1、醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（章）組建負責人（章）登記號（醫(yī)療機構代碼）申請日期年月日批準文號字（）第號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表5-1-1填表說明1、此表為醫(yī)療機構向登記機關申請醫(yī)療機構校驗專用。2、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務對象：填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人：醫(yī)療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構若無法人地位，則填寫

2、具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。7、附表5-3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業(yè)組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。11、附表5-4-1職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒

3、園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應為“衛(wèi)生技術人員數(shù)”，“其他技術人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。12、附表5-4-1人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。13、附表5-4-1第一行衛(wèi)生技術人員數(shù)應為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5

4、-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財務人員”、及“其他人員”之和。14、附表5-4-1具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目?！捌渌嗅t(yī)”指尚未評定技術職稱的中醫(yī)?！捌渌跫壭l(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。15 .附表5-4-2管理人員；醫(yī)療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16 .附表5-4其他人員；指原在大專院校，中專學過

5、數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17 .附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。18 .附表5-5普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。19 .附表5-6凡是在1994年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構可不填寫。20 .附表5-6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。21 .附表5

6、-6平均開放病床數(shù)，以及實際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”（365天或366天）除所得的商數(shù)。22 .附表5-6實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)（即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù)）的總和。包括實際占用的臨時床在內(nèi)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。23 .附表5-6實際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內(nèi)。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床

7、，以及臨時增設的病床。24.附表5-6出院者占用總床日數(shù)；指出院者（包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者）住院日數(shù)的總和。25、附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)26、附表5-6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計算公式：出院人數(shù)平均開放病床數(shù)27、附表5-6床位使用率計算公式：實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)28、附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式

8、：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用30、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日附表5-2醫(yī)療機構簡況開業(yè)日期年醫(yī)療機構名稱月登記號（醫(yī)療機構代碼）口口口口口口口口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作其它（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬隸屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事關系處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）

9、社會+境外人員（）醫(yī)療機構地址電話傳真郵政編碼姓名性姓名性別法別男女主口男女定出生年月專要出生年月專業(yè)代業(yè)負表職務職責職務職稱人稱人最高學歷最高學歷占地建筑建筑面積中面積面積業(yè)務用房方面222mmm資金總計固定資金流動資金萬元萬元萬元服務方式口門診口急診住院家庭病房口巡診口其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表531醫(yī)療機構醫(yī)療科目申請表請在口中劃代碼診療科目備代碼診療科目備其他01.預防保健科02.全科醫(yī)療科內(nèi)科呼吸內(nèi)科專業(yè)消化內(nèi)科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)血液內(nèi)科專業(yè)腎病學專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學專業(yè)變態(tài)反應專業(yè)老年病專業(yè)其他06.婦女保健科青春期保健科圍產(chǎn)期保健科更年期保健科婦女心理衛(wèi)生專婦女營養(yǎng)

10、衛(wèi)生專其他外科普通外科專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其他兒科新生兒專業(yè)小兒傳染病專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)小兒心臟病專業(yè)小兒腎病專業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學專小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他 05.婦產(chǎn)科 婦科專業(yè) 產(chǎn)科專業(yè) 計劃生育專業(yè) 優(yōu)生學專業(yè) 生育健康與不育小兒外科小而普通外科專小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專小兒胸心外科專小兒神經(jīng)外科專其他 09.兒科保健科 兒童生長發(fā)育專代碼診療科目備代碼診療科目備兒童營養(yǎng)專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專臨床心理專業(yè)兒童五官保健專司法精神專業(yè)兒童康復專業(yè)B其他醫(yī)療機構醫(yī)療科目申請表請在口中

11、劃附表532 其他 10.眼科 11.耳鼻咽喉科 耳科專業(yè) 鼻科專業(yè) 咽喉科專業(yè) 其他 16.傳染科 腸道傳染病專業(yè) 呼吸到傳染病專 肝炎專業(yè) 蟲媒傳染病專業(yè) 動物源性傳染病 蠕蟲病專業(yè) 其他12. 口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔額面外科專正畸專業(yè)口腔修復專業(yè)口腔預防保健專其他13. 皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其他14. 醫(yī)療美容科15. 精神科精神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神康復專業(yè) 17.結(jié)核病科 18.地方病科 19.腫瘤科 20.急診醫(yī)學科 21.康復醫(yī)學科 22.運動醫(yī)學科 23.職業(yè)病科 職業(yè)中毒專業(yè) 塵肺專業(yè) 放射病專業(yè) 物理因素損傷專 職業(yè)健康監(jiān)護專 其他附表533醫(yī)療機構醫(yī)

12、療科目申請表請在口中劃V代碼診療科目備代碼診療科目備24.臨終關懷科內(nèi)科專業(yè)外科專業(yè)25.特種醫(yī)學與軍事婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)26.麻醉科-B皮膚科專業(yè)眼科專業(yè) 30.醫(yī)學檢驗科 臨床體液、血液專 臨床微生物學專 臨床生化檢驗專 臨床棉衣、血清學 其他31.病理科醫(yī)學影像科X線診斷專業(yè)CT診斷專業(yè)磁共振成像診斷核醫(yī)學專業(yè)超生診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖神經(jīng)肌肉電圖專介入放射學專業(yè)放射治療專業(yè)其他51.52.耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復醫(yī)學專業(yè)急診科專業(yè)預防保健科專業(yè)其他科學學醫(yī)醫(yī)爾學學學學族吾醫(yī)醫(yī)醫(yī)醫(yī)他民維藏蒙彝傣其中西醫(yī)結(jié)合科5

13、0.中醫(yī)科職工其中衛(wèi)生其他技術行政后勤總數(shù)：技術人員數(shù)：人員數(shù)：人員數(shù)：附表5-41人員情況中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主治西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)師中藥人員主治中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥齊1師中藥齊1士西約人員主任西藥師副主任西藥師主管西約師西藥齊11師西藥齊11師檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士其他中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營養(yǎng)師助產(chǎn)土其他技土其中：營養(yǎng)土衛(wèi)技人員其他中醫(yī)

14、其他初級衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學徒一技之長研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學教授副教授講師助教人員附表!542人一員情況（二：）主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)土管理人主治西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)土員主治中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥齊1J師中藥土主任西藥師副主任西藥師主管西約師西藥齊11師西藥士主任護師副主任護師主管護師護師護士主任技師副主任技師主管技師技師技士其他技術人員其中：高級中級初級無職稱人員工程衛(wèi)技人員高級工程師工程師助理工程師技術員財會人員高級會計師會計師助理會計師會計師人員工人：康復治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表55儀器設備情況名稱數(shù)名

15、稱數(shù)量量(1)伽瑪?shù)?10)照相機大型儀器設備(2)核磁共振成像儀(11)體外循環(huán)機全身CT(12)腹腔鏡(手術用)頭部CT(13)碎石機(5)鉆一60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動化分析儀(10萬元以上)(7)500mAX光機(16)血液透析機(8)800mAX光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設備(9)1000mAX以上光機普其他高級職稱:中級職稱:服務量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人次平均開放病床數(shù)實際占用病床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（衿家庭病床（張）出診人次收入來源（萬兀）國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款

16、貸款其他經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費掛號費診療費其他附表5-6上一年度業(yè)務工作概況住院收入分類（萬藥品費檢查費手術費床位費診療費其他支出人員開支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資獎金補貼退休人員經(jīng)費（萬元）元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）口門診病人管理口住院病人管理口病案首頁管理計算機應用口醫(yī)療統(tǒng)計口病房遺囑管理口科研項目管理口后勤管理口藥品管理口財務管理口營養(yǎng)膳食管理口人事管理口其他提交文件、證件和上級主管部門意見附表5-7I登記提交的文件、證件上級主管年月部門簽署日（章）意見附表5-8校驗結(jié)論登記事項審查簽字：年月人員