1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上教案首頁學(xué)院（部） 臨床 系（教研室） 腫瘤 教師姓名 課程名稱腫瘤學(xué)專業(yè)層次 5 年制 臨床 專業(yè)年級班級2014 授課方式幻燈授課時(shí)間2017年 11 月 6 日學(xué)時(shí) 1.5 學(xué)時(shí) 課程性質(zhì)（請打“”）： 理論； 實(shí)踐 (實(shí)驗(yàn)、見習(xí))； 其它： 授課題目： 第五章：食管癌教學(xué)目標(biāo)：1. 知識目標(biāo)：掌握食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療；熟悉病理及擴(kuò)散轉(zhuǎn)移 途徑；了解食管癌病因及流行病學(xué)。2. 能力目標(biāo)：臨床診斷食管癌的方法，鑒別方法，治療策略3. 素質(zhì)目標(biāo)：臨床處理食管癌的能力重點(diǎn)難點(diǎn)：重點(diǎn)：食管癌的臨床表現(xiàn)，診斷，治療難點(diǎn)：食管癌的臨床病理分期、病理類型與臨床聯(lián)系教具

2、、課件及使用的教材：教材：楊順娥主編，科學(xué)出版社出版的臨床腫瘤學(xué)（第二版）使用的教學(xué)方法：多媒體投影、課堂講授、結(jié)合重點(diǎn)輔以提問。系（教研室）主任 2017年 11月 5日教案續(xù)頁提要：一、 教學(xué)內(nèi)容與組織安排；教材：臨床腫瘤學(xué)-案例版楊順娥主編，第2版（中國科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會(huì)規(guī)劃教材、全國高等醫(yī)學(xué)院校規(guī)劃教材），科學(xué)出版社，本章見教材P271290。 第五章：食管癌 （60分鐘）病例引入： （5分鐘） 患者男性,55歲,哈薩克族,以“進(jìn)食梗嗌伴胸骨后刺痛1個(gè)月”為主訴入院。患者自訴1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)干食后梗噎,并伴有胸骨后刺痛?；颊呶从柚匾?。此后梗喳癥狀逐漸加重,半流質(zhì)食物尚能勉

3、強(qiáng)通過。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋇餐檢查示:“管腔縮窄、鋇鋇劑通過受阻、近端食管擴(kuò)張”,故患者來我院進(jìn)一步就診,門診以“食管占位”收住我科,病程中患者精神欠佳,飲食差,睡眠欠佳,牧民,既往無結(jié)病史,吸煙10年,15支/天。患者無嘔血、黑便,無腹痛、腹瀉,無聲音嘶啞,飲水嗆,睡眠正常,半流飲食,大小便正常,體重1個(gè)月內(nèi)下降4kg。體格檢查:慢性病容,消瘦體形,營養(yǎng)欠佳,面部略浮腫,眼瞼水腫,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,心肺陰性,胸廓無畸形,肋間朦不寬,呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)均等,兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等,兩側(cè)語音震顏無明顯差別,無胸膜摩擦感,叩診過清音兩肺呼吸音粗,未聞及千濕性啰音。腹軟,肝脾肋下未觸及。脊柱四肢無畸形,各關(guān)節(jié)

4、活動(dòng)自如,無水腫,生理反射存在,病理反射未引出。問題：1.該患者有哪些臨床特點(diǎn)?2.還應(yīng)詢問有哪些伴隨癥狀?3.需要進(jìn)行哪些檢查?4.該患者診斷及TNM分期如何?5.根據(jù)診斷結(jié)果,試述其主要治療原則。一、流行病與病因?qū)W （5分鐘） (一)流行病學(xué) 食管癌是常見惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類生命安全。每年全世界大約有20余萬人死于食管癌，其中我國有約15萬人，占世界食管癌死亡率的絕大部分。 另外，食管癌的分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活環(huán)境有關(guān)。 （二）病因?qū)W 1亞硝胺類化合物：具有強(qiáng)烈的致癌性，可使食管癌上皮發(fā)生增生性改變，最后發(fā)展為癌。 2真菌和病毒：在我國食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌的發(fā)病與真

5、菌性食管炎和真菌對食物的污染有關(guān)。一些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)真菌還能合成亞硝胺。 目前認(rèn)為人乳頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也與食管癌的發(fā)病有關(guān)。 3遺傳因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽性家族史為60。 4營養(yǎng)因素及微量元素的缺乏：在動(dòng)物蛋白和維生素缺乏的貧窮階層，食管癌的發(fā)病 率明顯增高，提示營養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)。 5飲食習(xí)慣：進(jìn)食過熱、過快，進(jìn)粗食可導(dǎo)致食管上皮損傷，增加癌的易感性。吸煙、飲酒亦與食管癌的發(fā)生有關(guān)。 6其它因素：食管慢性炎癥，賁門失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關(guān)。 二、病理 （10分鐘） (一)食管的解剖分段 了解

6、食管的解剖分段對食管癌的診斷和治療有重要意義。目前多采用1987年UICC 的分段標(biāo)準(zhǔn)。 1頸段：食管入口至胸骨柄上緣平面。距上門齒18cm。 2胸段食管有分為三段： (1)上段：胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm。 (2) 中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，下界距上門齒約32cm。 (3) 下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，下界距門齒40cm，包括腹段食管。 食管癌50發(fā)生于中段，30發(fā)生于下段，上段食管癌少見，頸段食管癌更少。 （二）組織學(xué)類型 1 鱗狀細(xì)胞癌：90 2 腺癌：17(國外報(bào)道達(dá)30) 3 未分化癌：常見 4 癌肉瘤：少見（三）大體病理 食管

7、癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期，此述為中晚期食管癌的大體病理。 1髓質(zhì)型：60，向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，易累及鄰近器官，常浸潤食管全周。對放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良。 2蕈傘型：15，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi) 生長，其邊緣與正常粘膜分界較清，表面長形成潰瘍，外侵少，切除率高。預(yù)后較好。3潰瘍型：15表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周圍組織，梗阻癥狀輕。預(yù)后不佳。 4縮窄型：10，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形狹窄，長度3-5cm，上段食管易出現(xiàn)擴(kuò)張，梗阻癥狀重，預(yù)后差。 (四)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 （5分鐘）有三種途徑： 1直接浸潤：隨病情進(jìn)展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、胸主動(dòng)脈、喉返 神經(jīng)等。

8、2淋巴道轉(zhuǎn)移：食管的淋巴引流主要的縱行方向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的6 倍，所以食管癌的轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴轉(zhuǎn)移。 。 頸段癌主要頸深淋巴轉(zhuǎn)移和鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移 上段癌主要沿食管旁轉(zhuǎn)移頸部淋巴轉(zhuǎn)移 中段既向上氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移、頸深淋巴轉(zhuǎn)移，也向下賁門旁淋巴轉(zhuǎn)移、胃左動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移 下段癌亦上下方向轉(zhuǎn)移，以下行轉(zhuǎn)移多見。 3血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見于肝、肺、骨。 (五)分期 （5分鐘） UICC TNM分期(1987年) 三、臨床表現(xiàn) （10分鐘）（一）早期癥狀 90有癥狀，10無癥狀。 1進(jìn)粗硬食時(shí)有哽噎感： 2吞咽時(shí)食管內(nèi)疼痛： 3吞咽時(shí)胸骨后悶脹、隱痛

9、； 4食管內(nèi)異物感（二）中晚期癥狀 1進(jìn)行性吞咽困難：最典型及最突出的癥狀，與病理類型有一定的關(guān)系?？s窄型一最重；髓質(zhì)型和蕈傘型重；潰瘍型輕 2嘔吐：常見癥狀 3持續(xù)性背痛：常是腫瘤外侵的表現(xiàn)。(提示手術(shù)切除困難) 4浸犯及轉(zhuǎn)移癥狀： 喉返神經(jīng)聲嘶； 頸交感神經(jīng)節(jié)Homer綜合癥； 氣管及支氣管氣管食管瘺； 膈神經(jīng)受累膈肌麻痹呼吸困難及膈 肌反常運(yùn)動(dòng) 肝轉(zhuǎn)移黃疸、腹水 鎖骨上神經(jīng)轉(zhuǎn)移鎖骨上腫塊四、診斷 （10分鐘） 中晚期病例癥狀多典型，癥狀無困難。早期病例癥狀輕，給診斷造成困難。主要檢查手段為影象學(xué)檢查。內(nèi)窺鏡及脫落細(xì)胞學(xué)檢查。1X線檢查： 早期表現(xiàn)為： 食管粘摸皺襞增粗，中斷、紊亂。 小的

10、充盈缺損。 食管壁僵硬，蠕動(dòng)差。 小龕影。 中晚期表現(xiàn)為：明顯的充盈缺損，粘摸破壞，管腔狹窄，大小不一的龕影，上端食管的擴(kuò)張，軟組織陰影。 2內(nèi)鏡： 可了解腫瘤的部位、形態(tài)、大小，并能做出組織學(xué)的診斷。加用染色法可提高早期癌的診斷率。 3 脫落細(xì)胞學(xué)檢查： 1971年河南醫(yī)科大學(xué)沈瓊教授發(fā)明了食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查法，診斷陽性率達(dá)90以上，對早期癌的診斷亦達(dá)80以上，簡單方便，痛苦小，適合于大規(guī)模人群普查。 4CT、超聲內(nèi)鏡(EUS)： 了解腫瘤浸潤深度，相鄰器官受浸的情況，縱隔及腹內(nèi)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對估計(jì)手 術(shù)切除的可能性有幫助。 五、鑒別診斷 需要鑒別的疾病有食管良性腫瘤。賁門失弛緩癥、食

11、管良性狹窄、食管炎、食管憩室等。六、治療 （15分鐘）（一）手術(shù)治療 我國食管外科起始于1940年，當(dāng)時(shí)吳英愷教授首次于國內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓上 吻合術(shù)，至今已有60多年的歷史。目前我國食管癌手術(shù)切除率已達(dá)5992，手術(shù)死亡率僅23，術(shù)后5年生存率為830，I期食管癌更高達(dá)90以上，我國處于世界先進(jìn)水平。外科手術(shù)是食管癌首選治療方法，療效最為確切。只要全身狀況良好，無重要臟器器 質(zhì)性病變、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。至于病變長度，一般來說頸段<3cm，胸上段長度<4cm，胸下段長度<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但這都是相對的，在無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及外浸的情況下，10c

12、m的腫瘤也能切除。1手術(shù)禁忌癥： 全身情況查，有重要臟器器質(zhì)性病變，惡液質(zhì)；不能耐手術(shù)。 病變范圍大，已有明顯外侵，及穿孔征象。 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。2手術(shù)方式： 開胸術(shù)：A.左側(cè)開胸術(shù)：適合于下段食管癌及大部分中段癌，為主要術(shù)式。B右側(cè)開胸術(shù)：適合于上段食管癌及部分中段癌。 非開胸術(shù)：最常用的是食管內(nèi)翻拔脫術(shù)，適用于心肺功能差及早期食管癌病人。 缺點(diǎn)：非直視一食管床大出血；無縱隔淋巴清掃，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 無論哪種術(shù)式，都要求食管切除有足夠的長度，一般要求上下距離58em，并做相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。胸腔鏡切除食管：1992年P(guān)eracchia最早用于臨床創(chuàng)傷小，可清掃淋巴結(jié)但手術(shù)時(shí)間長，淋巴結(jié)

13、清掃需豐富經(jīng)驗(yàn) 關(guān)于消化道的重建：多以胃代食管，這更符合生理：對行胃大部分切除的病人，可 用結(jié)腸代食管，不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時(shí)也可用結(jié)腸代。目前對重建部位(即吻合口部 位)多主張?jiān)陬i部進(jìn)行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。 姑息性手術(shù)： 對不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進(jìn)食問題，提高生活質(zhì)量，可選用 以下姑息手術(shù)： A胃造瘺術(shù)： B食管腔內(nèi)置管術(shù)； C食管分流術(shù)：即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。 術(shù)后并發(fā)癥 A吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率5，死亡率50%左右，多于術(shù)后一周左右發(fā)生。 B吻合口狹窄 C肺部并發(fā)癥：常見并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、肺水腫等。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽、 咳痰，加強(qiáng)呼吸到管理，乳糜胸或其他 （二）放射治療： 1單純性放療：對頸段及上段癌，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌的病人，可考慮行放射治療。但有下列情況不能放療： 惡液質(zhì)； 完全梗阻； 有穿孔可能或形成瘺管； 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 2作為綜合治療的一部分（1）術(shù)前放療：主要用于有外浸的期病人 使腫瘤縮小，提高切除率 降低淋巴神經(jīng)的轉(zhuǎn)移率； 提高生存率。（2）術(shù)后放療：對術(shù)后有“高?！睆?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人：對切徐不徹底有癌殘留的病人。（三）化療：適應(yīng)癥： 不宜手術(shù)或放療的病人。抗癌藥物治療可使晚期病人癥狀緩解 手術(shù)或放療前后的輔助治療。 手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)、