1、機(jī)械通氣的應(yīng)用及護(hù)理機(jī)械通氣的應(yīng)用及護(hù)理 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU ICU 蔡萍蔡萍2022-4-242鄭大一附院ICU 蔡萍機(jī)械通氣（機(jī)械通氣（Mechinical Ventilation）是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替是指用機(jī)械的裝置，輔助或完全代替人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣人體呼吸的一種治療措施。機(jī)械通氣的裝置稱(chēng)通氣裝置（或通氣機(jī)的裝置稱(chēng)通氣裝置（或通氣機(jī)Ventila-tor或呼吸機(jī)或呼吸機(jī)Respirator）。）。 機(jī)械通氣機(jī)械通氣僅能較好解決機(jī)體的通氣功能，僅能較好解決機(jī)體的通氣功能，不能完全代替肺的呼吸功能，不能完全代替肺的呼吸功能，具有一定的具有

2、一定的局限性。因此要求應(yīng)用機(jī)械通氣的醫(yī)務(wù)人局限性。因此要求應(yīng)用機(jī)械通氣的醫(yī)務(wù)人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識(shí)，員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識(shí)，熟悉呼吸機(jī)的性能，熟悉呼吸機(jī)的性能，才能使機(jī)械通氣成為才能使機(jī)械通氣成為臨床的一種有效治療手段。臨床的一種有效治療手段。19521952年年 歐洲歐洲脊脊髓灰質(zhì)炎大爆發(fā)，成千上萬(wàn)的髓灰質(zhì)炎大爆發(fā)，成千上萬(wàn)的人失去了生命！人失去了生命！盡管盡管Iron Lung Ventilators挽救了一部分患者生挽救了一部分患者生命，但仍有很多命，但仍有很多患者患者死亡？死亡？Iron Lung Ventilators in the ICUl發(fā)明了全球首

3、臺(tái)血?dú)夥治鰞x，檢測(cè)PH和pCO2l從此醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)生了革命性的改變血?dú)庵秆獨(dú)庵?Dr.AstrupDr.Astrup呼吸機(jī)的構(gòu)造o 電源、氣源部分o 控制部分o 供氣部分、呼氣部分o 監(jiān)測(cè)部分o 濕化器或霧化器o 管道系統(tǒng)呼吸機(jī)的動(dòng)力來(lái)源：呼吸機(jī)的動(dòng)力來(lái)源：壓縮氣體、電力或二壓縮氣體、電力或二者相結(jié)合。氣動(dòng)靠壓縮氣體推動(dòng)呼吸機(jī)的閥者相結(jié)合。氣動(dòng)靠壓縮氣體推動(dòng)呼吸機(jī)的閥門(mén)、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控呼吸機(jī)的門(mén)、活瓣，運(yùn)用氣體射流原理調(diào)控呼吸機(jī)的運(yùn)行。電動(dòng)呼吸機(jī)則靠電力來(lái)驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)運(yùn)運(yùn)行。電動(dòng)呼吸機(jī)則靠電力來(lái)驅(qū)動(dòng)呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)。 具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通

4、氣容積的調(diào)控裝置。通氣容積的調(diào)控裝置。具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻具有可調(diào)節(jié)吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的裝置。率、氣體流速的裝置。具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度具有可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置。調(diào)控裝置。O2CO2基本原理基本原理機(jī)械通氣對(duì)生理的影響機(jī)械通氣對(duì)生理的影響 機(jī)械通氣為正壓通氣，機(jī)械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于生理狀態(tài)。由由于上述原因機(jī)械通氣對(duì)人體帶來(lái)的影響于上述原因機(jī)械通氣對(duì)人體帶來(lái)的影響有：有：1 1氣道與肺泡擴(kuò)張，肺容積增

5、加，肺血?dú)獾琅c肺泡擴(kuò)張，肺容積增加，肺血量相對(duì)減少。量相對(duì)減少。這種影響在吸氣時(shí)間延這種影響在吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)，PEEPPEEP時(shí)更為明顯，實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)時(shí)更為明顯，實(shí)驗(yàn)證明當(dāng)PEEPPEEP為為0.450.45kPa(5cmHkPa(5cmH2 2O)O)時(shí)，肺殘氣量時(shí)，肺殘氣量（FRCFRC）可增加可增加500-600500-600mlml。肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。血量減少，心輸出量下降。其影響隨其影響隨吸氣壓增高，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)而明顯，吸氣壓增高，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)而明顯，還與吸氣未壓時(shí)間的長(zhǎng)短及呼氣未壓還與吸氣未壓時(shí)間的長(zhǎng)短及呼氣未壓水平

6、的高低有關(guān)，以上是機(jī)械通氣對(duì)水平的高低有關(guān)，以上是機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)影響的主要因素。循環(huán)影響的主要因素。機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度機(jī)械通氣時(shí)吸入的氧濃度( (FiOFiO2 2) )21%(0.21)21%(0.21)時(shí)，時(shí)，可使機(jī)體的化學(xué)感受器可使機(jī)體的化學(xué)感受器對(duì)低對(duì)低O O2 2刺激減少；因刺激減少；因潮氣量大于生理狀潮氣量大于生理狀態(tài)態(tài)肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng)，肺容量增加使?fàn)繌埜惺芷鞔碳ぴ鰪?qiáng)，從而抑制自主呼吸。從而抑制自主呼吸。如調(diào)節(jié)不當(dāng)即產(chǎn)生如調(diào)節(jié)不當(dāng)即產(chǎn)生負(fù)面影響，發(fā)生呼吸抑制。負(fù)面影響，發(fā)生呼吸抑制。機(jī)械通氣時(shí)，因吸氣為正壓，吸氣時(shí)機(jī)械通氣時(shí)，因吸氣為正壓，吸氣時(shí)間較生理狀態(tài)長(zhǎng)，肺

7、泡內(nèi)壓增高，使間較生理狀態(tài)長(zhǎng)，肺泡內(nèi)壓增高，使肺泡毛細(xì)血管氧分壓差肺泡毛細(xì)血管氧分壓差 P P（A-aA-a）O O2 2 增大增大. .有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，有助氧的彌散及氣體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，減少可抑制肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。肺泡和間質(zhì)肺水，有防治肺水腫作用。 呼吸機(jī)由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱(chēng)為吸與呼切換，呼吸機(jī)由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣稱(chēng)為吸與呼切換，其切換方式隨呼吸機(jī)類(lèi)型不同而異，通常一其切換方式隨呼吸機(jī)類(lèi)型不同而異，通常一個(gè)呼吸機(jī)可有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼個(gè)呼吸機(jī)可有二種以上的切換方式，現(xiàn)代呼吸機(jī)切換方式有下列四種：吸機(jī)切換

8、方式有下列四種：壓力切換（壓力切換（Pressure CyclingPressure Cycling） 呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力呼吸機(jī)送氣（吸氣）持續(xù)到氣道內(nèi)壓力 達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類(lèi)達(dá)到預(yù)定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類(lèi) 呼吸機(jī)稱(chēng)壓力切換型呼吸機(jī)。此類(lèi)呼吸機(jī)呼吸機(jī)稱(chēng)壓力切換型呼吸機(jī)。此類(lèi)呼吸機(jī) 的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力的通氣量隨肺、胸廓的順應(yīng)性及氣道阻力 的不同而變化，故不夠恒定。的不同而變化，故不夠恒定。容量切換（容量切換（Volume Cycling)Volume Cycling) 呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼呼吸機(jī)送氣的容量達(dá)到預(yù)定值后，呼吸機(jī)即

9、停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類(lèi)呼吸機(jī)吸機(jī)即停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類(lèi)呼吸機(jī)稱(chēng)容量（容積）切換型呼吸機(jī)，其通氣稱(chēng)容量（容積）切換型呼吸機(jī)，其通氣容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順容量十分恒定，但氣道內(nèi)壓力則隨肺順應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。應(yīng)性下降和氣道阻力增高而升高。時(shí)間切換（時(shí)間切換（Time CyclingTime Cycling） 呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)呼吸機(jī)送氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后即轉(zhuǎn)為呼氣。此類(lèi)呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是為呼氣。此類(lèi)呼吸機(jī)由于吸氣時(shí)間是預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性預(yù)先設(shè)定的固定數(shù)值，故當(dāng)肺順應(yīng)性氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣氣道阻力發(fā)生變化時(shí)，其通氣量、氣道內(nèi)壓力及氣流速度

10、也隨之改變，臨道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改變，臨床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。床應(yīng)用時(shí)較難調(diào)節(jié)。流速切換（流速切換（Flow CyclingFlow Cycling） 呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)呼吸機(jī)送氣（吸氣）的流速由醫(yī)務(wù)人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，人員設(shè)定，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)定值時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)呼吸機(jī)停止送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機(jī)必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必必須裝置氣體流速敏感閥，醫(yī)務(wù)人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能自如地加以應(yīng)用。 目前臨床使用的呼吸機(jī)，一般都具有容目前臨床使

11、用的呼吸機(jī)，一般都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機(jī)可同積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機(jī)可同時(shí)具有時(shí)間切換和流速切換裝置可供選擇。時(shí)具有時(shí)間切換和流速切換裝置可供選擇。從臨床應(yīng)用要求的角度來(lái)看，具有容量和從臨床應(yīng)用要求的角度來(lái)看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機(jī)可基本滿(mǎn)足臨床的壓力切換功能的呼吸機(jī)可基本滿(mǎn)足臨床的應(yīng)用。應(yīng)用。機(jī)械通氣的目的o 糾正缺氧及二氧化碳潴留o 緩解呼吸肌疲勞無(wú)力o 保證圍手術(shù)期安全o 保障鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的使用機(jī)械通氣的理想效應(yīng)o 糾正缺氧及二氧化碳潴留o 維持血液PH的平衡o 對(duì)循環(huán)、呼吸功能無(wú)影響o 對(duì)肺實(shí)質(zhì)無(wú)損害嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰

12、或氣道梗阻者. .失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前之前. .急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者紊亂者. . . DIC DIC 有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí)有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí). .常規(guī)機(jī)械通氣模式o 控制通氣（CV）o 輔助通氣（AV）o 同步間歇指令通氣（SIMV）o CPAPo 壓力支持（PSV）o 在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，選擇不同模式的目的，在于改善氣體交換，增加患者舒適性，并加速自主呼吸的恢復(fù)CVo 呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均由呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。o 適用于：

13、自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者，需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸。CV容量控制通氣容量控制通氣（volume control ventilation, volume control ventilation, VCVVCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持，間等完成通氣支持，潮氣量恒定，氣道壓力潮氣量恒定，氣道壓力不恒定，氣體分布存在的問(wèn)題。不恒定，氣體分布存在的問(wèn)題。壓力控制通氣（壓力控制通氣（pressure control ventilation, pressure control ventilation, PCVPCV）呼吸

14、機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作，氣道壓力恒定，潮氣量不恒定，作，氣道壓力恒定，潮氣量不恒定，吸氣流吸氣流量符合生理特征，有利于氣體分布，可以代償量符合生理特征，有利于氣體分布，可以代償一定程度的氣道漏氣一定程度的氣道漏氣?？刂浦噶钔饪刂浦噶钔?CMV/IPPV)呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸呼吸機(jī)完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數(shù)包括所有通氣參數(shù))呼吸所作功全由呼吸機(jī)擔(dān)；呼吸所作功全由呼吸機(jī)擔(dān)；本例吸氣流速為方形波本例吸氣流速為方形波(流速恒定流速恒定). 無(wú)平臺(tái)期；無(wú)平臺(tái)期； CMV多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。多數(shù)需使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。AV是在有自主呼吸的患者吸

15、氣時(shí)，是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。觸發(fā)的。輔助輔助/控制通氣控制通氣(A/C)患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體患者通過(guò)自主呼吸以負(fù)壓或流量方式來(lái)觸發(fā)呼吸機(jī)輸送氣體(在壓力曲線(xiàn)在壓力曲線(xiàn)上有向下折返的小負(fù)壓波上有向下折返的小負(fù)壓波)；其他與其他與CMV通氣波形無(wú)差別；觸發(fā)閾過(guò)小易發(fā)生誤觸發(fā)。通氣波形無(wú)差別；觸發(fā)閾過(guò)小易發(fā)生誤觸發(fā)。CV和和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻的有機(jī)結(jié)合，既

16、允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。 SIMVo呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進(jìn)行（或同步進(jìn)行（SIMVSIMV）。）。SIMV的通氣波形的通氣波形PSV 患者開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)患者開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，氣正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和

17、吸氣壓力支持在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。一起決定吸氣流速及潮氣量。PSVo 患者觸發(fā)o 吸氣流量依賴(lài)于預(yù)設(shè)的吸氣壓力o 吸氣流量下降到峰流量的25%以下，吸氣即終止,呼氣開(kāi)始o(jì) 潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定PSV通氣波形pressureflow吸氣觸發(fā)Inspiratory Pressure, PinspPEEP呼氣觸發(fā)CPAPo 參數(shù): FiO2 ，PEEPo 吸氣觸發(fā): 患者o 吸呼切換: 患者o 流速形式: 取決于患者o 吸氣壓力:

18、 近似正弦波o 潮氣量:取決于患者的吸氣努力,順應(yīng)性等CPAP 為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜诶m(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPDCOPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于吸暫停綜合征，但不適用于ARDSARDS等等嚴(yán)重呼吸衰竭。嚴(yán)重呼吸衰竭。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)o 潮氣量o 呼吸頻率o 氧濃度o 吸呼比o 峰流速o 流速方式o 壓力支持呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置o 呼氣末正壓o 吸氣壓力o

19、 觸發(fā)靈敏度o 報(bào)警界限潮氣量（潮氣量（Tidal volume, VTidal volume, VT T）o V VT T的設(shè)定因人而異，范圍的設(shè)定因人而異，范圍5 515ml/kg15ml/kg體體重。重。o V VT T過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低過(guò)低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。通氣。o V VT T過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，過(guò)高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。減少心輸出量。三種情況三種情況1）一般狀況）一般狀況n 正常人正常人TV：8-12ml/kg（過(guò)去（過(guò)去1215ml/kg）;n 簡(jiǎn)便操作與記憶：簡(jiǎn)便操作與記憶：10ml/kg;n 以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥?/p>

20、析調(diào)整。以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治稣{(diào)整。o 特殊狀況參考自主呼吸頻率參考自主呼吸頻率:n 過(guò)快時(shí)過(guò)快時(shí): 減少對(duì)抗，設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率減少對(duì)抗，設(shè)置應(yīng)與自主呼吸頻率接近或略低接近或略低;n 設(shè)置呼吸頻率較高設(shè)置呼吸頻率較高(30次次min)時(shí)，時(shí)，TV水水平應(yīng)適當(dāng)降低。平應(yīng)適當(dāng)降低。呼吸頻率呼吸頻率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RR）呼吸頻率一般設(shè)為呼吸頻率一般設(shè)為12122020次次/min/min。 呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、呼吸頻率過(guò)快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性?xún)?nèi)源性PEEPPEEP、氣壓傷等。、氣壓傷等。呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出

21、現(xiàn)低通氣、低氧呼吸頻率過(guò)低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。血癥、增加呼吸功。吸呼比o 吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。吸、呼氣時(shí)間各占呼吸周期中的比例。n 吸氣時(shí)間有助于吸入氣吸氣時(shí)間有助于吸入氣(氧氣氧氣)分布分布;n 呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。呼氣時(shí)間影響二氧化碳的排出。o 參照缺氧、二氧化碳潴留、兼顧心功能或血參照缺氧、二氧化碳潴留、兼顧心功能或血流動(dòng)力學(xué)情況；流動(dòng)力學(xué)情況；o 設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。設(shè)置時(shí)，應(yīng)考慮上述因素。吸呼設(shè)置方法吸呼設(shè)置方法o 直接設(shè)置；直接設(shè)置；o 通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置；通過(guò)設(shè)置吸氣時(shí)間設(shè)置；o 間接設(shè)置間接設(shè)置n 兩種兩種: 直接顯示；直接顯示；

22、n 間接間接:先固定呼吸頻率，再在計(jì)算尺上尋找達(dá)先固定呼吸頻率，再在計(jì)算尺上尋找達(dá)到預(yù)計(jì)的吸呼所需要的吸氣時(shí)間，最后調(diào)節(jié)到預(yù)計(jì)的吸呼所需要的吸氣時(shí)間，最后調(diào)節(jié)流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所流速旋鈕，從顯示屏幕上直接讀出或顯示出所需設(shè)置的吸氣時(shí)間為止。需設(shè)置的吸氣時(shí)間為止。吸呼比吸呼比( (InspiratoryInspiratory expiratory ratio, I:E) expiratory ratio, I:E)o 吸呼比吸呼比= = 吸氣時(shí)間（吸氣時(shí)間（TiTi）/ /呼氣時(shí)間（呼氣時(shí)間（TeTe）o 吸呼比一般選擇吸呼比一般選擇1 1：1.51.52 2。o 有阻塞性通

23、氣功能障礙，可選擇有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1 1：2 22.52.5。o 有限制性通氣功能障礙，多選擇有限制性通氣功能障礙，多選擇1 1：1 11.51.5。o 必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1 12 2：1 1。o 吸氣屏氣吸氣屏氣 (inspiratory pause)時(shí)間時(shí)間應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。 吸氣流速吸氣流速（InspiratoryInspiratory flow rate flow rate）在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在30- 60L/min30- 60L/min高流速，可減少吸氣功，使患者感高流速，可減少吸氣功，使

24、患者感覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性覺(jué)舒服，減少內(nèi)源性PEEPPEEP，但是，但是增加吸氣峰壓。增加吸氣峰壓。低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣低流速，可減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險(xiǎn)，但是減少呼氣時(shí)間，壓傷的危險(xiǎn)，但是減少呼氣時(shí)間，可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。舒服。吸氣壓力吸氣壓力（inspiratoryinspiratory pressure, IP pressure, IP） 壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮氣量的大小。定潮氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)壓力情況來(lái)

25、調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在盡可能保持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在20cmH 20cmH 2 2O O左右。左右。壓力支持水平壓力支持水平 （pressure support, PSpressure support, PS）o壓力支持水平一般設(shè)置在壓力支持水平一般設(shè)置在101020cmH 20cmH 2 2O O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5 56 6 cmHcmH 2 2O O時(shí)，時(shí)，可以考慮停用壓力支持?？梢钥紤]停用壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。最小壓力支持水平：克服氣道阻力的壓力支持。 吸氧濃度吸氧濃度

26、（Fraction of inspired oxygen, FiOFraction of inspired oxygen, FiO2 2）o 如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于度可大于60%60%，甚至，甚至100%100%。o 以后按照動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量以后按照動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整吸氧濃度，應(yīng)盡量使使FiOFiO2 2低于低于60%60%。 觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)(Trigger sensitivity)o 壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在- -0.50.5-1.5cmH-1.5c

27、mH2 2O O。o 流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度，和流量敏感度，流量觸發(fā)流量觸發(fā)-1 to -3 lpm。o 靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。o 靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。啟動(dòng)通氣。壓力觸發(fā)靈敏度的設(shè)置o 指氣道壓力較PEEP下降的水平n 0 20 cmH2Oo 例如n PEEP = 0 (10)n Trigger sensitivity = -2n 即氣道壓力為-2 (8 ）cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣呼氣末正壓呼氣末正壓(positive end-expiratory p

28、ressure, PEEP)(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果如果FiOFiO2 260%60%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg為應(yīng)用為應(yīng)用PEEPPEEP的指征。的指征。 應(yīng)用外源性應(yīng)用外源性PEEPPEEP對(duì)抗內(nèi)源性對(duì)抗內(nèi)源性PEEPPEEP，如能直接測(cè)，如能直接測(cè)定內(nèi)源性定內(nèi)源性PEEPPEEP，通常以它的，通常以它的80%80%為選用的為選用的PEEPPEEP水平。水平。PEEPPEEP有利方面有利方面o 使塌陷的肺泡重新開(kāi)放。使塌陷的肺泡重新開(kāi)放。o 改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。改善肺順應(yīng)性和氣道阻力。o 減少呼吸功。減少呼吸

29、功。o 在病理情況下，可以改善在病理情況下，可以改善V VD D/V/VT T，從而改善，從而改善通氣功能。通氣功能。o 可以改善可以改善V/QV/Q。o 改善改善QS/QTQS/QT，減少分流。，減少分流。o 可以改善彌散功能?？梢愿纳茝浬⒐δ堋EEP PEEP 不利方面不利方面o 降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。降低心功能，表現(xiàn)為心搏量下降。o 增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于增加氣壓傷的危險(xiǎn)（大于15cmH15cmH2 2O O）o 可以明顯升高顱內(nèi)壓?？梢悦黠@升高顱內(nèi)壓。o 減少腎、門(mén)脈的血流量。減少腎、門(mén)脈的血流量。o 肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。肺泡過(guò)度擴(kuò)張，可能增加呼吸功。報(bào)報(bào) 警警 界

30、界 限限每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置每分通氣量的報(bào)警的上、下界限一般分別設(shè)置在預(yù)置每分通氣量的上下在預(yù)置每分通氣量的上下20%20%30%30%左右。左右。氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 5 510cm10cm左左右。右。對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)o 氣道高壓報(bào)警o 手法通氣是否困難o 吸痰管插入大于25cmo 氣管插管困難o 調(diào)整頭部及調(diào)整管道的位置是否解決o 患者是否咬管o 重新插管氣道阻力增加的原因o 分泌物過(guò)多o 粘膜水腫哮喘、肺水腫o 肺氣腫氣道壓迫o 異物o 腫瘤所致狹窄對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)氣道低壓報(bào)警o 呼吸機(jī)工作異常o 漏氣n 呼吸機(jī)內(nèi)部n 吸氣

31、回路n Y管與氣管插管連接處n 氣管插管套囊周?chē)鷑 支氣管胸膜瘺o 患者吸氣力量過(guò)強(qiáng)漏氣時(shí)的表現(xiàn)對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)o 低壓報(bào)警o 手法通氣o 通氣阻力正常o 呼吸機(jī)或管道漏氣o 通氣阻力過(guò)低o 氣囊漏氣對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)o 一旦懷疑呼吸機(jī)工作異?；驓夤懿骞芏氯麘?yīng)將患者脫離呼吸機(jī)，并用純氧進(jìn)行手法通氣o 停電時(shí)的應(yīng)急預(yù)案呼吸不協(xié)調(diào)的處理呼吸不協(xié)調(diào)的處理 1 1向病人說(shuō)明情況向病人說(shuō)明情況，用口授指令，用口授指令“吸吸” ” “呼呼”，使病人漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。，使病人漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。 2 2加大通氣量充分給加大通氣量充分給O O2 2，可抑制呼吸中可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后

32、即樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可適應(yīng)同步?？蛇m應(yīng)同步。 3 3嚴(yán)重呼吸對(duì)抗者。嚴(yán)重呼吸對(duì)抗者。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時(shí)用肌松劑如琥珀膽堿吸興奮性，必要時(shí)用肌松劑如琥珀膽堿( (司可司可林林Succinyl-cholinum) )可使呼吸同步?？墒购粑健?4 4消除、尋找呼吸對(duì)抗的原因。消除、尋找呼吸對(duì)抗的原因。常見(jiàn)有：通氣常見(jiàn)有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負(fù)壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏吸氣負(fù)壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏度過(guò)低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。度過(guò)低；其他病理情況如

33、糖尿病酸中毒。呼吸機(jī)的連接方式呼吸機(jī)與病人的連接與要求呼吸機(jī)與病人的連接與要求 呼吸機(jī)與病人氣道必須緊密連接呼吸機(jī)與病人氣道必須緊密連接方能達(dá)到有效通氣。呼吸機(jī)與病人方能達(dá)到有效通氣。呼吸機(jī)與病人連接方法有連接方法有: :面罩面罩o 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): n無(wú)損傷而安全無(wú)損傷而安全;n適用于需反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者適用于需反復(fù)應(yīng)用機(jī)械通氣治療患者。o 缺點(diǎn)缺點(diǎn): n手法固定太費(fèi)力；手法固定太費(fèi)力；n四頭帶固定，太松時(shí)密閉不好容易漏氣，太緊時(shí)不四頭帶固定，太松時(shí)密閉不好容易漏氣，太緊時(shí)不舒適而難以接受；舒適而難以接受；n配合不好或不協(xié)調(diào)時(shí)，容易引起胃腸脹氣配合不好或不協(xié)調(diào)時(shí)，容易引起胃腸脹氣;n意識(shí)障礙

34、時(shí)，需要助手將患者的上腹部按壓，以減意識(shí)障礙時(shí)，需要助手將患者的上腹部按壓，以減少胃腸道脹氣。少胃腸道脹氣。n 不利于口腔護(hù)理和氣道濕化吸引不利于口腔護(hù)理和氣道濕化吸引經(jīng)口氣管插管經(jīng)口氣管插管p 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 普遍，易于掌握普遍，易于掌握 管徑粗管徑粗,易于引流易于引流p 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 不易固定不易固定 清醒病人不耐受清醒病人不耐受 易造成牙齒損傷易造成牙齒損傷經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻氣管插管p 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)o 經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，經(jīng)鼻插管不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者易于耐受患者易于耐受o 維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，氣道護(hù)理維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，氣道護(hù)理適當(dāng)時(shí)可維持

35、的時(shí)間更長(zhǎng)；適當(dāng)時(shí)可維持的時(shí)間更長(zhǎng)；o 易固定。易固定。p 缺點(diǎn)缺點(diǎn)o 易導(dǎo)致鼻竇炎易導(dǎo)致鼻竇炎o(hù) 不易引流不易引流氣管切開(kāi)造口置管氣管切開(kāi)造口置管o優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)n 死腔最小死腔最小;n 易于固定易于固定;n 氣道濕化和分泌物吸引便利氣道濕化和分泌物吸引便利;n 耐受程度好耐受程度好;n 適用于長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療。適用于長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療。o缺點(diǎn)缺點(diǎn)n 損傷大損傷大;n 不適用于需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療的患者。不適用于需反復(fù)接受機(jī)械通氣治療的患者。最佳的潮氣量和呼吸頻率最佳= 最小呼吸做功人機(jī)對(duì)抗表現(xiàn)：1患者煩躁不安，呼吸窘迫、出汗、紫紺2呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓或低壓聲光報(bào)警3氣道壓力表針擺動(dòng)無(wú)規(guī)律

36、，潮氣量忽大忽小4呼吸頻率增快、呼吸節(jié)律不整5輔助呼吸肌參與呼吸6胸腹矛盾呼吸7心動(dòng)過(guò)速人機(jī)對(duì)抗o 原因 患者因素 呼吸機(jī)因素 操作者因素人機(jī)對(duì)抗的處理o 分析和明確引起人機(jī)對(duì)抗的原因o 緊急情況下立即脫離呼吸機(jī)o 利用簡(jiǎn)易呼吸器給予患者通氣o 純氧吸入o 去除引起人機(jī)對(duì)抗的原因o 鎮(zhèn)靜呼吸不協(xié)調(diào)的處理呼吸不協(xié)調(diào)的處理o 向病人說(shuō)明情況向病人說(shuō)明情況，用口授指令，用口授指令“吸吸” ” “呼呼”，使病人漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。，使病人漸適應(yīng)與呼吸機(jī)同步。o 加大通氣量充分給加大通氣量充分給O O2 2，可抑制呼吸中樞可抑制呼吸中樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后即可

37、適應(yīng)同步。適應(yīng)同步。o 嚴(yán)重呼吸對(duì)抗者。嚴(yán)重呼吸對(duì)抗者。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，降低呼吸興奮性，必要時(shí)用肌松劑如琥珀膽堿奮性，必要時(shí)用肌松劑如琥珀膽堿( (司可林司可林Succinyl-cholinum) )可使呼吸同步?？墒购粑健 消除、尋找呼吸對(duì)抗的原因。消除、尋找呼吸對(duì)抗的原因。常見(jiàn)有：通氣量不常見(jiàn)有：通氣量不足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負(fù)足；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；自主吸氣負(fù)壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏度過(guò)低；壓未能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣或呼吸機(jī)的靈敏度過(guò)低；其他病理情況如糖尿病酸中毒。其他病理情況如糖尿病酸中毒。ICU鎮(zhèn)靜o 安定o 咪唑安定o

38、丙泊酚理想鎮(zhèn)靜藥物的特性o 快速起效-劑量-效應(yīng)可預(yù)測(cè)o 快速消退-半衰期短、無(wú)蓄積o 對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小o 對(duì)肝腎功能沒(méi)有影響o 藥物的相互作用小o 性能/價(jià)格比高每日喚醒o 每日喚醒：每日（白天）暫時(shí)停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題（如：轉(zhuǎn)眼珠、動(dòng)手指頭、伸舌頭等）或者患者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng)（血壓升高、脈搏加快），然后重新以原來(lái)劑量的一半開(kāi)始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平每日喚醒的意義o 縮短機(jī)械通氣時(shí)間o 縮短ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間o 減少機(jī)械通氣的相關(guān)并發(fā)癥機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣后的監(jiān)護(hù) 機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)，是機(jī)機(jī)械通氣后進(jìn)行呼吸與循環(huán)監(jiān)護(hù)，

39、是機(jī)械通氣能否收到預(yù)期目的重要措施，醫(yī)護(hù)械通氣能否收到預(yù)期目的重要措施，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，人員應(yīng)通過(guò)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及時(shí)調(diào)節(jié)各種參數(shù)，才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)才能達(dá)到治療目的。機(jī)械通氣后的臨床監(jiān)護(hù)一般包括護(hù)一般包括生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)生命體征及生理功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè) 體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸( (自發(fā)呼吸自發(fā)呼吸) )、血壓：、血壓：機(jī)械通氣初期機(jī)械通氣初期 30 30minmin記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，1h 1h 檢測(cè)一次。檢測(cè)一次。 2 2意識(shí)狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀意識(shí)狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：察：可反映病人可反

40、映病人PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2情況，如意識(shí)好情況，如意識(shí)好轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)、 安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏，安靜，瞳孔光反應(yīng)、吞咽、咳嗽反射靈敏， 說(shuō)明設(shè)置的療效滿(mǎn)意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整說(shuō)明設(shè)置的療效滿(mǎn)意，否則應(yīng)進(jìn)行調(diào)整 3 3定期血?dú)獗O(jiān)測(cè)：定期血?dú)獗O(jiān)測(cè)：通氣初期通氣初期1 1次次/ /h h，當(dāng)當(dāng)PaOPaO2 2穩(wěn)定在穩(wěn)定在6060mmHg(FiOmmHg(FiO2 20.477cmHcmH2 2O O或或 PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O 即影響心搏出量。即影響心搏出量。機(jī)械機(jī)械 通氣后收縮壓通氣后收縮壓 40 40mmHgmmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低可造成

41、臟器灌注不良，應(yīng)降低 通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 ，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物 質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。 吸氣峰壓過(guò)高是造成氣壓傷的直接原吸氣峰壓過(guò)高是造成氣壓傷的直接原因。因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值一般以吸氣壓峰值50SB提示有呼吸性酸中毒，提示有呼吸性酸中毒， AB+3 mmol/L提示代堿，提示代堿， -3 mmol/L提示代酸。提示代酸。血漿二氧化碳含量（血漿二氧化碳含量（T-CO2） 指血漿中各種指血漿中各種形式存在的

42、形式存在的CO2總量，主要包括結(jié)合形式總量，主要包括結(jié)合形式的的HCO3-和物理溶解的和物理溶解的CO2。正常值正常值 25.2 mmol/L（48.5vol%）。）。臨床意義：臨床意義： 增高，代堿或增高，代堿或/和呼酸。和呼酸。 降低，代酸或降低，代酸或/和呼堿。和呼堿。中心靜脈血?dú)夥治?。中心靜脈血?dú)夥治觥ＵＧ闆r下動(dòng)脈和中心靜脈之間的正常情況下動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值很小。差值很小。PH=0.03、PCO2=0.8 Kpa（6mmHg）、HCO3-=13mmol/L。 當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，當(dāng)循環(huán)功能不好時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的動(dòng)脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、H

43、CO3-差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)差值會(huì)增大，提示預(yù)后不好。當(dāng)循環(huán)功能改善時(shí)，動(dòng)脈和中心靜脈之間的脈和中心靜脈之間的PH、PCO2、HCO3-差值會(huì)減小。差值會(huì)減小。血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用1判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。判斷機(jī)體是否缺氧及其程度。 低氧血癥的程度分級(jí)：低氧血癥的程度分級(jí)： 輕度輕度 10.510.58.0Kpa （8060mmHg） 中度中度 8.05.3Kpa （6040mmHg） 重度重度 5.3Kpa （ 40mmHg 40mmHg ）2. 判斷呼吸衰竭類(lèi)型。判斷呼吸衰竭類(lèi)型。 I型呼衰：型呼衰：僅僅PaO2 8.0Kpa II 型呼衰：型呼

44、衰：PaO2 8.0Kpa 同時(shí)伴有同時(shí)伴有PaCO26.66 Kpa3. 指導(dǎo)臨床治療。指導(dǎo)臨床治療。4. 判斷酸堿失衡。判斷酸堿失衡。酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)酸堿平衡的生理調(diào)節(jié)o 體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng)體內(nèi)主要緩沖系統(tǒng)n 血漿及細(xì)胞外液：血漿及細(xì)胞外液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白和血紅蛋白。和血紅蛋白。n 細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。碳酸鹽，磷酸鹽，血漿蛋白。n 組織：組織：組織蛋白。組織蛋白。n 骨骼：骨骼：碳酸鹽，磷酸鹽。碳酸鹽，磷酸鹽。n 細(xì)胞內(nèi)外離子交換：細(xì)胞內(nèi)外離子交換：H+K+，H+Na+，HCO3-Cl-o 腎臟的調(diào)節(jié)作用

45、腎臟的調(diào)節(jié)作用n 排氫排氫n 泌銨泌銨n 回吸收回吸收HCO3-n 離子交換：離子交換：H+K+，H+Na+。o 肺臟的調(diào)節(jié)作用肺臟的調(diào)節(jié)作用n 周?chē)瘜W(xué)感受器周?chē)瘜W(xué)感受器n 中樞化學(xué)感受器中樞化學(xué)感受器o 肝臟的的調(diào)節(jié)作用肝臟的的調(diào)節(jié)作用n 氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的氨基酸在脫脧時(shí)可產(chǎn)生大量的HCO3-，這些，這些HCO3-可被肝臟在合成尿素過(guò)程中消耗?？杀桓闻K在合成尿素過(guò)程中消耗。酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制酸堿平衡調(diào)節(jié)機(jī)制呼吸性紊亂呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 pHpCO2呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒pHpCO2代謝性酸中毒代謝性酸中毒pH HCO3-代謝性堿中毒代謝性堿中毒pH HCO3-代謝性紊亂酸堿

46、平衡的調(diào)節(jié)和代償酸堿平衡的調(diào)節(jié)和代償o調(diào)節(jié)方式和時(shí)相調(diào)節(jié)方式和時(shí)相n 緩沖系統(tǒng)：立即反應(yīng)，但不持久，緩沖系統(tǒng)：立即反應(yīng)，但不持久，3030分分鐘結(jié)束鐘結(jié)束n 細(xì)胞內(nèi)外離子交換：幾分鐘內(nèi)開(kāi)始，是細(xì)胞內(nèi)外離子交換：幾分鐘內(nèi)開(kāi)始，是暫時(shí)的（暫時(shí)的（24362436小時(shí)結(jié)束）小時(shí)結(jié)束）n 肺調(diào)節(jié)：幾分鐘內(nèi)開(kāi)始，肺調(diào)節(jié)：幾分鐘內(nèi)開(kāi)始，2424小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)持續(xù)7272小時(shí)小時(shí)n 腎調(diào)節(jié)（排酸，保堿）：作用最強(qiáng)，腎調(diào)節(jié)（排酸，保堿）：作用最強(qiáng)，6 6小時(shí)開(kāi)始，小時(shí)開(kāi)始，3434天達(dá)高峰，持續(xù)天達(dá)高峰，持續(xù)1212周周代償代償n 代償?shù)母拍睿焊鶕?jù)電中性原理，代償?shù)母拍睿焊鶕?jù)電中性原理，HCOH

47、CO3 3- -/PaCO/PaCO2 2比值中任一變量的原發(fā)比值中任一變量的原發(fā)改變均可導(dǎo)致另一變量繼發(fā)性變化，改變均可導(dǎo)致另一變量繼發(fā)性變化，使使HCOHCO3 3- -/PaCO/PaCO2 2比值趨于正常的比值趨于正常的20/120/1，稱(chēng)為代償稱(chēng)為代償。o 代償?shù)姆却鷥數(shù)姆萵 代償分量的改變隨原發(fā)分量的改變而改變，但代償分量的改變隨原發(fā)分量的改變而改變，但其幅度以不超越其幅度以不超越20:120:1的比值為準(zhǔn)則，也就是說(shuō)，的比值為準(zhǔn)則，也就是說(shuō)，不改變不改變PHPH傾向于原發(fā)分量的規(guī)律傾向于原發(fā)分量的規(guī)律o 代償?shù)南薅却鷥數(shù)南薅萵 代償不是無(wú)限的，一般以代償不是無(wú)限的，一般以Pa

48、COPaCO2 21520mmHg1520mmHg或或60mmHg60mmHg和和BEBE15mmol/L15mmol/L作為極限值作為極限值o 代償幅度的計(jì)算代償幅度的計(jì)算n代酸的呼吸代償：當(dāng)代酸的呼吸代償：當(dāng)HCO3-每減少每減少1mmol/L，PaCO2可降低可降低1.2mmHg。即當(dāng)。即當(dāng)BE分別是分別是-5、-10、-15、-20mmol/L時(shí)，呼吸最大代償幅度是時(shí)，呼吸最大代償幅度是PaCO2下降約為下降約為34、28、22、16mmHgn代堿的呼吸代償：代堿的呼吸代償：HCO3-每增加每增加1mmol/L，PaCO2可升高可升高0.6mmHgn慢性呼酸時(shí)的腎代償：慢性呼酸時(shí)的腎代

49、償：PaCO2每升每升10mmHg，HCO3-可增多可增多3.5mmol/Ln慢性呼堿時(shí)的腎代償：慢性呼堿時(shí)的腎代償：PaCO2降低降低10mmHg，HCO3-可減少可減少5.6mmol/L。酸堿平衡失調(diào)的類(lèi)型酸堿平衡失調(diào)的類(lèi)型o 單純性酸堿失調(diào)單純性酸堿失調(diào)n 代謝性酸中毒（代酸）代謝性酸中毒（代酸）n 代謝性堿中毒（代堿）代謝性堿中毒（代堿）n 急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）急或慢性呼吸性酸中毒（呼酸）n 急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）急或慢性呼吸性堿中毒（呼堿）酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡失調(diào)的診斷酸堿平衡的判斷主要依據(jù)酸堿平衡的判斷主要依據(jù)PH、PCO2、HCO3-三個(gè)參三個(gè)參數(shù)。數(shù)。診斷步

50、驟如下：診斷步驟如下： 1. 同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。同時(shí)測(cè)定血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。 2. 對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。對(duì)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行核對(duì)，排除誤差。 3. 根據(jù)病史根據(jù)病史、臨床以及臨床以及PH與與PCO2、HCO3-兩參數(shù)兩參數(shù) 改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類(lèi)型。改變一致性原則，判定原發(fā)性酸堿失衡的類(lèi)型。 4. 計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。計(jì)算酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)值。單純性酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值單純性酸堿紊亂時(shí)代償預(yù)計(jì)值原發(fā)紊亂原發(fā)紊亂 原發(fā)變化原發(fā)變化 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)預(yù) 計(jì)計(jì) 代代 償償 公公 式式 代償時(shí)間代償時(shí)間 代代 酸酸 HCO3- PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.150

51、.02） 1224 h 代代 堿堿 HCO3- PaCO2 PaCO2=HCO3-（0.070.02） 2436 h 急呼酸急呼酸 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO2（1.100.40） 510 min 慢呼酸慢呼酸 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO2（2.600.20） 7296 h 急呼堿急呼堿 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO21.5 510 min 慢呼堿慢呼堿 PaCO2 HCO3- HCO3- =PaCO23.75 7296 h血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)和酸堿平衡三者的關(guān)系血?dú)?、電解質(zhì)和酸堿平衡三者的關(guān)系o離子交換離子交換n 受電中性原理支配，陰陽(yáng)離子在

52、細(xì)胞內(nèi)外受電中性原理支配，陰陽(yáng)離子在細(xì)胞內(nèi)外和腎小管內(nèi)外進(jìn)行相互交換和腎小管內(nèi)外進(jìn)行相互交換o H+H+、K+K+、Na+Na+三者交換三者交換o CICI- -和和HCO3HCO3- -交換交換n 酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂互為因果酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂互為因果o （1 1）高）高CI-CI-、高、高K+K+代酸；（代酸；（2 2）低）低CI-CI-、低低K+K+代堿；（代堿；（3 3）酸中毒）酸中毒高高K+K+；（；（4 4）堿中毒堿中毒低低K+K+o 陰離子間隙（陰離子間隙（Anion GapAnion Gap，AGAG）n AGAG是指細(xì)胞外液未測(cè)定的酸性陰離子（是指細(xì)胞外液未測(cè)定的酸性陰離子

53、（UAUA- -，主要，主要指有機(jī)酸和無(wú)機(jī)酸）和未測(cè)定的陽(yáng)離子（指有機(jī)酸和無(wú)機(jī)酸）和未測(cè)定的陽(yáng)離子（UCUC+ +，主，主要指要指K+K+、Ca2+Ca2+、Mg2+Mg2+）的濃度差。以）的濃度差。以有機(jī)酸有機(jī)酸為主。為主。AGAG的增加已成為代謝性酸中毒的同義語(yǔ)的增加已成為代謝性酸中毒的同義語(yǔ)o 根據(jù)電中性定原理：根據(jù)電中性定原理：o NaNa+ +K+K+ +UC+UC+ + = CI = CI- -+HCO+HCO3 3- -+UA+UA- - o Na+ KNa+ K+ +-(CI-(CI- -+HCO+HCO3 3- -)=UA-UC=AG)=UA-UC=AGo 因?yàn)橐驗(yàn)镵+K+濃

54、度低，可不計(jì)濃度低，可不計(jì)o AG= NaAG= Na- -( CI-( CI- -+HCO+HCO3 3- -) )n AGAG正常值為正常值為12124mmol/L4mmol/Ln 根據(jù)電中性原理或代償?shù)囊?guī)律根據(jù)電中性原理或代償?shù)囊?guī)律o單純型酸堿失衡單純型酸堿失衡時(shí)時(shí)HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2表表現(xiàn)為現(xiàn)為同向同向變化（升高或降低）變化（升高或降低）o若若HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2呈呈反向反向變化，必有變化，必有混合性酸堿失衡混合性酸堿失衡o若若HCOHCO3 3- -和和PaCOPaCO2 2明顯異常而明顯異常而PH“PH“正正常常”，應(yīng)考慮

55、有混合性酸堿失衡，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡臨床實(shí)例臨床實(shí)例例1 PH=7.31n PaCO2=70mmHgn BE=+8mmol/Lo 存在酸血癥存在酸血癥o PaCO2和和BE為同向變量，提示有二種可能為同向變量，提示有二種可能o PH的改變傾向的改變傾向PaCO2，提示呼吸性為原發(fā)，提示呼吸性為原發(fā)o 如果原發(fā)如果原發(fā)病程長(zhǎng)病程長(zhǎng)，腎功能良好，代償足夠，則為單純，腎功能良好，代償足夠，則為單純型酸堿平衡失常，因此可診斷為型酸堿平衡失常，因此可診斷為單純型慢性呼酸單純型慢性呼酸。若。若病程較短，腎未及代償，則應(yīng)診斷為呼酸合并代堿病程較短，腎未及代償，則應(yīng)診斷為呼酸合并代堿o 例例2 PH=7.31oPaCO2=30mmHgoBE=-10mmol/Lo 酸血癥酸血癥o 同向降低同向降低o 代謝性是原發(fā)過(guò)程代謝性是原發(fā)過(guò)程o 屬單純型酸堿失常，屬單純型酸堿失常，PaCO2降低是一種代償降低是一種代償性改變（肺代償），而且達(dá)到性改變（肺代償），而且達(dá)到“最大代償最大代償”?？稍\斷為可診斷為代酸（失代償）代酸（失代償）例例3 PH=7.52PaCO2=70mmHgBE=30mmol/Lo 堿血癥堿血癥o PaCO2 和和BE 同向變化同向變化 ：有二種可能（單：有二種可能（單純性或雙重性）