主要位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi) 血腦屏障完整血腦屏障完整u常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因：梗阻性腦積水梗阻性腦積水間質(zhì)性腦水腫Interstitial cerebral edema第三節(jié) 鉀代謝紊亂 1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布 1.2 鉀的平衡2、鉀代謝障礙 1.3 鉀的生理功能 2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）第三節(jié) 鉀代謝紊亂 1、正常鉀代謝 1.1 鉀的生理功能 1.2 1.2 鉀的鉀的分布2 2、鉀代謝障礙、鉀代謝障礙 1.3 1.

25、3 鉀的平衡鉀的平衡 2.12.1低鉀血癥低鉀血癥2.22.2高鉀血癥高鉀血癥鉀的生理功能鉀的生理功能維持新陳代謝維持新陳代謝1保持細(xì)胞靜息膜電位2調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓調(diào)節(jié)酸堿平衡H H+ +K K+ +NaNa+ +ATPEATPEK K+ +K K+ +通透性通透性K K+ +體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細(xì)胞外2%血清鉀（3.55.5mmol/L）細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)正常鉀代謝正常鉀代謝 攝入(intake)：食物，主要由腸道吸收 排泄(excretion): 尿（80%90） 汗液 糞便 排泄原則： 多吃多排，多吃多排， 少吃少排，少吃少排， 不吃也排不吃也排，正常鉀代謝

26、正常鉀代謝跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)正常鉀代謝泵-漏機(jī)制鉀順著濃度差通過(guò)各種K離子通道出胞Na-K-ATPase:Na-K-ATPase:每消耗每消耗1 1分子分子ATP,ATP,細(xì)胞內(nèi)泵出細(xì)胞內(nèi)泵出3 3個(gè)個(gè)Na+Na+，同時(shí)泵出同時(shí)泵出2 2個(gè)個(gè)K+K+。漏漏泵泵影響因素影響因素胰島素胰島素、-腎上腺素神經(jīng)腎上腺素神經(jīng)細(xì)胞外液鉀離子濃度細(xì)胞外液鉀離子濃度體液酸堿度體液酸堿度1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移2.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)近曲小管和髓袢的重吸收近曲小管和髓袢的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管的排鉀遠(yuǎn)曲小管和集合管的排鉀腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)影響因素影響因素醛固酮醛固酮細(xì)胞外液鉀濃度細(xì)胞外液鉀

27、濃度遠(yuǎn)曲小管的原尿流速遠(yuǎn)曲小管的原尿流速酸堿平衡酸堿平衡3.腎衰時(shí)，結(jié)腸的排鉀腎衰時(shí)，結(jié)腸的排鉀10%34%4.汗液排鉀汗液排鉀2.腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)90%1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移正常鉀代謝第三節(jié) 鉀代謝紊亂 1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布 1.2 鉀的平衡 2、鉀代謝障礙 1.3 鉀的生理功能 2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對(duì)機(jī)體影響）低鉀血癥低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5 mmol/L. 但機(jī)體含鉀總量不一定減少。原因和機(jī)制1.鉀攝入不足 攝食明顯減少時(shí)2.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多 堿中毒、胰島素、毒物、周期性麻痹3.鉀丟失過(guò)多 經(jīng)腎臟排泄過(guò)多 經(jīng)胃腸道失鉀 經(jīng)

28、皮膚丟鉀122大量使用利尿劑大量使用利尿劑醛固酮分泌過(guò)多醛固酮分泌過(guò)多遠(yuǎn)端腎小管流速增加遠(yuǎn)端腎小管流速增加腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒鎂缺乏鎂缺乏對(duì)機(jī)體影響對(duì)神經(jīng)和骨骼肌的影響2對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 1對(duì)酸堿平衡的影響 4對(duì)腎臟的影響 3 對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心肌生理特性的影響興奮性升高傳導(dǎo)性下降自律性升高收縮性升高興奮性升高興奮性升高細(xì)胞外鉀離子細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻靜息電位絕對(duì)值降低興奮性升高細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)與閾電位(Et)的關(guān)系傳導(dǎo)性下降傳導(dǎo)性下降靜息電位0期除極

29、化的速度和幅度傳導(dǎo)性下降自律性升高自律性升高細(xì)胞外鉀離子舒張4期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻,鈉離子內(nèi)流相對(duì)增加自動(dòng)除極化的速度加快自律性升高收縮性升高收縮性升高細(xì)胞外鉀離子復(fù)極化2期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性降低對(duì)鈣離子通透性升高細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻鈣離子內(nèi)流相對(duì)增加興奮收縮偶聯(lián)增強(qiáng)收縮性升高 對(duì)心肌生理特性的影響對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)3 3相復(fù)極化鉀離子外流受阻相復(fù)極化鉀離子外流受

30、阻-復(fù)極延緩復(fù)極延緩T T波低平波低平, ,出現(xiàn)出現(xiàn)U U波波2 2相平臺(tái)期由鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流相平臺(tái)期由鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流-鉀離子外流受阻，鈣離子內(nèi)流相對(duì)增鉀離子外流受阻，鈣離子內(nèi)流相對(duì)增多多-STST段下移段下移。自律性自律性+ +心率增快心率增快房性、室性期前收縮房性、室性期前收縮傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性QRSQRS波增寬波增寬 對(duì)心肌生理特性的影響 心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn) 心肌功能損害的具體表現(xiàn)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 心律失常 自律性增高所致 對(duì)洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高 低鉀血癥時(shí)-洋地黃與鈉鉀泵親和力增高-心律失常心肌功能損害的具體表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn)

31、對(duì)神經(jīng)和肌肉興奮性的影響細(xì)胞外鉀離子靜息電位負(fù)值加大超級(jí)化阻滯細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多興奮性降低細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)與閾電位(Et)的關(guān)系中樞抑制：靜息電位加大，糖代謝障礙；鈉鉀泵活性降低。骨骼肌無(wú)力、麻痹和軟癱：靜息電位加大。呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹胃腸道運(yùn)動(dòng)功能減退：腸鳴音減弱，腹脹，厭食，甚至梗阻。慢性低血鉀：機(jī)體代償，上述表現(xiàn)不明顯。對(duì)神經(jīng)和肌肉興奮性的影響對(duì)機(jī)體影響對(duì)神經(jīng)和骨骼肌的影響2對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 1對(duì)酸堿平衡的影響 4對(duì)腎臟的影響 3對(duì)腎臟的影響腎小管上皮腫脹、增生多尿cAMP生成障礙有關(guān)尿濃縮障礙集合管對(duì)ADH缺乏反應(yīng)對(duì)機(jī)體影響對(duì)神經(jīng)和骨骼肌的影響2對(duì)心

32、血管系統(tǒng)的影響 1對(duì)酸堿平衡的影響 4對(duì)腎臟的影響 3對(duì)酸堿平衡的影響堿中毒：低鉀血癥-細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外；氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)堿中毒反常性酸性尿：堿中毒患者尿液呈現(xiàn)堿性，但缺鉀行堿中毒患者尿液呈現(xiàn)酸性。 低鉀血癥Na+-k+交換減少尿中H+增多Na+-H+交換增加腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)缺鉀低血鉀的防治原則低血鉀的防治原則 防治原發(fā)病 口服補(bǔ)鉀 靜脈補(bǔ)鉀：“見(jiàn)尿補(bǔ)鉀” 嚴(yán)禁靜脈注射鉀高鉀血癥高鉀血癥高鉀血癥：血清鉀濃度大于5.5 mmol/L。原因和發(fā)生機(jī)制原因和發(fā)生機(jī)制鉀輸入過(guò)多：靜脈補(bǔ)鉀不當(dāng)、輸入大量庫(kù)存血鉀移出細(xì)胞外增多：酸中毒；組織嚴(yán)重?fù)p傷和溶血；嚴(yán)重缺氧；高血糖合并胰島素不足；某些藥物；高

33、鉀性周期性麻痹腎排鉀障礙：腎功能衰竭；醛固酮分泌不足或功能低下；潴鉀利尿藥過(guò)多使用對(duì)機(jī)體的影響對(duì)骨骼肌的影響2對(duì)心肌的影響 1對(duì)酸堿平衡的影響 3主要危害 引起室顫和心跳停止。u對(duì)心肌電生理的影響u心電圖的表現(xiàn)對(duì)心肌的影響n心肌興奮性先升高后降低n傳導(dǎo)性降低n自律性降低n收縮性減弱對(duì)心肌電生理的影響心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低輕度高鉀K+e-K+i差變小+外流神經(jīng)肌肉興奮性手足感覺(jué)異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫急性高血鉀輕度Em心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響急性高血鉀重度嚴(yán)重高鉀Em顯著鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障

34、礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹嚴(yán)重高鉀Em顯著鈉通道失活A(yù)P形成和擴(kuò)布障礙神經(jīng)肌肉興奮性反而降低心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低心肌興奮性先升高后降低慢性高鉀血癥K+i也升高K+iK+e變化不明顯興奮性無(wú)明顯改變對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響對(duì)神經(jīng)和肌肉組織的影響n心肌興奮性先升高后降低n傳導(dǎo)性降低n自律性降低n收縮性減

35、弱對(duì)心肌電生理的影響傳導(dǎo)性下降傳導(dǎo)性下降靜息電位0期除極化的速度和幅度傳導(dǎo)性下降n心肌興奮性先升高后降低n傳導(dǎo)性降低n自律性降低n收縮性減弱對(duì)心肌電生理的影響自律性降低自律性降低細(xì)胞外鉀離子舒張4期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性升高細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多,鈉離子內(nèi)流相對(duì)減少自動(dòng)除極化的速度減慢自律性降低n心肌興奮性先升高后降低n傳導(dǎo)性降低n自律性降低n收縮性減弱對(duì)心肌電生理的影響收縮性減弱收縮性減弱細(xì)胞外鉀離子復(fù)極化2期細(xì)胞膜對(duì)鉀離子通透性升高對(duì)鈣離子通透性降低鈣離子內(nèi)流相對(duì)受阻興奮收縮偶聯(lián)障礙收縮性減弱主要危害 引起室顫和心跳停止。u對(duì)心肌電生理的影響u心電圖的表現(xiàn)對(duì)心肌的影響主要危害 引起室顫和心跳停止。uT波高尖uP波和QRS波振幅降低u多種類型的心律失常心電圖心電圖的表現(xiàn)心電圖的表現(xiàn)T T波