1、會計學(xué)1解讀醫(yī)療核心制解讀醫(yī)療核心制 2.符合病歷保存期限和復(fù)印要求。符合病歷保存期限和復(fù)印要求。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。統(tǒng)一紙張、字體、字號與格式。 3、已完成錄入打印并簽名的病歷、已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。不得修改。 新版新版規(guī)范規(guī)范增加如下內(nèi)容增加如下內(nèi)容: 1.病程記錄中增加：病程記錄中增加： 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 麻醉前訪視記錄麻醉前訪視記錄 麻醉后訪視記錄麻醉后訪視記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 2.麻醉同意書麻醉同意書 3.輸血治療知情同意書輸血治療知情同意書 4.病危通知書病危通知書 新版新版規(guī)范規(guī)范有如下新規(guī)定：有如下新規(guī)定： 1.病歷書寫應(yīng)

2、當(dāng)客觀、真實、準確、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范及時、完整、規(guī)范 2.門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水門診病歷亦用藍黑墨水、碳素墨水書寫書寫 3.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任人員書寫的病歷的責(zé)任 4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用間，采用24小時制記錄小時制記錄 5.門門(急急)診搶救記錄按照住院病歷搶診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行 6.日常病程記錄時限要求由原來日常病程記錄時限要求由原來1、2、3、5天改為天改為1、2、3天天 7.明確了會診時限，而

3、且申請會診醫(yī)明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況患者的相關(guān)情況 9.手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽手術(shù)同意書經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名名 醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度n 基本要求：及時、客觀、真實、準基本要求：及時、客觀、真實、準確、完整、規(guī)范確、完整、規(guī)范n 溝通內(nèi)容溝通內(nèi)容n 溝通方式溝通方式n 注意事項：注意事項： 1、以病人為中心，充分尊重患者、以病人為中心，充分尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)知情權(quán)、選擇權(quán) 2、保護性醫(yī)療措施、保護性醫(yī)療措施 3、保護患者隱私、保護

4、患者隱私 4、溝通時要實事求是、科學(xué)、準溝通時要實事求是、科學(xué)、準確，深入淺出，讓患者聽懂。充分傾確，深入淺出，讓患者聽懂。充分傾聽患者意見，耐心回答患者咨詢聽患者意見，耐心回答患者咨詢 5、醫(yī)院與各科室制定執(zhí)行書面醫(yī)院與各科室制定執(zhí)行書面“知情同意知情同意”目錄目錄 6、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參、有創(chuàng)檢查治療由施術(shù)者親自參與溝通與溝通 7、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，、對病情、治療等出現(xiàn)爭議時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見，統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡量取得一致意見，統(tǒng)一由一個人與患者溝通，任何人不得一由一個人與患者溝通，任何人不得將爭議泄露給患者將爭議泄露給患者 8、知情同意書一定要規(guī)范、完、知情同意書一定要規(guī)范、完整，并于病程記錄中摘要記錄整，并于病程記錄中摘要記錄 9、若非患者本人簽字，必須先辦、若非患者本人簽字，必須先辦簽字授權(quán)委托書，而且要規(guī)范書寫簽字授權(quán)委托書，而且要規(guī)范書寫 7.明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)明確了會診時限，而且申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況師應(yīng)在病程中記錄會診意見執(zhí)行情況 8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記