1、會計學(xué)1眩暈診斷與治療眩暈診斷與治療lSmith 報道占門診常見癥狀之第3位l Brown 報道占第2位lAnderson 老年人50-60%有眩暈癥狀， 眩暈占老年門診的81-91%l教科書中未介紹最常見的眩暈疾?。˙PPV）l腦供血不足、頸性眩暈診斷泛濫l過分依懶藥物治療，未重視復(fù)位和前庭康復(fù) 眩暈診治專家共識中華神經(jīng)科雜志 2010；43（5）：369癥狀特點l 眩暈（Vertigo）l 頭昏（non-speeific）l 失衡（Disequilibrium）l 暈厥前（Presyncope）什么是眩暈 ？“有關(guān)眩暈診斷中幾個問題的再認(rèn)識”中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010周圍性眩暈中樞性眩

2、暈眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐 持續(xù)時間重 短輕 長耳鳴耳聾常有常無眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)、常無垂直純水平、垂直方向變化不變可變固視實驗抑制不可抑制甩頭試驗掃視無掃視.1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?2. 持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？3. 誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？4. 發(fā)作次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作?5. 相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟(jì)、肌力？6. 既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等7. 其他：偏頭痛史、感染史、服藥史等“我頭暈”（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）頭昏眩暈前庭功能損害心因性，情感障礙中樞外周疲勞、抑郁、焦慮腦干、小腦梗死腦干腦炎多發(fā)性硬化BPPV前庭神經(jīng)炎梅尼埃病暈 厥 前（失去知覺）腦灌注減

3、少心臟血管心律不齊主動脈瓣狹窄直立性低血壓不 平 衡（步態(tài)不穩(wěn)）神經(jīng)內(nèi)科疾病周圍神經(jīng)病中樞小腦及椎體外系疾病酒精糖尿病營養(yǎng)缺乏l數(shù) 秒 ： BPPV、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)癥l數(shù) 分 鐘 ：后循環(huán)缺血PCI（TIA）l數(shù)十分鐘-數(shù)小時 ：Meniere ?。∕D）l數(shù)天 - 數(shù)周 ：前庭神經(jīng)元炎（VN）、迷路炎、 PCI（梗死）/后循環(huán)出血、 偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）l 持續(xù)性 ：頭昏（非眩暈）l無明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、PCI、MDl行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害l轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性） BPPVl咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺l特定場合、應(yīng)激：精神源性(phobic pos

4、tural)l激素改變等：偏頭痛性眩暈反復(fù)發(fā)作：BPPV、 前庭陣發(fā)癥(VP)、 MD、偏頭痛性眩暈 (MV)首次發(fā)作： （呈持續(xù)性）前庭神經(jīng)元炎(VN) 后循環(huán)卒中(PCI)l 眼震檢查:l Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗l 甩頭試驗（Head impulse test）l 星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗(Fukuda)l 立臥位血壓Dix-Hallpike testDix-Hallpike test ：患者坐于檢查臺上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45度，BPPV者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗有疲勞性。l甩頭試驗:（Head impuls

5、e test）甩頭試驗又稱脈沖式擺頭試驗，主要用于評估受試者兩側(cè)前庭眼反射是否對稱，進(jìn)一步判斷是否有單側(cè)前庭功能下降l結(jié)果判斷:雙側(cè)前庭眼反射功能對稱時，無論頭部如何轉(zhuǎn)動，受試者始終能注視視靶。單側(cè)前庭功能下降時，特別是急性期病變，頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)后，即刻出現(xiàn)朝向健側(cè)的快速眼運動.l 前庭功能檢查（變溫試驗、電測聽等）l 影像學(xué)檢查（ 頭顱MRI 、 顳骨CT等）頭顱MRI指征l 單純眩暈急性起?。耄┎?呈持續(xù)性l 急性眩暈+甩頭試驗陰性l 急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）l 急性眩暈+任何中樞體征l 急性眩暈+耳聾（無典型MD表現(xiàn)）l 慢性進(jìn)行性加重頭暈 + 進(jìn)行性聽力下降對 因 治 療lBP

6、PV：手法復(fù)位l VP ： 手術(shù)lPCI：溶栓、降纖等lMD：脫水、限鹽lVN：激素治療急性期對癥治療 控制眩暈癥狀（72h）l抗組胺類藥物：非那根l多巴受體阻滯劑：氯丙嗪lGABA類：安定l抗膽堿類藥物：654-2、阿托品眩暈恢復(fù)期的治療促進(jìn)前庭恢復(fù)藥物（敏使朗）加強前庭康復(fù)訓(xùn)練目的：促進(jìn)前庭中樞的代償 改善平衡功能和步態(tài)病因分類周圍性眩暈 30%-50%中樞性眩暈 20%-30%精神疾病 15%-50%全身疾病相關(guān)性頭暈 5%-30%原因不明 15%-25%良性位置性陣發(fā)性眩暈BPPVBPPV是最常見的周圍性眩暈癥是最常見的周圍性眩暈癥（國外：占周圍性眩暈的（國外：占周圍性眩暈的17-20

7、%17-20%）（國內(nèi)：占眩暈門診的（國內(nèi)：占眩暈門診的40-50% 40-50% ） 平均起病年齡：平均起病年齡：5454歲歲(11-84(11-84歲歲) ) 女女: :男男=2:1=2:1 后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)生比例70-90%10-30%1-2%誘發(fā)實驗Dix-Hallpike試驗Roll testDix-Hallpike試驗眼震向地旋轉(zhuǎn)性水平、變換性非向地旋轉(zhuǎn)性潛伏期3-30S1-5S3-15S時程45S2min45S疲勞性有有或無有自發(fā)恢復(fù)速度逐漸迅速逐漸或迅速恢復(fù)時間數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)周 Roll testEpley手法治療（右）優(yōu)點：可避免脊椎損傷，操作更簡單

8、l血管性眩暈 l類似三叉神經(jīng)痛l神經(jīng)血管處形 成異位突觸l外部傳入增多 致中樞過敏l短暫（數(shù)秒-分鐘）l反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）l刻板（每次發(fā)作類似） 常安靜時發(fā)作，也可由某些動作誘發(fā)； 常伴耳鳴、聽力下降等癥狀； 常有高血壓、糖尿病、高齡等動脈硬化基礎(chǔ)l 眩暈（60%）l耳鳴（30%）l聽力下降（5%）l面肌痙攣（5%）2年內(nèi) ：BAEP無變化2-10年 ：波波幅下降 -波間期延長磁共振提示：前庭神經(jīng)中樞段被血管袢壓迫，常為小腦前下動脈其他壓迫： PICA 內(nèi)聽動脈 椎動脈 靜脈 疤痕組織A.持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；B.發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢不穩(wěn)；C.常于靜息時出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換

9、氣、頭位改變所誘發(fā)；D.無中樞性眼球運動障礙疾?。籈.抗癲癇藥物治療有效。補充標(biāo)準(zhǔn)：1 發(fā)作中或永久性聽力下降或 單側(cè)耳鳴 2 發(fā)作時前庭/耳蝸功能下降肯定VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)4 診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補充1可能VP：診斷標(biāo)準(zhǔn)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)2+補充1VP診斷標(biāo)準(zhǔn)A. 卡馬西平、加巴噴丁等 藥物有效性：眩暈程度下降至15%眩暈時間下降至11%發(fā)作頻率下降至10%B. 耳鳴改善不明顯，聽力下降基本無改善C. 病程3年、單側(cè)效佳75%有效（眩暈）-以上提示偏頭痛與頭暈密切相關(guān)，但是之前沒有偏頭痛伴頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有基底動脈性偏頭痛的診斷。 至少有 2次 發(fā)作符合下述標(biāo)準(zhǔn) 2-4 ；至少有以下 2種 可逆性先兆發(fā)作（

10、后循環(huán)區(qū)域）: 1）構(gòu)音障礙2）眩暈3）耳鳴4）聽覺減退或重聽5）復(fù)視6）雙眼顳側(cè)、鼻側(cè)同時出現(xiàn)視覺癥狀7）共濟(jì)失調(diào)8）意識水平下降9）同時性雙側(cè)感覺障礙 至少有以下1項：1）1種先兆癥狀持續(xù)5分鐘和/或不同癥狀 連續(xù)發(fā)生超過5分鐘；2）每個癥狀持續(xù)5分鐘和60分鐘 頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作； 排除其他疾病眩暈只是先兆之一，必須出現(xiàn)其他先兆；眩暈時間有嚴(yán)格限定（560分鐘）；一次發(fā)作中必須同時出現(xiàn)眩暈和頭痛；按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷； -導(dǎo)致提出“Migrainous vertigo”標(biāo)準(zhǔn)一、肯定MV 1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作（前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物

11、體移動的幻覺、 位置性眩暈、頭部運動不耐受等）；2、有偏頭痛發(fā)作史，符合2004年ISH制定的標(biāo)準(zhǔn)；3、在至少2次的眩暈發(fā)作中有至少以下一項偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆；4、排除其他疾病。二、可能MV1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作；2、至少有以下一項： 1）有符合2004年ISH制定的偏頭痛發(fā)作史； 2）眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛； 3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如： 食物、睡眠不規(guī)則、激素變化； 4）偏頭痛藥物治療有效。3、 排除其他疾病。l 非那根25 mg Iml 安定10 mg Iml曲坦類及其他止痛藥l丙戊酸 0.2 3/日l 阿米替林 50 mg1/晚急性期緩解期

12、l心得安l5lml3/日l西比林l5lmgl1/晚流行病學(xué):發(fā)病率：國外 60%70% 國內(nèi) 11%發(fā)病年齡:中青年居多，75%在3060歲性別：無明顯差異梅尼埃病(MD)為膜迷路積水所致的，以發(fā)作性眩暈，波動性耳聾,耳鳴 和耳脹滿感為主要癥狀的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。眩暈: 突然性、旋轉(zhuǎn)性/10min24h/ 伴植物神經(jīng)癥狀/發(fā)作過后可有頭暈、不穩(wěn)感耳鳴: 可能是最早的癥狀/早期低調(diào)性，后期高調(diào)性/發(fā)作時加重，緩解期減輕耳聾： 感音性耳聾/單側(cè)性、波動性/發(fā)作期加重，緩解期減輕/耳聾程度每況愈下/可復(fù)聽現(xiàn)象耳脹:耳內(nèi)脹滿、沉重、壓迫感/嚴(yán)重發(fā)作時有可能被忽略電測聽：感音性聽力下降，早期低頻聽力為主M

13、D診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性眩暈2次發(fā)作，每次持續(xù)20分24小時； 2. 耳鳴、耳飽漲感；3. 電測聽：感音性聽力下降；4. 排除其他疾病。 （真的排除了嗎？如VP） 73% 手術(shù)的 VP 患者曾被診斷為 MD ！ Neurosurgery 2002；51（2）: 427-434MD治 療無特效療法和預(yù)防方法l 一般治療：低鹽飲食l 發(fā)作期：脫水劑+對癥治療l 間歇期：大劑量倍他司?。?8 mg 3/日歐洲）l 化學(xué)迷路切除：鼓室內(nèi)注射慶大霉素l 手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、 鼓索神經(jīng)切斷術(shù)迷路切除術(shù)等l急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐；l無耳鳴、耳聾；l前驅(qū)常有病毒感染病史

14、（30%）；l病程：數(shù)天-數(shù)周；l體檢：自發(fā)性眼震l甩頭試驗（）l前庭功能檢查：患側(cè)部分或完全喪失VN診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)前庭功能減弱1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩暈， 持續(xù)超過24小時2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震3、無聽力損害及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征4、甩頭試驗陽性5、變溫試驗：半規(guī)管麻痹l 激素l 神經(jīng)營養(yǎng)l 可加用抗病毒藥物l 急性期后加強前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）后循環(huán)缺血幾個重要認(rèn)識lPCI 極少表現(xiàn)為單純眩暈發(fā)作lPCI 常伴有其他后循環(huán)癥狀和體征（大部分同基底動脈型偏頭痛先兆）l PCI的主要原因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要原因l轉(zhuǎn)頸或體位變化后頭暈/眩暈的主要病因不是

15、PCIl Head impulse test：正常l漏診原因：頭顱CT顯影不佳、常無法及時行MRI檢查后循環(huán)缺血 （PCI）1.Dizziness (頭昏眼花)2.Dysphagia（吞咽困難）3.Dysarthria（構(gòu)音障礙）4.Dystaxia（共濟(jì)失調(diào)）5.Drop attack（跌倒發(fā)作）6.Diplopia（復(fù)視）6 D越 多PCI下列情況強烈提示PCI可能：l 單純眩暈急性起?。耄┎?呈持續(xù)性l 急性眩暈+甩頭試驗陰性l 急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）l 急性眩暈+任何中樞體征l 急性眩暈+耳聾（無典型MD表現(xiàn)）Wallenberg綜合征基底動脈梗死治 療l按缺血性卒中處理 l溶栓時間窗適當(dāng)放寬小結(jié)1.反復(fù)眩暈發(fā)作主要考慮：BPPV、MD、MV、 VP，嘗試Dix-Hallpike誘發(fā)試驗，過度換氣試驗，經(jīng)常申請電測聽檢查，嘗試復(fù)位、抗偏頭痛或卡馬西平治療；2.首次持續(xù)性眩暈發(fā)作，請查甩頭試驗， 陽性考慮VN，陰性考慮PCI。眩暈可以治療！ 謝 謝 ！lSmith 報道占門診常見癥狀之第3位l Brown 報道占第2位lAnderson 老年人50-60%有眩暈癥狀， 眩暈占老年門診的81-91%l 眩暈（6