1、高血壓護(hù)理查房及講課我國(guó)高血壓流行病學(xué)高血壓流行病學(xué)l 我國(guó)高血壓患病率呈增長(zhǎng)姿勢(shì)，高血壓病人超過(guò)20億，每五個(gè)成年人中有一人患高血壓。l 北方高于南方、東部高于西部、城市高于農(nóng)村l 高血壓患病率隨年齡而上升，女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性。l 高血壓病人總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低。發(fā)病機(jī)制 腎性水鈉潴留腎性水鈉潴留RAAS系系統(tǒng)激活統(tǒng)激活為避免心輸出量增高使組織灌注過(guò)度，全身阻力小動(dòng)收縮增強(qiáng)，導(dǎo)致外周血管阻力增高 作用于Ang受體，促醛固酮泌、小動(dòng)脈收縮、激活交感神經(jīng)、心、血管重構(gòu)發(fā)病機(jī)制（外周阻力增高的角度） 致血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小 動(dòng)脈收縮增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)

2、活動(dòng)亢進(jìn)病因及發(fā)病機(jī)制胰島素抵抗胰島素抵抗細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)、鈉泵、鈣泵活性性降低細(xì)胞內(nèi)鈉離子、鈣離子升高血管收縮、心血管重構(gòu)致高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、腎臟水鈉潴留細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常病毒感病毒感病因及發(fā)病機(jī)制（60%）（正相關(guān)）（正相關(guān)）高血壓分期一、動(dòng)脈功能紊亂期： 細(xì)小動(dòng)脈間歇性痙攣，無(wú)器質(zhì)性病變 血壓波動(dòng)性升高，頭暈頭痛二、動(dòng)脈硬化期： 細(xì)動(dòng)脈玻璃樣變： 小動(dòng)脈硬化 管壁增厚變硬狹窄 大中動(dòng)脈粥樣硬化 三、器官病變期： 心：左心室持續(xù)后負(fù)荷增加、心肌細(xì)胞肥大 腦：腦血管硬化，狹窄 腎：腎小球纖維化、萎縮，腎小動(dòng)脈硬化 眼：小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出、出血 高血壓體征及后期表現(xiàn)體征：

3、血壓升高體征：血壓升高 第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音出血性或缺血性腦卒中出血性或缺血性腦卒中微動(dòng)脈瘤、高血壓腦病微動(dòng)脈瘤、高血壓腦病腦血管并腦血管并發(fā)癥發(fā)癥心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥高血壓性心臟?。夯顒?dòng)后心急氣促高血壓性心臟?。夯顒?dòng)后心急氣促急性左心衰：急性肺水腫急性左心衰：急性肺水腫冠心?。盒慕g痛、心肌梗死冠心?。盒慕g痛、心肌梗死夜尿夜尿、出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿、出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿高血壓腎病、慢性腎衰竭高血壓腎病、慢性腎衰竭各種并發(fā)癥眼底改變、視力及視野異常眼底改變、視力及視野異常主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層其他其他2.高血壓亞急癥1.高血壓急癥高血壓 高血壓急癥：

4、在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過(guò)180120mmHg，血壓與器官損害并非成正比),同時(shí)伴有心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。（區(qū)別于亞急癥） 高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰、急性冠脈綜合癥、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、子癇等高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴靶器官損害診斷流程診斷流程尋找病因排除繼發(fā)性高血壓 實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查： 血脂、血糖、腎功能、尿常規(guī)、血清電解質(zhì)、胸部 X片、 心電圖等，必要時(shí)超聲心動(dòng)圖、眼底檢查特殊檢查： 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝臂血壓比值、頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度等影響預(yù)后的因素心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層治療要點(diǎn)u 降壓治療的基本原則u 降壓治療的目標(biāo)u 高血壓的非藥物治療

5、u 高血壓的藥物治療降壓治療的基本原則 低危組：以改善生活方式為主，如六個(gè)月后無(wú)效再予藥物治療 中危組：改善生活方式藥物治療 高危組：必須立即給予藥物治療 很高危組：必須立即給予強(qiáng)化治療降壓治療的目標(biāo) 一般高血壓病人，應(yīng)將血壓降至14090mmHg 65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低 對(duì)于合并腎臟病變、糖尿病或病情穩(wěn)定的高血壓病人的治療應(yīng)個(gè)體化，一般可降血壓降到13080mmHg以下，腦卒中后的高血壓病人的血壓應(yīng)14090mmHg，舒張壓60mmHg的冠心病病人，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸降壓高血壓的藥物治療 常用藥物l 用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要

6、性告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法和不良反應(yīng)不能擅自突然停藥特殊人群的降壓治療特殊人群的降壓治療高血壓的非藥物治療a疾病知識(shí)指導(dǎo) 減輕精神壓力，保持平衡心理 讓病人了解自己病情b病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo) 教會(huì)病人正確的家庭血壓監(jiān)測(cè)方法，每次就診攜帶記錄 指導(dǎo)病人定期隨訪，低?；蛑形Ｕ撸吭码S訪一次；高危者至少每月隨訪一次高血壓的非藥物治療c飲食指導(dǎo) 限制鈉鹽（），增加鉀鹽 減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 多吃蔬菜和水果 戒煙限酒d運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 因人而異，具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等 常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)為運(yùn)動(dòng)時(shí)使最大心率達(dá)到：180或170減去年齡高血壓急癥的治療 逐步控制性降壓 1、持續(xù)監(jiān)測(cè)

7、血壓 2、 盡快使用適宜的降壓藥控制性降壓 初始階段(一般數(shù)分鐘至1小時(shí)內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為：平均動(dòng)脈壓的降壓幅度不超過(guò)治療前水平的25% 在其后的26小時(shí)內(nèi)降血壓降至安全水平，一般為160100mmHg 如果臨床情況穩(wěn)定，在之后的2448h逐步降低血壓至正常水平。 3、 同時(shí)針對(duì)靶器官損害進(jìn)行相應(yīng)處理1高血壓亞急癥的治療 在2448小時(shí)內(nèi)將血壓緩慢降至160100mmHg。 大多數(shù)可通過(guò)口服降壓藥控制，靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生不良反應(yīng)或低血壓，并可能造成靶器官損害。 應(yīng)避免對(duì)高血壓亞急癥病人進(jìn)行過(guò)度治療查房時(shí)間：查房時(shí)間：2016-9-27 查房主持人：查房主持人：xxxx參加人員

8、：參加人員：xxxxx病人資料病人資料簡(jiǎn)要病情護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷及措施123目錄病人資料 床號(hào)：27床 姓名：xx 性別：女 年齡：50歲 ID：xxxxxx 診斷： 高血壓病 級(jí) 高危簡(jiǎn)要病情主訴：反復(fù)頭暈5年，再發(fā)1月現(xiàn)病史：患者于2011年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴走路不穩(wěn)，偶伴視物旋轉(zhuǎn)，伴心前區(qū)不適感，持續(xù)10多分鐘后自行緩解，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)心累、氣促，無(wú)嘔心、嘔吐等不適，5年來(lái)上述癥狀間斷發(fā)作，多于受涼或情緒緊張時(shí)發(fā)作，平素家庭自測(cè)血壓波動(dòng)在150/90mmHg左右，未予重視。簡(jiǎn)要病情 1月前上述癥狀再次發(fā)作，性質(zhì)同前，遂于2016年9月22日于我院急診科就診，測(cè)血壓高達(dá)180/1

9、00mmHg，門診以“高血壓病”收入院。患者自患病以來(lái)精神食欲好，睡眠好，大小便正常，體重?zé)o異常變化。9月24日觀察患者目前焦慮狀態(tài)，訴家庭自測(cè)血壓均在130/80mmHg以內(nèi)，門診測(cè)血壓均偏高，考慮為白大衣高血壓。陽(yáng)性資料 行超聲(心臟)檢查：1.二尖瓣、三尖瓣輕度反流；2.左室舒張?jiān)缙诔趶埞δ芙档停?.右室舒張?jiān)缙诔趶埞δ芙档汀?行超聲(外周血管)檢查：右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣硬化斑塊（軟斑）。 查心電圖提示：正常心電圖。 放射(X線脊柱)提示：頸椎生理曲度變直。 腎功號(hào)：鈉離子(Na)152.00mmol/L、總二氧化碳(TCO2)32.8mmol/L、葡萄糖(GLU)6.72mmol/

10、L。治療 入院時(shí)查體：體溫:36.8 脈搏:88次/分 呼吸:20次/分 血壓:184/110mmHg 降壓：非洛地平緩釋片(波依定)5mg|口服 苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜） 琥珀酸美托洛爾緩釋片 改善微循環(huán)：丹紅注射液 調(diào)脂：瑞舒伐他汀鈣片 護(hù)理級(jí)別及飲食：一級(jí)護(hù)理，測(cè)血壓3/日；低鹽低脂飲食。 心理狀態(tài)：焦慮狀態(tài)，擔(dān)心疾病預(yù)后缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理問(wèn)題 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥、高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性左心衰等1、避免情緒激動(dòng)，避免擅自更改藥量和停藥。2、定期監(jiān)測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大 汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即通知醫(yī)師

11、。 3、一旦發(fā)生以上述病癥，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭（急性左心衰需坐位、雙下肢下垂)，避免一切不良刺激和不必 要的活動(dòng)，保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。連接好心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥，如硝普鈉靜脈滴注過(guò)程中應(yīng)避光，調(diào)整給藥速度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，脫水劑滴速宜快等。4、同時(shí)應(yīng)針對(duì)靶器官損害進(jìn)行相應(yīng)處理。 疼痛：頭痛 與血壓升高、微循環(huán)障礙有關(guān)1、減少引起或加重頭痛的因素:提供安靜舒適的環(huán)境、避免勞累、情緒激動(dòng)、護(hù)士操作應(yīng)相對(duì)集中等。2、制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：指導(dǎo)患者可在病室內(nèi)行走、室外走廊散步，囑病人避免過(guò)度活動(dòng)或做重體力勞動(dòng)，多臥床休息，抬高患肢

12、3040度，促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕患肢癥狀。3、遵醫(yī)囑合理正確使用降壓藥物，密切監(jiān)測(cè)血壓以觀察療效及其不良反應(yīng)。 有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視線模糊或直立性低血壓有關(guān)1、避免受傷：定時(shí)監(jiān)測(cè)病人血壓并做好記錄，病人有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊 等癥狀時(shí)，應(yīng)囑病人臥床休息，上廁所或外出時(shí)有人陪伴。2.預(yù)防直立性低血壓：避免長(zhǎng)時(shí)間站立，尤其在服藥后最初幾個(gè)小時(shí)，改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢，服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)，若發(fā)生直立性低血壓時(shí)應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流 。 焦慮 與血壓控制不滿意有關(guān) 1、對(duì)患者多接近、多詢問(wèn)、多安慰和多鼓勵(lì)，耐心細(xì)致地為病人整理生活，以真誠(chéng)的態(tài)度與病人交談，答疑解惑，使其自覺(jué)配合治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 2、指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。 3、解釋高血壓治療的長(zhǎng)期性、依從性的重要性，同時(shí)告訴患者一般預(yù)后良好。 知識(shí)缺乏 缺乏疾病保健預(yù)防及高血壓用藥知識(shí)有關(guān)1、向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，保持良