1、內(nèi)傷發(fā)熱中醫(yī)內(nèi)科教研室 張潤(rùn)順講授要點(diǎn) 概述 病因病機(jī) 診斷與鑒別診斷 辨證論治 辨證要點(diǎn) 治療原則 分證論治概述 概念 歷史沿革 范圍概念 內(nèi)傷發(fā)熱是指以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽(yáng)失調(diào)為基本病機(jī)，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病較緩，病程較長(zhǎng)，熱勢(shì)輕重不一，但以低熱為多，或自覺發(fā)熱而體溫并不升高。 歷史沿革(1) 早在內(nèi)經(jīng)即有關(guān)于內(nèi)傷發(fā)熱的記載，其中對(duì)陰虛發(fā)熱的論述較詳。金匱要略血痹虛勞病脈證并治以小建中湯治療手足煩熱，可謂是后世甘溫除熱治法的先聲。 太平圣惠方第二十九卷治療虛勞熱的柴胡散、生地黃散、地骨皮散等方劑，在處方的配伍組成方面，為后世治療朋虛發(fā)熱提供了借鑒。宋錢乙

2、小兒藥證直訣在內(nèi)經(jīng)五臟熱病學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，提出了五臟熱證的用方，錢氏并將腎氣九化裁為六味地黃九為陰虛內(nèi)熱的治療提供了一個(gè)重要的方劑。歷史沿革(2) 金元李東垣對(duì)氣虛發(fā)熱的辨證及治療做出了重要的貢獻(xiàn)，以其所擬定的補(bǔ)中益氣湯作為治療的主要方劑，使甘溫除熱的治法具體化。李氏在內(nèi)外傷辨惑論里，對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別作了詳細(xì)的論述。朱丹溪對(duì)陰虛發(fā)熱有較多的論述，強(qiáng)調(diào)保養(yǎng)陰精的重要性。歷史沿革(3) 景岳全書寒熱對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱的病因作了比較詳細(xì)的論述，張景岳對(duì)陽(yáng)虛發(fā)熱的認(rèn)識(shí)，足以補(bǔ)前人之所未及，其用右歸飲、理中湯、大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲等作為治療陽(yáng)虛發(fā)熱的主要方劑，值得參考。明秦景明癥因脈治內(nèi)傷發(fā)熱最先明確提

3、出“內(nèi)傷發(fā)熱”這一病證名稱，擬定的氣虛柴胡湯及血虛柴胡湯，可供治療氣虛發(fā)熱及血虛發(fā)熱參考。清李用粹證治匯補(bǔ)發(fā)熱將外感發(fā)熱以外的發(fā)熱分為郁火發(fā)熱、陽(yáng)郁發(fā)熱、骨蒸發(fā)熱、內(nèi)傷發(fā)熱(主要指氣虛發(fā)熱)、陽(yáng)虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱、痰證發(fā)熱、傷食發(fā)熱、淤血發(fā)熱、瘡毒發(fā)熱共11種，對(duì)發(fā)熱的類型進(jìn)行了詳細(xì)的歸納。醫(yī)林改錯(cuò)及血證論二書對(duì)淤血發(fā)熱的辨證及治療做出了重要貢獻(xiàn)。 范圍 凡是不因感受外邪所導(dǎo)致的發(fā)熱，均屬內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。西醫(yī)學(xué)所稱的功能性低熱，腫瘤、血液病、結(jié)締組織疾病、內(nèi)分泌疾病及部分慢性感染性疾病歷引起的發(fā)熱，和某些原因不明的發(fā)熱，具有內(nèi)傷發(fā)熱的臨床表現(xiàn)時(shí)，均可參照本節(jié)辨證論治。 病因病機(jī) 病因

4、久病體虛 飲食勞倦 情志失調(diào) 外傷出血 1.久病體虛 由于久病或原本體虛，失于調(diào)理，以致機(jī)體的氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，陰陽(yáng)失衡而引起發(fā)熱。若中氣不足，陰火內(nèi)生，可引起氣虛發(fā)熱；久病心肝血虛，或脾虛不能生血，或長(zhǎng)期慢性失血，以致血虛陰傷，無(wú)以斂陽(yáng)，導(dǎo)致血虛發(fā)熱；素體陰虛，或熱病日久，耗傷陰液，或治病過(guò)程中誤用、過(guò)用溫燥藥物，導(dǎo)致陰精虧虛，陰衰則陽(yáng)盛，水不制火，而導(dǎo)致陰虛發(fā)熱。寒證日久，或久病氣虛，氣損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)氣虧虛，虛陽(yáng)外浮，導(dǎo)致陽(yáng)虛發(fā)熱。 2.飲食勞倦 由于飲食失調(diào)，勞倦過(guò)度，使脾胃受損，水谷精氣不充，以致中氣不足，陰火內(nèi)生，或脾虛不能化生陰血，而引起發(fā)熱。若脾胃受損，運(yùn)化失職，以致痰濕內(nèi)生，

5、郁而化熱，進(jìn)而引起濕郁發(fā)熱。 3惰志失調(diào) 情志抑郁，肝氣不能條達(dá)，氣郁化火，或惱怒過(guò)度，肝火內(nèi)盛，導(dǎo)致氣郁發(fā)熱。正如丹溪心法火所概括的“凡氣有余便是火”。情志失調(diào)亦是導(dǎo)致淤血發(fā)熱的原因之一。每在氣機(jī)郁滯的基礎(chǔ)上，日久不愈，則使血行淤滯而導(dǎo)致血淤發(fā)熱。 4.外傷出血 外傷以及出血等原因?qū)е掳l(fā)熱主要有兩個(gè)方面：一是外傷以及出血使血循不暢，痰血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血窒雍遏不通，因而引起淤血發(fā)熱。二是外傷以及血證時(shí)出血過(guò)多，或長(zhǎng)期慢性失血，以致陰血不足，無(wú)以斂陽(yáng)而引起血虛發(fā)熱。 病機(jī) 基本病機(jī) 病位 病理性質(zhì) 病機(jī)轉(zhuǎn)化基本病機(jī) 本病以臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽(yáng)虧虛為基本病機(jī) 病位 本病初期一般涉及一個(gè)或幾個(gè)

6、臟腑，日久則影響到五臟。病理性質(zhì) 虛、實(shí)兩類。由氣郁化火、淤血阻滯及痰濕停聚所致者屬實(shí)，其基本病機(jī)為氣、血、濕等郁結(jié)，雍遏化熱而引起發(fā)熱。由中氣不足、血虛失養(yǎng)、陰精虧虛及陽(yáng)氣虛衰所致者居虛。其基本病機(jī)是氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，或因陰血不足，陰不配陽(yáng)，水不濟(jì)火，陽(yáng)氣亢盛而發(fā)熱，或因陽(yáng)氣虛衰，陰火內(nèi)生，陽(yáng)氣外浮而發(fā)熱。 病機(jī)轉(zhuǎn)化 本病病機(jī)比較復(fù)雜，可由一種也可由多種病因同時(shí)引起發(fā)熱，如氣郁血淤、氣陰兩虛、氣血兩虛等。久病往往由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由輕轉(zhuǎn)重，其中以瘀血病久，損及氣、血、陰、陽(yáng)，分別兼見氣虛、血虛、陰虛或陽(yáng)虛，而成為虛實(shí)兼夾之證的情況較為多見。其它如氣郁發(fā)熱日久傷陰，則轉(zhuǎn)化為氣郁明虛之發(fā)熱；氣虛發(fā)熱日

7、久，病損及陽(yáng)，陽(yáng)氣虛衰，則發(fā)展為陽(yáng)虛發(fā)熱。診斷依據(jù) 1內(nèi)傷發(fā)熱起病緩慢，病程較長(zhǎng)，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。2一般有氣、血、陰、陽(yáng)虧虛或氣郁、血癌、濕阻的病史，或有反復(fù)發(fā)熱史。3無(wú)感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。發(fā)熱，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的慢性發(fā)熱涉及多個(gè)病種，必要時(shí)可作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以進(jìn)一步協(xié)助診斷。血、尿、糞三項(xiàng)常規(guī)檢查，血沉測(cè)定，心電圖以及X線胸部透視或攝片應(yīng)作為慢性發(fā)熱時(shí)必須進(jìn)行的檢查。懷疑結(jié)締組織疾病時(shí)，作鏈球菌溶血素“O曠效價(jià)測(cè)定、血中狼瘡細(xì)胞檢查以及有關(guān)血清免疫學(xué)檢

8、查。懷疑肝臟疾病時(shí)，作常規(guī)肝功能檢查。懷疑甲狀腺疾病時(shí)，作基礎(chǔ)代謝檢查。有未能解釋原因的嚴(yán)重貧血時(shí)，須作骨髓象檢查。 鑒別診斷 內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱：內(nèi)傷發(fā)熱的診斷要點(diǎn)已如上述，而外感發(fā)熱表現(xiàn)的特點(diǎn)是：因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初期大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭(zhēng)所致，屬實(shí)證者居多。 辨證論治一、辨證要點(diǎn) 1辨證據(jù)虛實(shí) 應(yīng)依據(jù)病史、癥狀、脈象等辯明證候的虛實(shí)，這對(duì)治療原則的確定具有重要意義。由氣郁、血淤、痰濕所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬實(shí)；由氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)

9、虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱屬虛。若邪實(shí)傷正及因虛致實(shí)，表現(xiàn)虛實(shí)夾雜證候者，應(yīng)分析其主次。 2辨病情輕重 病程長(zhǎng)久，熱勢(shì)亢盛，持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)治不愈，胃氣衰敗，正氣虛甚，兼夾證多，均為病情較重的表現(xiàn)。反之病情較輕。若內(nèi)臟無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，僅屬一般體虛所致者，病情亦輕。 二、治療原則 根據(jù)證候、病機(jī)的不同而分別采用有針對(duì)性的治法。屬實(shí)者，治宜解郁、活血、除濕為主，適當(dāng)配伍清熱。屬虛者，則應(yīng)益氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng)，除陰虛發(fā)熱可適當(dāng)配伍清退虛熱的藥物外，其余均應(yīng)以補(bǔ)為主。對(duì)虛實(shí)夾雜者，則宜兼顧之。 三、證治分類 1陰虛發(fā)熱證 午后潮熱，或夜間發(fā)熱，不欲近衣，手足心熱，煩躁，少寐多夢(mèng)，盜汗，口干咽燥，舌質(zhì)紅，或

10、有裂紋，苔少甚至無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。 治法： 滋陰清熱。 代表方： 清骨散加減。本方具有清虛熱，退骨蒸的功效，為治療陰虛發(fā)熱的常用方劑。常用藥：銀柴胡、知母、胡黃連、地骨皮、青苗、秦艽清退虛熱，鱉甲滋陰潛陽(yáng)。加減：盜汗較甚者，可去青篙，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；陰虛較甚者，加玄參、生地、制首烏滋養(yǎng)陰精；失眠者，加酸棗仁、柏子仁、夜交藤養(yǎng)心安神；兼有氣虛而見頭暈氣短、體倦乏力者，加太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。 2血虛發(fā)熱證 發(fā)熱，熱勢(shì)多為低熱，頭暈眼花，身倦乏力，心悸不寧，面白少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 治法：益氣養(yǎng)血。 代表方：歸脾湯加減。本方具有補(bǔ)氣生血，健脾養(yǎng)心的功效，適用于心脾氣

11、血不足之發(fā)熱。 常用藥：黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)血，酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；木香健脾理氣。 血虛較甚者，加熟地、枸杞子、制首烏補(bǔ)益精血；發(fā)熱較甚者，可加銀柴胡、白蘞清退虛熱；由慢性失血所致的血虛，若仍有少許出血者，可酌加三七粉、仙鶴草、茜草、棕櫚炭等止血；脾虛失健，納差腹脹者，去黃芪、龍眼肉，加陳皮、神曲、谷麥芽等健脾助運(yùn)。3氣虛發(fā)熱證 發(fā)熱，熱勢(shì)或低或高，常在勞累后發(fā)作或加劇，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌質(zhì)淡，苔白薄，脈細(xì)弱。 證機(jī)概要：中氣不足，陰火內(nèi)生。 治法：益氣健脾，甘溫除熱。 代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。本方具有益氣升陽(yáng)，調(diào)補(bǔ)脾胃的功效

12、，適用于氣虛發(fā)熱證，是甘溫除熱的代表方劑。 常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；陳皮理氣和胃；升麻、柴胡既能升舉清陽(yáng)，又能透泄熱邪。 自汗較多者，加牡蠣、浮小麥、糯稻根固表斂汗；時(shí)冷時(shí)熱，汗出惡風(fēng)者，加桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；脾虛夾濕，而見胸悶脘痞，舌苔白膩者，加蒼術(shù)、茯苓、厚樸健脾燥濕。 加減：4陽(yáng)虛發(fā)熱證 發(fā)熱而欲近衣，形寒怯冷，四肢不溫，少氣儲(chǔ)言，頭暈嗜臥，腰膝酸軟，納少便搪，面色恍白，舌質(zhì)談胖，或有齒疽，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。 治法： 溫補(bǔ)陽(yáng)氣，引火歸原。 代表方： 金匱腎氣丸加減。本方具有溫補(bǔ)腎陽(yáng)的功效，適用于陽(yáng)虛發(fā)熱證。本方雖為溫陽(yáng)劑，但方中卻配伍了養(yǎng)陰藥，其意義在于陰

13、陽(yáng)相濟(jì)。 常用藥：附子、桂枝溫補(bǔ)陽(yáng)氣；山茱萸、地黃補(bǔ)養(yǎng)肝腎；山藥、茯苓補(bǔ)腎健脾；丹皮、澤瀉清泄肝腎。短氣甚者，加人參補(bǔ)益元?dú)?；?yáng)虛較甚者加仙茅、仙靈脾溫腎助陽(yáng)；便溏腹瀉者，加白術(shù)、炮干姜溫運(yùn)中焦。 5氣郁發(fā)熱證 發(fā)熱多為低熱或潮熱，熱勢(shì)常隨情緒波動(dòng)而起伏，精神抑郁，脅肋脹滿，煩躁易怒，口干而苦，納食減少，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。 治法： 疏肝理氣，解郁瀉熱。 代表方： 丹桅逍遙散加減。本方由逍遙散加丹皮、梔子而成，具有疏肝解郁，清熱瀉火的功效，適用于氣郁發(fā)熱證。 常用藥： 丹皮、梔子清肝瀉熱；柴胡、薄荷疏肝解熱；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)、茯苓、甘草培補(bǔ)脾土。氣郁較甚，可加郁金、香附、青皮理氣解郁；

14、熱象較甚，舌紅口干，便秘者，可去白術(shù)，加龍膽草、黃芩瀉肝火；婦女若兼月經(jīng)不調(diào)，可加澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)。6痰濕郁熱證 低熱，午后熱甚，心內(nèi)煩熱、胸悶脘痞，不思飲食，渴不欲飲嘔惡、大便稀薄或粘滯不爽，舌苔白膩或黃膩，脈溺數(shù) 治法： 燥濕化痰，清熱和中。 代表方： 黃連溫膽場(chǎng)合中和湯加減。前方理氣化痰，燥濕清熱，適用于痰濕郁而化熱之證；后方清熱燥濕，理氣化痰，適用于痰濕郁熱證。 常用藥：半夏、厚樸燥濕化痰；枳實(shí)、陳皮理氣和中；茯苓、通草、竹葉清熱利濕；黃連清熱除煩。嘔惡加竹茹、藿香、白蔻仁和胃泄?jié)幔恍貝?、苔膩加郁金、佩蘭芳化濕邪，濕熱阻滯少陽(yáng)摳機(jī)，癥見寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦嘔逆者，加青篙、黃芩清解少陽(yáng)。 7血瘀發(fā)熱證 午后或夜晚