1、兒童肺動脈高壓特點兒童肺高壓的病理、病理生理及發(fā)病機制與成人患者類似。兒童并不是成人的“縮影”，兒童時期肺和肺血管仍處于發(fā)育階段，其病理改變、流行病學特點及臨床表現(xiàn)以及對藥物治療的反應與成人患者也不盡相同。 mPAP 25 mmHgPCWP/LAP/LVEDP 15 mm HgPVRI 3 Wood unitsm兒童肺動脈高壓的定義兒童肺動脈高壓的定義例外情況之一例外情況之一mPAP3.0 woods U.m2mPAP=PVRCO + PCWP例外情況之二例外情況之二mPAP25mmHg; PVRI3.0 woods U.m2肺動脈高壓？肺動脈高壓？mPAP=PVRCO + PCWP兒童肺高壓

2、的病因兒童肺高壓的病因支氣管肺泡發(fā)育不良支氣管肺泡發(fā)育不良兒童肺高壓的分類（兒童肺高壓的分類（Panama2011)Pulmonary Circulation, 2011,1(2):286-298兒童肺高壓的分類（兒童肺高壓的分類（Panama2011)兒童肺高壓的流行病學資料兒童肺高壓的流行病學資料患病率：患病率：法國注冊資料估計：3.7 /百萬兒童英國注冊資料估計：5.0 /百萬兒童發(fā)病率：發(fā)病率：英國注冊資料估計：兒童IPAH 0.48/百萬/年兒童肺動脈高壓的病因分析兒童肺動脈高壓的病因分析TOPP (Tracking Outcomes and Practice in Pediatri

3、c Pulmonary Hypertension) registry2012 ;379:537-546 TOPP研究（研究（2008年年1月月2010年年2月）月）旨在研究兒童和青少年肺高壓的自然史、診斷和治療 31個中心個中心20個國家個國家TOPP研究（研究（2008年年1月月2010年年2月）月）第第4、5大類大類PH只有只有3例例13%的患者有染色體異常，其中最常見為的患者有染色體異常，其中最常見為21三體綜合征三體綜合征 兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)兒童肺動脈高壓的臨床表現(xiàn)（REVEAL研究兒童資料）研究兒童資料）Barst RJ，McGo

4、on MD，Elliott, CG，et al. (Circulation. 2012;125:113-122.) 影響確診后存活時間的唯一變量：確診時的年齡大小。 與生存時間縮短相關的入選時的變量：高的PVRI，低的體重z 值，F(xiàn)PAH。 與生存時間延長相關的入選時的變量：急性肺血管擴張試驗陽性，低的BNP水平。 22例急性肺血管試驗陽性的患者，無論是采用高劑量CCBs單藥治療還是聯(lián)合治療，確診后5年無1例死亡。兒童肺動脈高壓的生存分析兒童肺動脈高壓的生存分析（REVEAL研究兒童資料）研究兒童資料）n 兒童肺高壓患者進行右心導管檢查較成人危險性更大。Carmosino等報道兒童肺高壓患者右

5、心導管檢查嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為5%，死亡率為1.4%。n 對于明顯右心功能不全的嬰幼兒患者，進行右心導管檢查，易誘發(fā)肺高壓危象，一定要慎重。n 兒童肺高壓患者進行右心導管檢查，通常需在全身麻醉下進行，必須配備專門的小兒麻醉醫(yī)師和兒童重癥監(jiān)護病房，由有經(jīng)驗的小兒心臟科醫(yī)師進行。右心導管檢查右心導管檢查Carmosino MJ et al. Anesth Analg. 2007; 104:521527.兒童肺高壓的急性肺血管擴張試驗兒童肺高壓的急性肺血管擴張試驗 TOPP研究中，研究中，89%行急性肺行急性肺血管擴張試驗。血管擴張試驗。36%的患者為的患者為陽性。陽性。 Current respon

6、se criteria are not suitable for patients with a post-tricuspid shuntEuropean Heart Journal 2011; 32, 3137314637 children, 62 adults; 70 iPAH/HPAH, 29 PAH-CHD例號用藥前用藥后試驗結果肺動脈壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)L/(minm2)肺動脈壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）體循環(huán)血壓(mm Hg)收縮壓/舒張壓（平均壓）心指數(shù)L/(minm2)170/48（57）82

7、/59（69）3.070/48（53）78/55（64）3.07陰性264/40（51）55/31（40）4.557/28（42）44/26（34）4.5陰性390/52（65）99/69（82）2.3259/29（39）91/62（80）2.52陽性4100/45（68）114/60（83）3.07126/53（84）107/53（76）4.7陰性592/49（66）74/47（59）4.3794/50（68）60/35（47）3.85陰性6123/63（86）126/75（98）3.75116/63（84）70/38（52）4.53陰性7111/66（83）84/51（64）4.09113

8、/66（84）85/52（66）4.18陰性862/41（49）100/56（77）5.0748/27（39）86/49（67）5.43陽性976/36（60）151/83（113）4.456/26（41）130/58（88）/陰性1095/45（66）115/74（91）5.0489/67（75）112/71（87）/陰性1167/38（50）94/70（81）1.880/45（59）104/78（89）/陰性12130/80（101）93/60（70）3.289/70（78）64/38（47）/陰性13112/72（88）88/54（67）2.399/68（81）71/44（55）3.09

9、陰性1464/46（50）99/68（76）2.0756/28（39）117/78（96）3.55陽性15100/51（67）114/58（82）4.1599/49（71）112/55（80）/陰性急性肺血管擴張試驗急性肺血管擴張試驗 -傅立軍，周愛卿，郭穎等傅立軍，周愛卿，郭穎等. 中華兒科雜志，中華兒科雜志，2011,12兒童肺高壓患者的心肺功能評價兒童肺高壓患者的心肺功能評價 6 min步行距離試驗 WHO肺動脈高壓功能評級兒童肺高壓的功能分級（兒童肺高壓的功能分級（Panama2011)兒童肺高壓的功能分級（兒童肺高壓的功能分級（0-0.5yr)兒童肺高壓的功能分級（兒童肺高壓的功能分

10、級（0.5-1yr)兒童肺高壓的功能分級（兒童肺高壓的功能分級（1-2yr)兒童肺高壓的功能分級（兒童肺高壓的功能分級（2-5yr)兒童肺高壓的功能分級（兒童肺高壓的功能分級（5-16yr) 在兒童肺高壓的診斷和治療中，缺乏循證醫(yī)學的依據(jù)，如同20年前成人肺高壓領域。 目前兒童肺高壓的診斷和治療，主要借鑒成人的經(jīng)驗。兒童肺高壓的診斷及治療兒童肺高壓的診斷及治療ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension(2009)兒童肺高壓的診斷及治療兒童肺高壓的診斷及治療n 對于兒童患者，如果對于某種

11、特異性治療有反應，其治療效果可能明顯好于成人患者，相反，如果對這種治療沒反應，其成活率往往低于成人患者。n 兒童肺高壓患者肺血管床的反應性很強，呼吸道感染如果不積極治療，可引起肺泡通氣/灌注失衡和低氧血癥，導致病情急劇惡化。n 兒童患者中抗凝藥物的使用仍存在爭議，尤其是對于嬰幼兒。需權衡其利弊?？鼓齽┻x用阿斯匹林還是華發(fā)林也存在爭議。但對于明顯右心衰竭的患者，一般主張進行抗凝治療。兒童兒童PAH-治療治療 Idiopathic PAH in Children:Survival and Treatment Success with Chronic Oral CCB in Acute Respon

12、dersn Sildenafil 是這類藥中應用最早的也是應用最多的，但目前在兒童患者中的資料有限。n 小樣本的臨床試驗表明，sildenafil 可改善兒童IPAH以及CHD-PAH患者的血流動力學狀態(tài)，提高運動耐量。有研究表明sildenafil對于提高運動耐量有直接的量效關系。目前在兒童患者中尚沒有統(tǒng)一的劑量。 n Vardenafil在成人患者中進行了初步試驗，但在兒童患者中尚沒有應用報道。5型磷酸二酯酶抑制劑型磷酸二酯酶抑制劑內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑全可利在2歲以上的兒童中的應用已得到了歐盟的許可。目前唯一得到許可在兒童患者中應用的治療肺動脈高壓的藥物。 -06 July 2

13、009該藥片32mg分散片，有兩道刻痕，可以將藥物4等分，該劑型特別適合于兒童患者。開放性試驗，評價開放性試驗，評價Bosentan在兒童肺高壓患者中的安全性和有效性在兒童肺高壓患者中的安全性和有效性以及合理的用藥劑量。以及合理的用藥劑量。通過通過12周的治療，周的治療，5/19患者患者WHO功能分級得到提高。僅功能分級得到提高。僅1例患者病情例患者病情惡化。另外惡化。另外13名患者病情穩(wěn)定。名患者病情穩(wěn)定。36名IPAH/FPAH，年齡2-12歲前列環(huán)素類似物前列環(huán)素類似物n Barst等采用前列環(huán)素治療兒童嚴重的IPAH，4年的成活率達到90%，該研究還發(fā)現(xiàn)，前列環(huán)素可改善IPAH患者血流動力學狀態(tài)和生活質(zhì)量。 n 皮下注射的曲前列環(huán)素 也是一種可能的選擇，但由于可引起局部疼痛從而限制了其在兒童患者中的應用。n 吸入用的伊洛前列素由于半衰期短，每天需要吸入6-9次，年幼兒難以掌握正確的吸入方法，因此對于一般的門診和住院兒童患者，應用數(shù)量有限。但近年來在ICU患者中的應用引起了重視。在先心病患者圍術期的肺高壓危象中，可替代iNO。目前在兒童