1、國內(nèi)外糖尿病國內(nèi)外糖尿病指南新進(jìn)展指南新進(jìn)展目目 錄錄一一2012年新指南、新推薦年新指南、新推薦二二比較國內(nèi)外指南的異與同比較國內(nèi)外指南的異與同2013ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66主要更新主要更新(vs. 2012版版)對1型糖尿病的篩查有了更具體的建議2型糖尿病的預(yù)防/延遲被修改，反映篩查及治療其他心血管危險(xiǎn)因素的重要性血糖監(jiān)測被修改，以強(qiáng)調(diào)接受強(qiáng)化胰島素方案的患者需要經(jīng)常自我監(jiān)測血糖藥物治療及總體治療方案有更具體的1型糖尿病胰島素治療建議新增糖尿病自我管理支持建議低血糖被修改，以強(qiáng)調(diào)當(dāng)有指征時應(yīng)評估低

2、血糖和認(rèn)知功能高血壓和血壓控制更新Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66對對1型糖尿病的篩查型糖尿病的篩查有了有了更具體的建議更具體的建議2013版2012版考慮將考慮將1型糖尿病的相關(guān)親屬轉(zhuǎn)診至臨床型糖尿病的相關(guān)親屬轉(zhuǎn)診至臨床研究機(jī)構(gòu)檢測抗體以行風(fēng)險(xiǎn)評估。研究機(jī)構(gòu)檢測抗體以行風(fēng)險(xiǎn)評估。(E)Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S112型糖尿病的預(yù)防型糖尿病的預(yù)防/延遲被修改延遲被修改反映篩查及治療其他心血管危險(xiǎn)因素反映篩查及治療其他心血管危險(xiǎn)因素2013版2

3、012版 建議篩查和治療可改變的心血管危險(xiǎn)因素建議篩查和治療可改變的心血管危險(xiǎn)因素Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11標(biāo)題標(biāo)題血糖監(jiān)測被修改血糖監(jiān)測被修改強(qiáng)調(diào)接受強(qiáng)化胰島素方案的患者需要經(jīng)常自我監(jiān)測血糖強(qiáng)調(diào)接受強(qiáng)化胰島素方案的患者需要經(jīng)常自我監(jiān)測血糖2013版2012版 采用每日多次胰島素注射采用每日多次胰島素注射(MDI)胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行自胰島素泵治療的患者，應(yīng)該進(jìn)行自我檢測血糖我檢測血糖(SMBG)，至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、，至少在每餐前均檢測，偶爾在餐后、睡前、鍛煉

4、前、懷疑低血糖、低血糖治療后直至血糖正常、在關(guān)鍵任務(wù)如鍛煉前、懷疑低血糖、低血糖治療后直至血糖正常、在關(guān)鍵任務(wù)如駕駛操作前檢測（駕駛操作前檢測（B）Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11更具體的更具體的T1DM胰島素治療建議胰島素治療建議2013版2012版 大多數(shù)大多數(shù)1型型DM患者應(yīng)當(dāng)用患者應(yīng)當(dāng)用MDI注射（每天注射基礎(chǔ)和餐時胰島素注射（每天注射基礎(chǔ)和餐時胰島素3-4次）或連續(xù)皮下胰島素輸入（次）或連續(xù)皮下胰島素輸入（CSII）。（）。（A） 應(yīng)當(dāng)應(yīng)當(dāng)教育大多數(shù)教育大多數(shù)1型型DM患者，如何根據(jù)

5、碳水化合物攝入量、餐前患者，如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期的活動調(diào)整餐時胰島素劑量。（血糖和預(yù)期的活動調(diào)整餐時胰島素劑量。（E） 大多數(shù)大多數(shù)1型型DM患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素類似物以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)當(dāng)使用胰島素類似物以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。(A) 適宜適宜的話對其他自身免疫性疾?。谞钕佟⒕S生素的話對其他自身免疫性疾?。谞钕佟⒕S生素B12缺乏、乳糜缺乏、乳糜瀉）患者，考慮篩查瀉）患者，考慮篩查1型型DM。（。（B）Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11新增糖尿病自我管理支持建議新增糖尿病自我管

6、理支持建議2013版2012版 DM一旦確診和此后需要時，應(yīng)當(dāng)按照一旦確診和此后需要時，應(yīng)當(dāng)按照DM自我管理教育自我管理教育和自我支持國家標(biāo)準(zhǔn)，接受和自我支持國家標(biāo)準(zhǔn)，接受DM自我管理教育（自我管理教育（DSME）和和DM自我管理支持自我管理支持（DSMS）。（）。（B） Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11低血糖修改低血糖修改強(qiáng)調(diào)當(dāng)有指征時應(yīng)評估低血糖和認(rèn)知功能強(qiáng)調(diào)當(dāng)有指征時應(yīng)評估低血糖和認(rèn)知功能2013版2012版 對無癥狀低血糖或?qū)o癥狀低血糖或1次或多次嚴(yán)重低血糖發(fā)作的次或多次嚴(yán)重低血糖發(fā)

7、作的患者，應(yīng)當(dāng)重新評估其治療方案。（患者，應(yīng)當(dāng)重新評估其治療方案。（E）Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11高血壓和血壓控制更新高血壓和血壓控制更新建議糖尿病合并高血壓建議糖尿病合并高血壓患者的收縮壓目標(biāo)應(yīng)為患者的收縮壓目標(biāo)應(yīng)為140 mmHg140 mmHg。但是在。但是在沒有過度治療負(fù)擔(dān)就能夠?qū)崿F(xiàn)的情況下，較低的收縮壓目標(biāo)沒有過度治療負(fù)擔(dān)就能夠?qū)崿F(xiàn)的情況下，較低的收縮壓目標(biāo)( (例例如如130 mmHg)130 mmHg)可能適合于某些個體，例如較年輕的患者可能適合于某些個體，例如較年輕的患者

8、2013版2012版2013版Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11血脂管理更新血脂管理更新強(qiáng)調(diào)在高?；颊咧兴☆愃幬镏委煹闹匾詮?qiáng)調(diào)在高?；颊咧兴☆愃幬镏委煹闹匾?013版2012版 聯(lián)合治療顯示不能提供超越他汀單獨(dú)治療的額外聯(lián)合治療顯示不能提供超越他汀單獨(dú)治療的額外心血管獲益，故一般不予推薦。（心血管獲益，故一般不予推薦。（A）Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11腎病篩查更新腎病篩查更新不不再再

9、區(qū)分微量區(qū)分微量與大量與大量白蛋白尿白蛋白尿2013版2012版Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11標(biāo)題標(biāo)題視網(wǎng)膜病變篩查更新視網(wǎng)膜病變篩查更新納入抗血管內(nèi)皮生長因子治療糖尿病黃斑水腫納入抗血管內(nèi)皮生長因子治療糖尿病黃斑水腫2013版2012版 糖尿病黃斑糖尿病黃斑水腫是抗水腫是抗-血管內(nèi)皮生長因子（血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療的指征。（治療的指征。（A） Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S1120

10、12ADA/EASD立場聲明立場聲明Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79主要更新主要更新強(qiáng)調(diào)以患者為中心的管理方式放寬二甲雙胍的適用范圍聯(lián)合用藥和啟動胰島素治療的指征基礎(chǔ)胰島素是胰島素治療的基石Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79強(qiáng)調(diào)以患者為中心的管理方式強(qiáng)調(diào)以患者為中心的管理方式“醫(yī)療要尊重、響應(yīng)患者的個別喜好、需要和醫(yī)療要尊重、響應(yīng)患者的個別喜好、需要和價(jià)值觀，確?；颊邇r(jià)值觀指導(dǎo)所有臨床決定價(jià)值觀，確?；颊邇r(jià)值觀指導(dǎo)所有臨床決定”Inzuc

11、chi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79以患者為中心的治療路徑以患者為中心的治療路徑放寬二甲雙胍的適用范圍放寬二甲雙胍的適用范圍輕度中度腎功能不全者使用二甲雙胍獲益大于損害如果沒有禁忌癥并能夠耐受，二甲雙胍是首選的并最劃算的一線藥物二甲雙胍以前是心衰的禁忌，現(xiàn)在如果心功能不全并不嚴(yán)重、患者心血管狀態(tài)穩(wěn)定、腎功正常則可使用Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79 聯(lián)合用藥和啟動胰島素治療的指征聯(lián)合用藥和啟動胰島素治療的指征基線HbA1c很高的患者(如9.0%)，單

12、藥治療實(shí)現(xiàn)接近正常目標(biāo)的可能很低，經(jīng)證明可直接啟動兩個非胰島素藥劑聯(lián)合，或胰島素治療。如果患者出現(xiàn)明顯高血糖癥狀和/或血糖濃度顯著性升高如16.719.4mmol/L或HbA1c(如10.012.0%)，胰島素從一開始就應(yīng)堅(jiān)決考慮Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79基礎(chǔ)胰島素是胰島素治療的基礎(chǔ)胰島素是胰島素治療的基石基石（方案注射次數(shù)少、更簡單靈活）（方案注射次數(shù)少、更簡單靈活）Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79靈活性靈活性注射注射參數(shù)參數(shù)方

13、案方案復(fù)雜性復(fù)雜性2012 IDF全球全球2型糖尿病指南型糖尿病指南IDF 2012主要特點(diǎn)主要特點(diǎn)分級推薦血糖管理目標(biāo)血脂管理目標(biāo)IDF 2012分級推薦分級推薦適合大部分的國家和地區(qū)，遵循當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，鼓勵在所有2型糖尿病患者中普及推薦級別適合醫(yī)療資源匱乏的國家和地區(qū)，滿足最基本的診治需要基本級別在推薦級別的基礎(chǔ)上增加了最新、最全面的診療手段，適合醫(yī)療資源豐富的國家和地區(qū)最優(yōu)級別IDF 2012血糖管理目標(biāo)血糖管理目標(biāo)與與IDF指南一致的是，指南一致的是，2010年版年版中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南把把HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn)定為的控制標(biāo)準(zhǔn)定為7.0%。不同于不同于IDF指

14、南的是，指南的是，中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南暫不推薦將暫不推薦將HbA1c作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。IDF 2012中國2型糖尿病防治指南(2010版)血脂管理目標(biāo)血脂管理目標(biāo) IDF調(diào)脂目標(biāo)較調(diào)脂目標(biāo)較中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南的目標(biāo)更為嚴(yán)格的目標(biāo)更為嚴(yán)格 IDF推薦既往無心血管疾病患者的推薦既往無心血管疾病患者的LDL-C2.0 mmol/L； 而既往明確有心血管疾病的而既往明確有心血管疾病的2型糖尿病患者型糖尿病患者LDL-C1.8 mmol/L。 我國的標(biāo)準(zhǔn)分別為我國的標(biāo)準(zhǔn)分別為LDL-C2.6 mmol/L和和LDL-C2.07 mmol/LIDF

15、2012CDS 2010DF 2012中國2型糖尿病防治指南(2010版)IAGG/EDWPOP老年糖尿病患者立場聲明老年糖尿病患者立場聲明Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 推薦要點(diǎn)推薦要點(diǎn)目標(biāo)血糖目標(biāo)血壓安全性低血糖治療Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502目標(biāo)血糖目標(biāo)血糖血糖目標(biāo)為HbA1c 7.0%-7.5%為避免低血糖風(fēng)險(xiǎn)，空腹血糖不應(yīng)低于6.0mmol/L空腹血糖不大于7mmol/L時，不應(yīng)接受降糖治療嚴(yán)格避免低血

16、糖(血糖水平5.0mmol/L)避免血糖高于11.0mmol/L以減輕癥狀并降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 對于高血壓患者，血壓應(yīng)控制在對于高血壓患者，血壓應(yīng)控制在140/80mmHg之下，之下，75歲及以上患者控制在歲及以上患者控制在150/90mmHg之下之下 對于腎功能不全的患者對于腎功能不全的患者(eGFR60mL/min/1.73m2)則則需要更低需要更低Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):4

17、97-502. 安全性安全性避免重復(fù)用藥并使用簡單(盡可能為一天一次一天一次)的降糖方案Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 低血糖低血糖低血糖定義為血糖水平低于4mmol/L使用長效磺脲類制劑或胰島素強(qiáng)化治療的老年患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)高；服用多種藥物、認(rèn)知功能受損、營養(yǎng)不良、最近出院或住在養(yǎng)老院中的患者風(fēng)險(xiǎn)增加Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 治治 療療 二甲雙胍可作為老年糖尿病患者的一線降糖藥物，對于需要聯(lián)合治療的患者中可

18、作為胰島素治療的輔助用藥 低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物 從低血糖風(fēng)險(xiǎn)考慮，基礎(chǔ)胰島素方案可能較基礎(chǔ)餐時或從低血糖風(fēng)險(xiǎn)考慮，基礎(chǔ)胰島素方案可能較基礎(chǔ)餐時或預(yù)混胰島素方案更為安全預(yù)混胰島素方案更為安全Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識Chin J Endocrinol Metab, 2012, 28(8):619-623.內(nèi)容要點(diǎn)內(nèi)容要點(diǎn)低血糖的定義與分級低血糖的定義與分級糖尿病患者低血糖危險(xiǎn)因素糖尿病患者低血糖危險(xiǎn)因素低血糖的癥狀

19、與體征低血糖的癥狀與體征相當(dāng)于相當(dāng)于15g15g葡萄糖的碳水化合物葡萄糖的碳水化合物不同治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)不同治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)Chin J Endocrinol Metab, 2012, 28(8):619-623.低血糖的定義與分級低血糖的定義與分級根據(jù)美國糖尿病學(xué)會,加拿大糖尿病學(xué)會和歐洲藥品管理局對低血糖最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖血糖水平水平3.9mmol/L(70mg/dl)即可診斷低血糖即可診斷低血糖低血糖低血糖的臨床的臨床分級分級1) 輕度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀-患者可自行處理2) 中度:出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和神經(jīng)性低血糖癥狀-患者可自行處理3) 重度:血糖濃度2.8mmol/ L(7.0%

20、7.0%），則進(jìn)入下一步），則進(jìn)入下一步主要治療路徑主要治療路徑備選治療路徑備選治療路徑2010中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南指出指出基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時實(shí)施口服基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時實(shí)施口服藥與胰島素聯(lián)合治療的首選藥物藥與胰島素聯(lián)合治療的首選藥物指南明確了指南明確了“理想的基礎(chǔ)胰理想的基礎(chǔ)胰島素島素”特性：特性：a. 持續(xù)作用持續(xù)作用24小時小時b. 平穩(wěn)無峰平穩(wěn)無峰c. 避免空腹和餐前低血糖避免空腹和餐前低血糖2010中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南指出指出目目 錄錄一一2012年新指南、新推薦年新指南、新推薦二二比較國內(nèi)外指南的異與同比較國內(nèi)外指南的異與同

21、全球各學(xué)術(shù)組織推薦的診斷全球各學(xué)術(shù)組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)-中國未將中國未將A1C作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他相同作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他相同學(xué)術(shù)組織診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA 2013 1A1C6.5 ；或；或 空腹血漿葡萄糖（FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)；或 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）期間，2h血漿葡萄糖200mg/dL (11.1mmol/L) ；或 在有高血糖典型癥狀或高血糖危象的患者，一次隨機(jī)血漿葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)； ADA/EASD 20122A1C6.5%；或；或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)；或OGTT 2hPG11.1mmol/l(200mg

22、/dl)；或有高血糖典型癥狀或高血糖危癥的患者，隨機(jī)血糖11.1 mmol/l(200mg/dl)。IDF2012年3FPG7.0mmol/l(126mg/dl)；或75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）期間，F(xiàn)PG7.0mmol/l(126mg/dl)或2hPG11.1mmol/l(200mg/dl)；或 有高血糖典型癥狀的患者，隨機(jī)血漿葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)； 或A1C6.5 / 48mmol/mol；或；或 有高血糖典型癥狀或高血糖危癥的患者，隨機(jī)血糖11.1 mmol/l(200mg/dl)。中國糖尿病學(xué)分會 20104 糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿

23、、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖11.1 mmol/l；或 FPG7.0mmol/l(126mg/dl)；或 葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖11.1 mmol/l。1. Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66，Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2. IDF 2012；2010版中國2型糖尿病防治指南全球各學(xué)術(shù)組織推薦的血糖治療全球各學(xué)術(shù)組織推薦的血糖治療目標(biāo)目標(biāo)-A1C目標(biāo)相同目標(biāo)相同學(xué)術(shù)組織學(xué)術(shù)組織降糖治療目標(biāo)降糖治療目標(biāo)ADA 2013 1對于很多非妊娠成人合理的對于很多非妊娠成人合理的A1C目標(biāo)是目標(biāo)是7。（。（B）ADA/EASD 20122A1C7.0%餐前毛細(xì)血管血糖：餐前毛細(xì)血管血糖：3.97.2mmol/l(70130mg/dl)餐后毛細(xì)血管血糖峰值：餐后毛細(xì)血管血糖峰值：10.0mmol/l(180mg/dl)IDF2012年年3A1C7.0% / 53 mmol/mol空腹空腹/餐前毛細(xì)血管血糖：餐前毛細(xì)血管血糖：6.5 mmol/l (115 mg/dl)餐后毛細(xì)血管血糖：餐后毛細(xì)血