1、ProGrip自固定補(bǔ)片與普通補(bǔ)片對照研究陜西省人民醫(yī)院普外一科王小強(qiáng)王小強(qiáng) 腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)的現(xiàn)狀 術(shù)式多樣 材料仍在不斷發(fā)展 個(gè)體化治療 并發(fā)癥：復(fù)發(fā)不是問題，重視慢性疼痛 腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛 持續(xù)6個(gè)月以上 Amid 防治腹股溝疝術(shù)后慢性疼痛國際指南 發(fā)生率1012% 歐洲疝學(xué)會(huì)成人腹股溝疝治療指南 原因 神經(jīng)源性（縫扎，卡壓，粘連） 非神經(jīng)源性（瘢痕刺激，骨膜刺激） 其他影響因素（遺傳、心理、社會(huì)、術(shù)前疼痛狀態(tài)）kehlet H.Chronicpain after groin hernia repair.Br J Suurg 2008;95:135-136術(shù)后慢性疼痛的預(yù)防 手術(shù)

2、規(guī)范化 神經(jīng)識別和保護(hù) 預(yù)防性切除神經(jīng) 免縫合技術(shù)ProGrip網(wǎng)片-無需縫合尾端頭端預(yù)裁式搭扣通過錨扣將張力均勻分布在整張網(wǎng)片上，不需要縫合單股聚丙烯和可吸收聚乳酸橢圓網(wǎng)片便于適形裁剪半可吸收網(wǎng)片前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究前瞻性隨機(jī)雙盲對照研究 縫合是否是疼痛的主要原因之一 不縫合能否降低術(shù)后疼痛及術(shù)后慢性疼痛 不縫合補(bǔ)片能否保證不復(fù)發(fā)臨床資料 時(shí)間：2011年11月2012年3月 單側(cè)原發(fā)腹股溝疝24例 男性24例 年齡：45-78歲 斜疝14例、直疝10例 右側(cè)18例，左側(cè)6例 Gilbert、Rutkow分型：分型：I型5例；II型9例；V型10例 麻醉 局麻16例、硬膜外麻醉8例 手術(shù)時(shí)

3、間： 3555分鐘；平均42分鐘材料 ProGrip網(wǎng)片 普通網(wǎng)片普通網(wǎng)片 具有和ProGrip相同的外形 不吸收 無可吸收的微型錨扣隨機(jī)分組 術(shù)前隨機(jī)編盲分成ProGrip組和普通網(wǎng)片組 每組12例，右側(cè)9例，左側(cè)3例。 術(shù)中開盲包裝，根據(jù)材料做相應(yīng)術(shù)式。編盲方法 編號 右側(cè)：R1R18；左側(cè)：L1L6 隨機(jī)抽簽 隨機(jī)分配編號給ProGrip組和普通網(wǎng)片組 第三方記錄 封裝GRERR1R2R3R11R7R8R4R8R8 R8R8R6R18R7R7R9R3 R3R13【手術(shù)步驟手術(shù)步驟】 （1）56cm斜切口 （2）切開皮下脂肪和腹外斜肌腱膜 （3）游離精索結(jié)構(gòu) （4）分離疝囊至高位 斜疝疝囊

4、：較大疝囊橫斷結(jié)扎；小疝囊直接還納。直疝疝囊：直接還納。 連續(xù)縫合腹橫筋膜缺損。放置ProGrip補(bǔ)片補(bǔ)片 根據(jù)腹股溝區(qū)實(shí)際大小對補(bǔ)片進(jìn)行裁剪 從補(bǔ)片尾端卷起補(bǔ)片 從恥骨結(jié)節(jié)端向內(nèi)環(huán)方向平鋪補(bǔ)片，頭端覆蓋恥骨結(jié)節(jié)超過1cm 預(yù)裁式搭扣包繞精索 可吸收縫線縫合腹外斜肌腱膜和皮下脂肪及皮膚放置普通補(bǔ)片 根據(jù)腹股溝區(qū)實(shí)際大小對補(bǔ)片進(jìn)行裁剪 從恥骨結(jié)節(jié)端向內(nèi)環(huán)方向平鋪補(bǔ)片，頭端覆蓋恥骨結(jié)節(jié)超過1cm 預(yù)裁式搭扣包繞精索 縫合網(wǎng)片邊緣與周圍強(qiáng)固組織（腹股溝韌帶、陷凹韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹內(nèi)斜肌） 可吸收縫線縫合腹外斜肌腱膜和皮下脂肪及皮膚疼痛評價(jià)及隨訪結(jié)果 患者術(shù)后疼痛評分（使用視覺模擬評分法測定，The

5、visual analog scale VAS法）隨訪表 術(shù)后隨訪由管床護(hù)士完成并記錄 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后由第三方破盲 統(tǒng)計(jì)結(jié)果 疼痛評分 手術(shù)時(shí)間 術(shù)后其他并發(fā)癥疼痛評分ProGrip組組普通補(bǔ)片普通補(bǔ)片組組P值值術(shù)后4小時(shí)2.90.53.30.50.059術(shù)后8小時(shí)3.20.43.50.60.079術(shù)后12小時(shí)2.10.22.40.40.094術(shù)后24小時(shí)1.30.51.90.40.009 *術(shù)后1月0.50.30.80.30.04 *結(jié)果：手術(shù)時(shí)間ProGrip組組普通補(bǔ)片普通補(bǔ)片組組P值值時(shí)間（min）2953670.034*其他并發(fā)癥 其他并發(fā)癥 尿儲留 0 皮下血腫 0 血清腫 0 傷口感

6、染 0 近期復(fù)發(fā) 0 慢性疼痛 0 ?(部分病例隨訪時(shí)間不夠) 結(jié)論 ProGrip自固定補(bǔ)片和普通補(bǔ)片行腹股溝疝開放式無張力修補(bǔ)是安全可行的，修補(bǔ)方法源自李金斯坦手術(shù) 我們的結(jié)果（近期0/24復(fù)發(fā)） 術(shù)中免縫合可以有效減輕24小時(shí)后疼痛及遠(yuǎn)期術(shù)后不適 ProGrip網(wǎng)片與普通網(wǎng)片在術(shù)后早期疼痛沒有明顯差異 ProGrip網(wǎng)片在術(shù)后24小時(shí)疼痛與普通網(wǎng)片明顯減輕 應(yīng)用ProGrip網(wǎng)片在術(shù)后一月時(shí)有更好的舒適感 使用ProGrip網(wǎng)片較使用普通網(wǎng)片手術(shù)時(shí)間明顯縮短 減少術(shù)后疼痛 我們的對照研究 Matthias Kapischke 我們的研究證實(shí)了縫合是造成術(shù)后疼痛的原因之一，術(shù)中免縫合可以有

7、效減輕24小時(shí)后疼痛及近期術(shù)后不適。這一結(jié)論和Matthias Kapischke研究結(jié)論是一致的。 我們的研究證實(shí)ProGrip網(wǎng)片是一種有效地腹股溝疝修補(bǔ)材料，手術(shù)安全，操作簡單，可有效減輕術(shù)后疼痛，減少慢性疼痛的發(fā)生率。ProGrip手術(shù)的注意事項(xiàng)ProGrip手術(shù)適應(yīng)癥ProGrip 手術(shù)適應(yīng)癥Nyhus（美國（美國Nyhus于于1993年公布）年公布） 型，內(nèi)環(huán)口正常的斜疝；型，內(nèi)環(huán)口正常的斜疝； 型，內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大的斜疝；型，內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大的斜疝； 型，腹股溝管后壁薄弱的所有直疝、斜疝和股疝；型，腹股溝管后壁薄弱的所有直疝、斜疝和股疝； 型，復(fù)發(fā)疝型，復(fù)發(fā)疝 Gilbert、Rutkow和

8、和Robbins（Gilbert于1980年設(shè)計(jì)了名為CHATS的分類系統(tǒng)，分為5型，1986年Rutkow和Robbins又增加兩種類型。） 型，內(nèi)環(huán)口正常的斜疝； 型，內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大（小于兩指寬）的斜疝，后壁完整； 型，內(nèi)環(huán)口擴(kuò)大（大于兩指寬）的斜疝，后壁受損； 型，大的直疝 型，小的直疝 型，“褲型疝”（“馬鞍疝”） 型，股疝 手術(shù)操作 充分的游離空間 更大的接觸面積，更可靠地固定和錨定。 恥骨結(jié)節(jié)要覆蓋1cm以上 盡可能保留神經(jīng)，不刻意解剖游離神經(jīng)，如果神經(jīng)有損傷，則切斷并處理好殘端。 疝囊高位游離 遵循Bassini和Lichtenstein的原則 避免遺漏疝 腹橫筋膜成型 不論直疝還是

9、斜疝，應(yīng)該縫合腹橫筋膜的缺損，使腹股溝管的后壁成為一個(gè)整體。ProGrip網(wǎng)片放置的技巧 適當(dāng)?shù)牟眉艟W(wǎng)片 從尾端卷起網(wǎng)片 從恥骨結(jié)節(jié)向內(nèi)環(huán)方向鋪設(shè)網(wǎng)片 對于腹橫筋膜薄弱者，特別是較大的直疝，可以將網(wǎng)片的頭端與恥骨結(jié)節(jié)作一針的縫合固定，縫合時(shí)注意不要縫合在骨膜上，線結(jié)不要打緊，可以減少疼痛。 2012年5月12日Chastan醫(yī)生受邀來我院，介紹了他的一些經(jīng)驗(yàn)，并同臺手術(shù)交流，現(xiàn)將他的一些與我們不同的觀點(diǎn)一并提出，以供參考：1.除了股疝，不論疝環(huán)缺損有多大，都可使用ProGrip網(wǎng)片。2.腹橫筋膜的缺損是沒有必要修補(bǔ)的。3.網(wǎng)片不做裁剪，超出部分可以反折和腹外斜肌腱膜重疊。4.游離髂腹股溝神經(jīng)，避免從精索環(huán)穿出。 Lichtenstein，Tension free，1989 李金斯坦手術(shù) 簡單，易學(xué)，適合大多數(shù)疝 仍是歐洲應(yīng)用最多的方法 原始手