1、 按醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準, 100cfu/ml以 內,無致病菌就算合格 消毒物品濕化瓶培養(yǎng)結果 ;10cfu/cm2,是按 物表標準還是按消毒物品標準?2010-9-6Dr.HU Bijie3 2010-9-6Dr.HU Bijie5CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendationsof CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC. MMWR 2003;

2、 52 (No. RR-10: 148.2010-9-6Dr.HU Bijie6醫(yī)院環(huán)境不良導致感染的案例1. 衛(wèi)生保健設施不恰當的空氣處理系統(tǒng)導致結核分枝桿 菌 6,水痘帶狀皰疹病毒(VZV ,麻疹(即麻疹的傳播;2. 由于在衛(wèi)生保健設施相關建設期間缺乏環(huán)境控制,導 致曲霉菌 17-19、毛霉菌 20和青霉菌引起的疫情爆發(fā);3. 在醫(yī)療保健機構機體與環(huán)境直接接觸引起的萬古霉素 耐藥腸球菌 VRE、艱難梭狀芽胞桿菌在病人或醫(yī)務人員的感染或定植 22-25;4. 在醫(yī)療保健機構與水和水溶液相關的軍團菌 26,27,銅綠假單胞菌 28-30和非結核分枝桿菌(NTM 31,32的爆發(fā)或者假流行。CD

3、C. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendationsof CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC. MMWR 2003; 52 (No. RR-10: 148.環(huán)境微生物在引發(fā)醫(yī)院感染的作用 外源性感染 散發(fā) 暴發(fā) 內源性感染 先定植2010-9-6Dr.HU Bijie7醫(yī)院感染微生物來源:醫(yī)療機構的環(huán)境 在水中或潮濕的地方、偶而出現在無菌物品或消毒

4、劑中(假單胞菌屬,不動桿菌屬,分枝桿菌屬 物品如被服、護理過程中使用的器械和物品。合理的保 潔能限制細菌存活的危險性,因為大多數微生物需要潮 濕、熱及有營養(yǎng)的條件才能生存 在食物中 細小的塵埃和咳嗽或說話產生的飛沫(細菌小于直徑 10um 能在空氣中保存數小時,它能象細小的塵埃一樣 被吸入-WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南(2002年第二版2010-9-6Dr.HU Bijie8作為感染來源的醫(yī)院環(huán)境有哪些? 空氣 水 物體表面 醫(yī)療物品:醫(yī)療器械,藥品接觸 生活用品 食物2010-9-6Dr.HU Bijie9評估對環(huán)境與感染的關聯(lián)強度 8項準則1. 有機體在媒介上能夠生存。2. 有機體

5、可以從使用中的媒介培養(yǎng)。3. 有機體科在媒介中或媒介上繁殖。4. 一些獲得性感染不能用其他公認的傳播方式解釋。5. 回顧性病例對照研究顯示暴露于媒介和感染有關聯(lián)。6. 當不止一個相似的媒介在使用時,可開展前瞻性病例 對照研究。7. 前瞻性研究分配接觸媒介的那一部分患者顯示暴露和 感染之間有關聯(lián)。8. 凈化媒介,感染的傳染得以消除。2010-9-6Dr.HU Bijie10 普通病區(qū)常規(guī)空氣培養(yǎng)監(jiān)測結果 是典型的 垃圾數據! 普通病區(qū)空氣中的絕大多數細菌與醫(yī)院感染無 明顯關系 病區(qū)空氣細菌的衛(wèi)生標準無科學依據(塵埃粒 子濃度意義更大 采樣時普通沉降法,臨床操作經常不規(guī)范 使用的培養(yǎng)平皿質量不佳,

6、培養(yǎng)時間不一致 培養(yǎng)結果超標的處置方法,不科學、不規(guī)范 這些數據通常沒有價值Dr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 13空氣微生物監(jiān)測采樣方法:(1布點方法:室內面積 30m 2,設內、中、 外 對角線 3點,內、外點布點部位距墻壁 1m 處;室內面積>30m 2,設 4角及中央 5點, 4角的布點部位距墻壁 1處。(2平板暴露法:將普通營養(yǎng)瓊脂平板(直徑為 9cm 放在 室內各采樣點處,采樣高度為距離地面 1.5m ,采樣時將平 板蓋打開,扣放于平板旁,暴露 5min ,蓋好立即送檢。Dr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 14平板沉降法 (

7、奧氏公式 2菌落數 /m3=N ×(100/A×(5/T×(1000/10=50000N/AT將送檢的平板置 37溫箱培養(yǎng) 48,計算菌落數,并分離致病菌 A 為平板面積 (cm3 ; T 為平均暴露時間 (min; N 為平均菌落數 (cfuDr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 15空氣微生物還要監(jiān)測嗎? 經空氣傳播的微生物 常規(guī)空氣培養(yǎng)能監(jiān)測的微生物 空氣培養(yǎng)的方法與準確性 與醫(yī)院感染的關聯(lián)性 超標后的處理方法2010-9-6Dr.HU Bijie16 曲霉屬 不合適的通風系統(tǒng) 空氣過濾裝置 空氣過濾網 窗式空調機 污染空氣回流 排氣口

8、污染 不合適的天花板 纖維隔板和有孔金屬天花板 瓷磚天花板,石膏灰泥板 防火材料 潮濕的木質建筑材料 朝向建筑工地打開的門 建筑 敞開的窗戶 處置管道門 醫(yī)院吸塵器 電梯 扶手 墻壁 病區(qū)配餐室 食物 毛霉菌 /根霉菌 空氣過濾裝置 不合適的天花板 直升機場賽多孢菌 建筑青霉屬 腐爛的木質柜子、滲漏的管子 通風管道的玻璃纖維隔離板 空氣過濾器 局部麻醉枝頂屬 空氣過濾器枝孢屬 空氣過濾器申克孢子絲菌 建筑環(huán)境中的真菌病原體:進入并污染醫(yī)療機構2010-9-6Dr.HU Bijie18醫(yī)療機構中供暖、通風和空調(HVAC 系統(tǒng) 為醫(yī)護人員、病人和探訪者提供舒適的室內溫度和濕度; 抑制氣味; 排出

9、污染空氣; 滿足空氣調節(jié)要求,使易感醫(yī)護人員和病人免于接觸空 氣中與健康有關的病原體; 把空氣中的病原體傳播給感染病人的危險性降至最低。 一個空調通風系統(tǒng)包括一個室外的進氣口;過濾器;濕度 調節(jié)裝置(即夏季除濕,冬季加濕;供暖和制冷設備; 風扇;管道系統(tǒng);排氣裝置;和合理分配空氣的寄存器、 擴散器和格柵。 醫(yī)療機構空調通風系統(tǒng)的性能降低,無效過濾,安裝不 當,疏于維修,均會導致與健康相關的空氣傳染病的傳播。2010-9-6Dr.HU Bijie19 2010-9-6Dr.HU Bijie20通風系統(tǒng)的圖解2010-9-6Dr.HU Bijie212007年對中央空調出風口采樣 有關微生物空氣取

10、樣中懸而未決的問題 缺少真菌孢子水平和感染率相關性標準數據(如沒有安全暴露水 平 缺乏標準實驗方案(如取樣間隔,樣品數量,取樣位置等 需要許多實驗室支持 培養(yǎng)問題(如假陰性,不敏感,取樣和記錄結果之間的時間滯后 效應 新的,復雜的聚合酶鏈反應(PCR 分析法 曲霉菌感染的培養(yǎng)周期未知 取樣器讀數的差異 用到的取樣器敏感度(如采樣空氣樣本體積 在有關取樣環(huán)境的文獻中缺乏細節(jié)信息(如空房間還是使用中的 房間,期望的真菌濃度,和室外空氣的流入速率 缺乏環(huán)境和臨床真菌種群相關性研究 高危病人活動的不確定性(如來訪者和不佩戴呼吸保護措施呆在 保護性環(huán)境之外的時間 需要確定真菌培養(yǎng)的理想溫度(35 C最普

11、遍使用的溫度2010-9-6Dr.HU Bijie22需要隔斷結構的建筑 /維修項目 墻壁,墻板,塑料,瓷磚,天花板瓷磚的拆除 地板和地毯、窗、門和 casework 的移除 會導致水成霧狀散開的高危區(qū)域水槽和鉛管作業(yè) 會導致裸露天花板空間的一些設施的拆除、安裝、改道 (如重新布線,電線安裝, HVAC 管道系統(tǒng),鋪設管道 爬進天花板空間,引起灰塵飛揚 拆除,修理和建設電梯 修理水害2010-9-6Dr.HU Bijie23外部拆除和裝修時曲霉菌大增 外部拆除、根據計劃進行建筑物內爆和泥土挖 掘都能產生大量的含有空氣傳播微生物的灰塵 和碎片; 在一個研究中,挖掘期間室外空氣和 HVAC 吸 入

12、空氣中所含全部真菌為 20,000 CFU/m3,煙 曲霉 500 CFU/m3,而平時分別僅為 19CFU/m3和 4 CFU/m32010-9-6Dr.HU Bijie24曲霉菌的感染控制措施 中央空調系統(tǒng)的清潔與消毒 抑制空氣中的粉塵 正壓病房與層流?2010-9-6Dr.HU Bijie25病毒的主要傳播方式是通過飛沫 病毒的主要傳播方式是通過飛沫接觸,極少由空氣傳播途徑引起感染。 這些病毒在何種感染狀態(tài)下會通過空氣傳播還不清 楚, 但病人在病毒感染的早期大量的病毒粒子排入空 氣,可能會通過空氣傳播疾病。 由流感病毒引起的感染爆發(fā)主要發(fā)生在護理院,很少 出現在醫(yī)療機構、新生兒重癥監(jiān)護病

13、房、慢性病病房、 骨髓移植病房及兒科病房2010-9-6Dr.HU Bijie26空氣傳播:主要感染控制方法 負壓病房 通風 N95口罩2010-9-6Dr.HU Bijie27飛沫傳播:主要感染控制方法 呼吸衛(wèi)生 /咳嗽禮儀 外科口罩 社交距離2010-9-6Dr.HU Bijie28 2010-9-6Dr.HU Bijie30 舊金山市政大廳設置酒精擦手液 2010-9-6Dr.HU Bijie32水源性醫(yī)院感染的部分微生物 革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌 嗜水氣單胞菌 洋蔥伯克霍爾德氏菌 嗜麥窄食單胞菌 粘質沙雷菌 腦膜膿毒敗血黃桿菌 不動桿菌 嗜肺性軍團菌 分枝桿菌 蟾分枝桿菌 龜分枝桿菌

14、鳥分枝桿菌,胞內分枝桿菌-WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南(2002年第二版水源性感染主要傳播形式直接接觸:如水療飲用受污染的水間接接觸:如不恰當操縱醫(yī)療設備吸入從水源中濺出的氣溶膠吸入污染的水 前三個傳播方式為革蘭陰性菌和非結核分支桿菌引起 感染的常見模式,受軍團菌污染的氣溶膠常常致軍團 菌感染呼吸道2010-9-6Dr.HU Bijie33時刻牢記:“ 水 ” 容易滋生各種細 菌,共用液體是危險的! 無菌持物鑷干罐保存 小包裝的消毒棉簽、棉球 取消手衛(wèi)生浸泡盆 2010-9-6Dr.HU Bijie34 非結核桿菌(NTM 是一種常常存在于飲用水中的抗 酸性桿菌(AFB , NTM 包

15、括腐生型和機會性微生物 兩種,許多 NTM 致病力低,并且需要一定程度的宿主 損傷才能促進臨床疾病的發(fā)生。 NTM 相關性人類疾病最常見的四種:a 成人肺部疾 病; b 兒童頸部淋巴結疾病; c 皮膚、軟組織和骨骼感染; d 免疫系統(tǒng)抑制病人的彌 散性疾病。2010-9-6Dr.HU Bijie35 與感染或定植相關的媒介 膿腫分枝桿菌 未適當滅菌的醫(yī)療器械 結核分枝桿菌復合體 自來水 龜分枝桿菌 透析,重復處理的透析機 未適當滅菌的醫(yī)療器械,射流泵 被污染的溶液 水療池 偶然分枝桿菌 來自淋浴或其他水的氣溶膠 冰 未適當滅菌的醫(yī)療器械 水療池 海分枝桿菌 水療池 潰瘍分枝桿菌 自來水 與假爆

16、發(fā)有關的媒介 龜分枝桿菌 在支氣管鏡檢查過程中和器械重 復使用的飲用水 偶然分支桿菌 冰 戈登分支桿菌 去離子水 冰 實驗室溶液(本質上被污染的 痰樣本收集前攝入飲用水 堪薩斯分枝桿菌 飲用水 土分支桿菌 飲用水 蟾蜍分支桿菌 自來水2010-9-6Dr.HU Bijie36 2010-9-6Dr.HU Bijie37透析2010-9-6 Dr.HU Bijie 分枝桿菌感染暴發(fā) 深圳婦兒醫(yī)院 169例手術切口分枝桿菌感 染暴發(fā) 南平 59例肌注部位偶 發(fā)分支桿菌感染暴發(fā)2010-9-6Dr.HU Bijie39Outbreak of SSI by NTM Cesarean section 1

17、8 in 2009 Obstetrics & Gynecology 166 in 1998 Intramuscular 59 in 19982010-9-6Dr.HU Bijie40 How to do in resource limited hospitals Dr.HU 41How to do in resource limited hospitals微生物殺滅試驗 所有消毒劑均應進行本項檢測 試驗前 , 必須先按不同種類的試驗微生物分別進行相應的化 學中和劑或其它殘留消毒劑去除法的鑒定試驗,選出適宜 的中和劑用于各類微生物的殺滅試驗。 測試微生物代表株 細菌繁殖體:金葡菌 ATC

18、C 6538、大腸桿菌 8099、綠膿桿菌 ATCC 15442、白色葡萄球菌 8032; 結核桿菌:龜分枝桿菌膿腫亞種 ATCC 93326 ; 細菌芽孢:枯草桿菌黑色變種芽孢 ATCC 9372; 真菌:白色念珠菌 ATCC 10231和黑曲霉菌 ATCC 16404; 病毒:脊髓灰質炎病毒 -型疫苗株 對于專用于滅菌,不作他用的消毒劑,只需做枯草桿菌黑 色變種芽孢殺滅試驗;對既用于滅菌 , 又用于消毒的消毒劑 則按上述要求選擇相應微生物進行試驗Dr.HU Bijie2010-9-6Dr.HU Bijie 42 空調系統(tǒng)冷凝水導致軍團菌病暴發(fā)流行 我國某市1997年1999年對四、五星級4

19、4酒 店空調冷卻塔水進行監(jiān)測,軍團菌污染率高 達85.7% 2000年7月某寫字樓多名員工出現發(fā)燒、咽喉 痛、肌肉痛,在312名員工中共發(fā)病193人, 發(fā)病率61.9%。查證是一次由空調系統(tǒng)冷凝 水導致的上呼吸道感染型軍團菌病暴發(fā)2010-9-6Dr.HU Bijie44醫(yī)院內軍團菌感染可能別低估了 社區(qū)肺炎中, 1-5%由軍團菌感染引起; 估計美國大概每年新發(fā) 8,00018,000 軍團菌感 染病人 衛(wèi)生保健機構相關肺炎的發(fā)病率為 0-14%,然 而這個數據可能被低估了,因為無法獲取實驗 室證據2010-9-6Dr.HU Bijie45軍團菌-重要的水源性感染 軍團菌通常存在于各種自然環(huán)境

20、和人為制造的水生環(huán) 境中,并且能夠以低含量或無法察覺的含量進入衛(wèi)生 保健機構水系統(tǒng)。 冷凝塔,蒸發(fā)式冷凝器,熱飲用水分配系統(tǒng)和自產的 蒸餾水,能夠為軍團菌的繁殖提供環(huán)境。 在一些醫(yī)院爆發(fā)中,病人因暴露于被污染的冷凝塔、 淋浴器、水龍頭、呼吸治療器械和室內加濕器的氣溶 膠而引起感染。 在人為制造的水環(huán)境中有利于軍團菌定植和增殖的因 素包括:a 25420C ; b 不流動淤塞; c 規(guī)模及沉 淀物; d 能使在軍團菌細胞內生長的阿米巴的存在。 細菌能在存在于環(huán)境中的單核細胞及人類巨噬細胞中 繁殖。2010-9-6Dr.HU Bijie46中山醫(yī)院水龍頭軍團菌采樣 (部分病區(qū)污染嚴重,高達 100

21、000/L 2010-9-6Dr.HU Bijie47 2010-9-6Dr.HU Bijie49預防水源性感染的措施1. Restrict patients from taking showers if water is contaminated with Legionella spp2. Use water which is not contaminated with Legionella spp. for patient sponge baths.3. Provide sterile water for drinking, tooth brushing, or for flushing nasogastrictubes4. Perform supplemental treatment of the water for the unit5. Consid