1、腦卒中的康復治療方案設計及實施1 創(chuàng)編說明創(chuàng)編背景現如今腦卒中已經不再是老年人的專利，越來越傾向于年輕化。其發(fā)病原因更多的體現在日常生活習慣方面，如吸煙、飲酒、熬夜、挑食、過多的食用高脂肪高膽固醇的食物等。據統(tǒng)計，中國每年腦卒中病人高達200萬，導致生活功能障礙的占75%，給家庭帶來不幸，給社會帶來壓力。所以對于腦卒中患者而言越早制定康復方案進行康復治療,使其患者的功能恢復效果就會越好。項目介紹康復治療可謂是腦卒中病人巨大的福利，恢復率、致殘率、病死率都有明顯提高，減輕了患者家庭及社會的壓力，對于腦卒中患者的身體和心理都是非常有利的。項目主要是在中醫(yī)院實習過程中針對個別腦卒中患者的實際情況，設

2、計一套適合患者本人的康復治療方案及實施治療，觀察實際治療效果和分析總結經驗。適用人群主要適用于腦出血和腦血栓導致的運動障礙、感覺障礙、言語障礙、吞咽功能障礙、智力和精神障礙等癥狀的病人。創(chuàng)編目的綜合利用所學專業(yè)知識和技能制定腦卒中的治療方案，在畢業(yè)實習的時候，將該方案在具體的并列身上實施并觀察康復效果，最后對康復方案實施效果進行分析和總結。創(chuàng)編意義可以為腦卒中的康復治療提供一個具體的可操作的方案；可以把自身專業(yè)理論知識與實踐結合起來達到一個學以致用的效果；可以盡可能的降低致殘率減輕患者功能上的殘疾，提升患者的滿意度，減少護理成本。2 創(chuàng)編基礎與條件理論基礎學校開設了康復醫(yī)學、康復護理學、運動治

3、療技術、病理學、解剖學、推拿針灸學等相關課程，在平時學習過程中積累了一定的專業(yè)基礎知識，查閱相關書籍、針對性的了解腦卒中的病理基礎，查閱相關論文期刊，充分掌握腦卒中康復治療的最新知識。實踐基礎學校的老師和同學都可以給我提供很好的幫助和主持，實習基地永川中醫(yī)院有相應的科室和實際病例，有專業(yè)醫(yī)生可以給我提供權威的技術支持。自身條件在學校學習過程中積累了一定的理論基礎。老師也重點講訴過此類病例，對于腦卒中的病因病理有充分的認識和了解，在中醫(yī)院實習過程中，積累了定的臨床經驗。帶教老師讓我們每個人分管幾個病人，自行進行操作治療。周圍環(huán)境學校的圖書館、體育資料室有相當豐富的資料可供查閱，實習基地永川中醫(yī)院

4、有相應的科室，科室有配套齊全的康復設備。電腦、手機等先進設備也可以支持查閱和拍攝。3 創(chuàng)編原則(1) 指向性治療原則在充分進行預后預測的基礎上，由患者、家屬和專業(yè)人員共同制定切實可行的家庭和社會復歸計劃。(2) 循序漸進原則時刻了解評估患者身體狀況，適時增加訓練目標。如：在主動訓練中要根據患者實際情況施加阻力。(3) 安全性原則任何治療都要以安全為主，避免讓患者遭受到二次傷害。如：在康復治療過程中時刻保證在患者身邊避免意外摔倒。(4) 科學性原則所有的針對性運動療法都是依據身體發(fā)育順序制定的。(5) 針對性原則依據患者的年齡、癥狀進行針對性治療。如：患者出現關節(jié)粘連問題，可以針對性采取關節(jié)松動

5、術進行松解。4 創(chuàng)編特點(1) 具有極強的針對性和專一性?？祻椭委煼桨甘且罁颊吣挲g、性別以及實際身體狀況針對性制定的。(2) 采取無創(chuàng)治療，不會對患者產生再次傷害?？祻椭委熓址ú粫颊哂衅渌弊饔?，不會造成二次損傷加重患者的病情。(3) 康復治療手法實際操作簡單易學?？祻椭委熓址ê唵我讓W，無論是專業(yè)或非專業(yè)人員都能夠有效地進行學習，在實際操作過程中更加容易。(4) 康復治療手法療效較好?？祻椭委熓址▽τ诠δ苷系K患者有明顯改善，療效較好。如：對于患者上下肢功能障礙進行系統(tǒng)運動療法后患者可以做一些簡單的分離運動，日常生活自理能力明顯提高。(5) 康復治療手法經濟適用?？祻椭委熓址ㄏ鄬τ谑中g治療

6、等形式治療成本較低，減輕病人以及病人家庭的經濟壓力。5 病理與治療原理病理腦血管意外后由于急性腦循環(huán)障礙所致的局部腦血供障礙和腦組織受壓，導致失去肢體正常功能、反射亢進、肌張力異常、協(xié)調運動障礙、平衡功能障礙、感覺功能障礙、認知功能障礙。治療原理以Bobath技術為核心，現代神經科學和康復科學為理論基礎，通過強調學習運動的感覺、基本的運動模式，按照運動的發(fā)育順序制定訓練計劃，將患者作為整體進行治療，緩解痙攣、改善異常的運動模式和促進患者的主動運動，使其恢復正常功能，提高生活質量。6 方案具體內容設計方案理論依據(1)遲緩期上肢弛緩，無隨意運動手弛緩，無隨意運動下肢弛緩，無隨意運動(2) 痙攣開

7、始出現上肢有微弱的運動手稍出現手指屈曲下肢最小限度的隨意運動(3) 痙攣加強，共同運動上肢痙攣強，連帶運動手可屈曲，但不能伸展下肢隨意引起連帶運動(4) 痙攣不再加強，分離運動上肢上肢前驅90°；前臂能旋前、旋后手大拇指可側捏物品下肢開始分離運動；座位足可向后滑動，使屈膝大于90°(5) 共同運動到分離運動上肢大部分能做單個關節(jié)的運動，手臂外展，身體盡量保持正直等手可較松較小范圍的抓握和伸展下肢可做站立位的小范圍各關節(jié)運動(6) 基本正常上肢比健側力量差，但不影響日常生活手可做任何動作，但力量不夠大，不影響日常生活下肢可能有提髖和踝內翻現象，力量比健側較小，不影響行走具體病

8、例情況介紹治療前，患者大致情況：患者高某某，與2015年9月15日入住永川區(qū)中醫(yī)院，男，59歲，已婚，漢族，工人，現居住永川。大腦右腦出血性腦卒中造成左側上下肢癱瘓，于發(fā)病3-4周后來我院進行康復治療。入院現狀為：患側左側偏癱，左側肢體功能障礙，無感覺，血壓較高，智力精神狀況正常，言語正常，存在病后廢用性綜合征（肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、心肺功能下降、食欲減退及便秘等）。具體治療方案第一階段：1-2期康復目的：避免出現廢用性并發(fā)癥和預防關節(jié)活動受限?？祻痛胧哼\動手法治療（1）活動肩關節(jié)（2）聳肩（3）肩關節(jié)的外展、內收（4）肩關節(jié)的水平屈、伸（5）肘關節(jié)的屈、伸（6）前臂內旋、外旋（7）髖

9、關節(jié)的外展、內收（8）髖關節(jié)的前屈、后伸（9）膝關節(jié)屈、伸（10）環(huán)繞髖關節(jié)（11）踝關節(jié)背屈（12）牽拉跟腱（13）Bobath握手注意事項：治療師在操作過程中及時詢問患者情況，防止活動過度造成損失。作用：避免關節(jié)活動受限，促進血液循環(huán)增加感覺輸入。第二階段：3-4期康復目的：為了改善腦卒中患者的上下肢和步行功能以及日常生活能力?？祻痛胧哼\動手法治療（1）活動肩關節(jié)（2）上肢牽伸（3）髖關節(jié)的外展、內收（4）伸髖屈膝（5）屈髖屈膝（6）側臥位的伸髖屈膝（7）雙橋運動（8）坐位平衡訓練（9）坐位踢腿訓練（10）坐下訓練（11）邁步訓練注意事項：治療師在操作過程中，時常詢問患者情況，進行功能評

10、估，嚴防在訓練過程中意外摔倒損傷。作用：為了能進一步提高腦卒中患者平衡及上下肢運動功能水平。第三階段：5-6期康復目的：患者已經痙攣減弱，加強日常能力訓練讓患者生活趨于自理?？祻痛胧汗δ苠憻挘?）手指訓練：如節(jié)節(jié)高、梳頭、使用勺子、寫字、卷木棒。（2）行走訓練：先使用步行器進行行走訓練。（3）平衡訓練：坐位閉眼，治療師進行指導讓患者轉體摸物或后退走。（4）肌力訓練：在運動療法中給患者施加一定的阻力，如治療師自身或沙袋等器械。（5）穿衣訓練：患者衣服應改成特定的紐扣式，讓患者自己進行穿衣。（6）軀干肌力訓練：橋式運動、仰臥起坐。注意事項：訓練過程中，避免患者意外摔倒損傷。作用：改善步態(tài)以及訓練

11、患者患側手部功能，進行一些有意義的日常生活活動訓練，慢慢向正常生活活動過渡。7 方案圖解說明第一階段：（1）活動肩關節(jié)操作方法：治療師雙手在分別放于肩關節(jié)前后，活動肩關節(jié)，如圖1所示。(2) 聳肩操作方法：治療師可輔助患側做聳肩動作?？慑憻捫狈郊×庑渭〉燃∪馊喝毫α浚鐖D2所示。3所示。(3) 肩關節(jié)的外展、內收操作方法：治療師一只手放于肘關節(jié)，另外一手握住患者手部，做外展動作，然后在靠近肢體做內收動作，如圖(4) 肩關節(jié)的水平屈、伸操作方法：治療師一只手托住肘關節(jié)，另外一只手握住患者手部，做水平屈、伸的動作，如圖4所示。(5) 肘關節(jié)的屈、伸操作方法：治療師一只手握住患者手部，另外一只手輕拍

12、肱二頭肌處，引起肘關節(jié)屈的動作，如圖5所示。(6) 肩關節(jié)的牽伸、環(huán)繞操作方法：治療師一只手握住手腕，另外一只手放于肘關節(jié)，進行肩關節(jié)的環(huán)繞，如圖6所示。(7) 前臂內旋、外旋操作方法：治療師一只手握住手腕，使前臂在牽引狀態(tài)下做內旋、外旋動作，如圖7所示。(8) 髖關節(jié)的外展、內收操作方法：治療師一只手放于膝關節(jié)，另外一只手放于踝關節(jié)，做髖關節(jié)的外展動作，然后再做靠近健肢的內收動作，如圖8所示。(9) 髖關節(jié)的前屈、后伸操作方法：治療師一手放于腘窩，一手握住腳跟，使腿向上方抬起，做髖關節(jié)前屈動作，然后在放于床面做后伸動作，如圖9所示。(10) 膝關節(jié)屈、伸10所示。操作方法：治療師一只手摟住腳

13、跟，另外一只手放于膝關節(jié)，在做膝關節(jié)屈的動作時，可輕拍膝關節(jié)上方，刺激其產生屈的動作，如圖(11) 環(huán)繞髖關節(jié)操作方法：治療師一只手抱住患者兩側踝關節(jié)，另外一只手放于膝關節(jié)上方，由小到大范圍的環(huán)繞，活動髖關節(jié)，如圖11所示。(12) 踝環(huán)節(jié)背屈操作方法：治療師一手放于腳底輔助踝背屈，一手輕拍腳背部，刺激踝背屈動作的產生，如圖12所示。(17)牽拉跟腱操作方法：治療師一手摟住腳后跟，一手放于膝蓋，利用上肢身體對跟腱進行牽拉，如圖13所示。(18)Bobath握手操作方法：患者兩手手指交叉，患側拇指在外側，避免手臂旋前，使大拇指處于外展位，如圖14所示。第二階段：(1) 活動肩關節(jié)操作方法：治療師

14、雙手在分別放于肩關節(jié)前后，活動肩關節(jié)，如圖15所示。(2) 上肢牽伸操作方法：上臂外展，旋后，肘關節(jié)伸直，腕伸，治療師一手將患者四指伸直打開，一手使大拇指伸展，如圖16所示。(3) 髖關節(jié)的外展、內收17所示。操作方法：治療師一只手放于膝關節(jié)，另外一只手放于踝關節(jié)，做髖關節(jié)的外展動作，然后再做靠近健肢的內收動作，如圖(4) 伸髖屈膝操作方法：治療師讓患者自己主動的在屈膝狀態(tài)下將腿腳由床邊放于床上再伸直放松。治療師一手握住腳底，另一只手在命令患者抬腿的時候輕拍患者膝蓋上方，刺激其產生反應。然后放于腘窩處，保護膝關節(jié)，如圖18所示。(5) 屈髖屈膝操作方法：治療師一手扶膝關節(jié)，一手握住腳后跟，使其

15、腳掌踩于治療師前臂，屈髖屈膝時讓患者自己主動上提，根據患者肌力，放于膝蓋的手可施加一點阻力；放于腳的手可施加部分阻力，如圖19所示。(6) 側臥位的伸髖屈膝操作方法：患者側臥位，一只手放于大腿部，另外一只手放于踝關節(jié)，膝關節(jié)屈曲，讓患者主動做髖關節(jié)后伸動作，克服自身重力，治療師依據情況給予輔助，如圖20所示。(7) 雙橋運動操作方法：治療師可以將患者膝關節(jié)置于腋下，給予患者一個穩(wěn)定性的輔助，讓患者聽口令抬高臀部堅持幾秒再放下，如圖21所示。(8) 坐位平衡訓練操作方法：治療師置于患側，讓患者將身體重心向患側移動，再回到原位，如圖22所示。(9) 坐位踢腿訓練操作方法：患側坐于床邊，治療師讓患者

16、聽口令踢患肢，治療師可以把手放于腳前方，給患者一個目標，如圖23所示。(10) 站起訓練操作方法：患者坐位，雙足與髖同寬，Bobath握拳盡量向前方伸展，軀干前傾，抬頭，目視前方。治療師站在受累側，用腳和膝蓋頂住患腳正前方和髕骨，一手放在患者后背(不接觸)，防止向后摔倒，當患者的鼻尖超過足尖時，讓患者伸髖、伸膝，然后慢慢站起來，如圖24所示。(11) 坐下訓練操作方法：與站起的訓練動作順序基本相反，只是治療師要特別囑咐患者必須先蹲，快接近平面時，才可以有向后的力慢慢坐下。治療師可在受累側施加一些輔助力量，防止患者突然跌落在椅子上，如圖25所示。(12) 邁步訓練26所示。操作方法：治療師置于患

17、側，囑咐患者將患肢邁出去，重心放于兩腳之間，也可將重力偏向患肢，加強患側承受能力，如圖第三階段：(1)手指訓練：如節(jié)節(jié)高、梳頭、使用勺子、寫字、卷木棒。(2) 行走訓練：先使用步行器進行行走訓練。(3) 平衡訓練：坐位閉眼，治療師進行指導讓患者轉體摸物或后退走。(4) 肌力訓練：在運動療法中給患者施加一定的阻力，如治療師自身或沙袋等器械。(5)穿衣訓練：患者衣服應改成特定的紐扣式，讓患者自己進行穿衣。(6) 軀干肌力訓練：橋式運動、仰臥起坐。8 方案實施的注意事項術者注意事項(1) 術者操作時應該要注意時常詢問患者身體情況，進行功能評估，及時改進訓練方案。(2) 術者操作時應該要注意嚴防患者在

18、訓練過程中意外摔倒損傷。(3) 術者操作時應該要注意按照手法的先后順序進行。(4) 術者操作時應該要注意防止關節(jié)活動過度，損傷關節(jié)。患者注意事項(1) 患者應該注意多和治療師溝通，告訴有何不適或者其它反應，以便于治療師進行評估。(2) 患者應該注意在主動訓練時，一定要自己主動用力，才能達到其作用。(3) 患者應該注意對于治療下達的任務要用盡全力完成，不能偷懶。9 療效評價標準及自評(1) 痊愈：患者痙攣消失，每個關節(jié)可完成隨意運動，生活自理能力趨于正常。(2) 好轉：患者的功能障礙明顯改善，可以自行做部分分離運動，可以自理日常生活中簡單的事情。如上下輪椅、穿衣吃飯。(3) 無效：患者的功能障礙

19、無明顯改善甚至加重，日常生活不可以自理，需要有人照看。(4) 自評：本人于2015年9月16日到重慶永川區(qū)中醫(yī)院實習，直接接觸該病人的康復治療，前一個月主要著重在針灸、蠟療等傳統(tǒng)康復治療方面，于月16日對該病人進行一對一的針對性運動手法治療，直至該病人出院，接手該病人時，患者表現為左側上下肢功能障礙，存在廢用性綜合征。如：肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、心肺功能下降、食欲減退和便秘等。經過系統(tǒng)的針對性的康復治療后，出院時該病人情況明顯有所好轉。左上肢痙攣較為嚴重，有部分分離運動，下肢可扶單拐行走，有提髖運動。能夠自理日常生活中簡單的事情(上下輪椅、起床翻身、穿衣吃飯等)。在整個康復治療方案實施過程中，將學校學習的理論知識和醫(yī)院實習積累