1、矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤的外科治療外科治療紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科俞學(xué)斌 金國良前言前言l矢狀竇旁腦膜瘤指起源于大腦凸面硬膜的腫瘤累及上矢狀竇壁竇腔，而大腦鐮旁腦膜瘤起源于大腦鐮，腫瘤完全隱藏于大腦皮質(zhì)之下。此兩種疾病在臨床表現(xiàn)方面表現(xiàn)相似，在腫瘤巨大或廣泛擴(kuò)展時經(jīng)常同時影響到矢狀竇與大腦鐮，兩種疾病在外科手術(shù)方面存在許多共同點。自2009年1月至2014.8，我科采用顯微手術(shù)方法切除矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤54例，效果滿意，現(xiàn)對患者的病例資料作一回顧性分析，報道如下。資料與方法資料與方法l本組男23例，女31例，年齡24-81歲。腫瘤的部位和臨床表現(xiàn)：按解剖學(xué)將上矢狀

2、竇及大腦鐮分為前中后三部分：從雞冠至冠狀縫為前1/3（11例）；冠狀縫與人字縫之間為中1/3（30例）；后1/3為人字縫至竇匯（13例）。8例首發(fā)癥狀為頭痛，22例為癲癇發(fā)作，19例肢體功能障礙，2例視力下降。資料與方法資料與方法l影像學(xué)檢查：每例患者術(shù)前均行頭顱CT、MRI平掃+增強，部份病人術(shù)前行DSA或MRV檢查。CT檢查結(jié)果：腫瘤表現(xiàn)為基底位于硬膜或大腦鐮的低密度或等密度腫物，有快速、濃密均勻增強，部分可見鈣化，MRI檢查顯示腫瘤在T1相為等信號或低信號，所有病例均顯示快速均勻強化，部份有腦膜尾征，在腫瘤邊緣與周圍皮質(zhì)間常常可見蛛網(wǎng)膜間隙存在。DSA及MRV則用于術(shù)前了解腫瘤的血供、上

3、矢狀竇的通暢程度、瘤周靜脈情況。結(jié)果結(jié)果 l根據(jù)simpson切除分級標(biāo)準(zhǔn)：級：腫瘤全切除并切除腫瘤累及的硬腦膜、大腦鐮、顱骨和靜脈竇壁；級：腫瘤全切除并電凝燒灼受累的硬腦膜、大腦鐮及靜脈竇處腫瘤基底；級：腫瘤全切除，硬膜附著處及硬膜外蔓延（如增生的骨質(zhì)）未切除或凝固處理（電灼或激光）；級：部分切除，原位有腫瘤殘留；級：單純減壓（活檢）；0級切除：在級的基礎(chǔ)上同時切除腫瘤周圍2-4cm的硬膜。本組54例患者，0級切除4例；級切除11例；級切除 32例；級切除5例；級切除2例；級切除0例。全部病例無手術(shù)死亡。術(shù)后隨訪至今，4例復(fù)發(fā)，其中2例再次手術(shù)，2 例行伽瑪?shù)吨委?。討論討論l1、關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備

4、：水腫明顯的患者術(shù)前1-3天給予皮質(zhì)激素；預(yù)防癲癇治療。2、手術(shù)體位、手術(shù)體位 lMayfield頭架固定頭部，矢狀竇前、中1/3腫瘤患者取仰臥位，中1/3者抬高頭部，后1/3者取側(cè)俯臥位或俯臥位或半坐位。3、腫瘤定位及頭皮切口、腫瘤定位及頭皮切口l頭皮切口和骨瓣的設(shè)計以腫瘤位置為中心并略大于腫瘤范圍原則；3、腫瘤定位及頭皮切口、腫瘤定位及頭皮切口(一）、根據(jù)影像學(xué)測量數(shù)據(jù)；腫瘤定位及頭皮切口腫瘤定位及頭皮切口l術(shù)前MRI定位（維生素E膠囊，注意頭皮上移位的問題，特別是腫瘤較小時）；腫瘤定位及頭皮切口腫瘤定位及頭皮切口l導(dǎo)航4、骨瓣形成、骨瓣形成 l對單側(cè)腫瘤，骨瓣延伸至中線或略過中線，當(dāng)腫瘤

5、位于雙側(cè)時，應(yīng)依據(jù)腫瘤的大小及形狀來確定骨瓣跨過中線的程度。因從雙側(cè)暴露上矢狀竇更有利于控制其出血，在骨窗范圍越過中線的情況下，矢狀竇和大腦鐮的牽開更為安全，手術(shù)操作的空間擴(kuò)大，相應(yīng)地減少了對腦組織的牽拉。骨瓣以腫瘤為中心，當(dāng)腫瘤靠近中央旁小葉時，骨瓣應(yīng)盡量開大，這樣可避免為暴露腫瘤而切除或損傷重要的運動感覺皮質(zhì)。鉆孔應(yīng)位于矢狀竇兩側(cè)，而不是直接打在矢狀竇或腫瘤正上方，以硬膜剝離子將硬膜及竇壁自顱骨內(nèi)板小心剝離，以線鋸或銑刀連接各孔，最后處理跨矢狀竇處骨質(zhì)，應(yīng)先處理前部。若骨瓣與硬膜粘連或腫瘤侵犯或接近矢狀竇，可用咬骨鉗或磨鉆咬除骨質(zhì)，避免骨質(zhì)撕扯腫瘤導(dǎo)致矢狀竇破裂出血。若出血可用明膠海綿、止

6、血紗布等壓迫止血。5、硬膜切開與腫瘤切除、硬膜切開與腫瘤切除 l顯微鏡下沿腫瘤包膜與正常腦組織及蛛網(wǎng)膜間隙分離瘤體，由淺入深，逐一電凝，切斷供血動脈，將腫瘤向內(nèi)上方牽引并翻起。腫瘤較小者整塊游離直達(dá)矢狀竇，腫瘤較大者先行分塊瘤內(nèi)切除，待瘤體逐步縮小后再分離腫瘤包膜，切除竇外及鐮旁腫瘤，最后對受累矢狀竇及大腦鐮作相應(yīng)處理，應(yīng)妥善處理受累的矢狀竇和大腦鐮。如腫瘤已侵犯矢狀竇，位于前1/3者可給予結(jié)扎后一并切除；位于中后1/3者，如矢狀竇已完全閉塞，亦予以結(jié)扎后一并切除，如未完全閉塞，則根據(jù)具體情況處理。術(shù)中注意保護(hù)中央溝靜脈，顯微鏡下在蛛網(wǎng)膜層仔細(xì)游離中央靜脈及粗大的回流靜脈，并用棉片妥善保護(hù)。6

7、、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù) lDSA （金標(biāo)準(zhǔn)）及MRV的評估、矢狀竇造影；lMRV（時間飛躍法TOF和相位對比法PC)的缺陷：（1）MRV反映的是靜脈竇腔內(nèi)的血流情況，竇旁腫瘤及瘤周水腫引起的占位效應(yīng)會壓迫靜脈竇，導(dǎo)致暫時性受壓迫的靜脈竇腔狹窄或幾乎閉塞，此時在MRV圖像上可表現(xiàn)為靜脈竇血流信號消失。（2）MRV善于采集流速緩慢的血流，沒有達(dá)到速度要求的血流信號將不會被采集，從而產(chǎn)生血管內(nèi)充盈缺損的假像，給術(shù)前評估帶來干擾。近年提出增強磁共振靜脈成像（CEMRV)可以準(zhǔn)確反應(yīng)矢狀竇和竇匯的通暢情況以及瘤周靜脈情況。由于TOFMRV和PCMRV。l矢狀竇造影：以11號刀片切開竇壁

8、，細(xì)導(dǎo)管置入約3.0cm，抽吸靜脈血明確導(dǎo)管位置后注入造影劑。6、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)l前1/3結(jié)扎切斷；6、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)l中后1/3：（1）切除受累矢狀竇后行修補或移植術(shù)：用蚊氏血管鉗鉗夾靜脈竇側(cè)壁，在鉗夾部上方將竇壁切開，把血管鉗斜置于一側(cè)，使竇壁翻轉(zhuǎn)以控制出血，如此直至從竇壁將腫瘤完全切除，間斷或連續(xù)縫合矢狀竇缺損；當(dāng)靜脈竇缺損較小時，可以用游離肌瓣或明膠海綿覆蓋后以細(xì)絲線8字縫合加固（圓針）；6、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)l（2）切除矢狀竇后建立旁路。用臨時動脈瘤阻斷夾夾閉被腫瘤侵襲的那段矢狀竇后分離它，然后將移植靜脈與沒有腫瘤侵

9、襲的離斷矢狀竇的遠(yuǎn)端和近端吻合6、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)l（3）留下部分腫瘤，隨著腫瘤生長矢狀竇閉塞，側(cè)支循環(huán)建立后二期根治切除。l男性，58歲，右側(cè)中1/3矢狀竇旁腦膜瘤術(shù)后12年，癲癇發(fā)作再次入院手術(shù)。術(shù)中切除病變腦膜后見左、右側(cè)大腦鐮旁均有腫瘤組織，呈灰白色，質(zhì)韌，與周圍組織分界清，侵犯上矢狀竇，上矢狀竇已閉塞，分塊切除腫瘤及上矢狀竇，嚴(yán)密止血。術(shù)中快切示：“腦膜瘤，部分細(xì)胞增生活躍”。 6、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)、上矢狀竇的手術(shù)干預(yù)l（4）電灼后放療。7、復(fù)發(fā)的問題、復(fù)發(fā)的問題l復(fù)發(fā)的相關(guān)因素主要與腫瘤體積的大小、病理分級、手術(shù)切除程度相關(guān)。 女性，女性，79歲，歲，02年矢狀竇旁腦膜瘤第一次手術(shù)，年矢狀竇旁腦膜瘤第一次手術(shù)，09年癲癇發(fā)作再次年癲癇發(fā)作再次入院，再次手術(shù)治療，病理切片報告示：腦膜瘤（內(nèi)皮細(xì)胞為主，入院，再次手術(shù)治療，病理切片報告示：腦膜瘤（內(nèi)皮細(xì)胞為主，局部呈血管瘤樣改變，部分細(xì)胞增生活躍）局部呈血管瘤樣改變，部分細(xì)胞增生活躍）病