1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 封丘縣中醫(yī)院內(nèi)二科（腦病科）封丘縣中醫(yī)院內(nèi)二科（腦病科）張義才張義才20161102 20161102 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 腦血管病癥狀開始的時(shí)間定義：腦血管病癥狀開始的時(shí)間定義： “最后看起來正常的時(shí)間最后看起來正常的時(shí)間”短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 1.我國目前短暫性腦缺血發(fā)作（我國目前短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 認(rèn)識(shí)狀態(tài)認(rèn)識(shí)狀態(tài) u傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為： TIA是是“良性、可逆性腦缺血綜合征良性、可逆性腦缺血綜合征” TIA復(fù)發(fā)低于腦梗死復(fù)發(fā)低于腦梗死u研究表明：研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗死復(fù)發(fā)出現(xiàn)腦卒中的機(jī)會(huì)高于腦梗

2、死復(fù)發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 樹樹立立TIuTIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風(fēng)險(xiǎn)也很高很高90d內(nèi)內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%。TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的“卒中預(yù)警卒中預(yù)警”事件事件，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。，亟待更新觀念，加強(qiáng)重視。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 2.概念概念推薦采用推薦采用2009年，美國卒中協(xié)會(huì)（年，美國卒中協(xié)會(huì)（ASA）頒布的組）頒布的組織學(xué)新概念：織學(xué)新概念：“腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能

3、障礙的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。但鑒。但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下TIA定義：定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版2011短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版2011操作建議：短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版更新版2011診斷：診斷： 2.“在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用彌散在有條件的醫(yī)院，建

4、議盡可能采用彌散加權(quán)磁共振加權(quán)磁共振(DWI)作為主要診斷技術(shù)手段，作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為如未發(fā)現(xiàn)腦急性梗死證據(jù)，診斷為影像學(xué)影像學(xué)確診確診TIA。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則。如有明確的腦急性梗死證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長短均不再診斷為無論發(fā)作時(shí)間長短均不再診斷為TIA。 對無急診對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷內(nèi)發(fā)現(xiàn)腦相應(yīng)部位急性梗死證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為臨床確診臨床確診TIA。”短暫性腦缺

5、血發(fā)作的中國專家共識(shí) 3對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，常規(guī)采用組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究同時(shí)考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)24 h的定義，診斷為臨床確診的定義，診斷為臨床確診TIA短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版2011短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 新舊新舊TIA概念的比較概念的比較短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版2011短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) TIA分類分類依據(jù)血管定位分類：依據(jù)血管定位分類

6、：l頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 中國腦血管病防治指南2005短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）TIA：l 多多表表現(xiàn)現(xiàn)為為單單眼眼（同同側(cè)）側(cè)）或或大大腦腦半半球球癥癥狀：狀：l 視視覺覺癥癥狀狀表表現(xiàn)現(xiàn)為為一一過過性性黑黑矇、矇、霧霧視、視、視視野野中中有有黑黑點(diǎn)、點(diǎn)、或或有有時(shí)時(shí)眼眼前前有有陰陰影影搖搖晃晃光光線線減減少。少。l 大大腦腦半半球球癥癥狀狀多多為為一一側(cè)側(cè)面面部部或或肢肢體體的的無無力力或或麻麻木，木，可可以以出出現(xiàn)現(xiàn)言言語語困困難難（失失語）語）和和認(rèn)認(rèn)知知及及行行為為功功能能的的改改變。變

7、。l 發(fā)發(fā)作作頻頻率率少，少，每每次次發(fā)發(fā)作作的的體體征征多多相相同。同。中國腦血管病防治指南2005短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）TIA： 眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、頭暈、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。偏盲或雙側(cè)視力喪失。 注意注意臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由臨床孤立的眩暈、頭暈、或惡心很少是由TIA引起。引起。椎椎-基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但

8、需同時(shí)伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。 發(fā)作頻率較高，多次發(fā)作的體征可不一致。發(fā)作頻率較高，多次發(fā)作的體征可不一致。中國腦血管病防治指南2005短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 3.發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制u TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為主要病因與發(fā)病機(jī)制常分為 血流動(dòng)力學(xué)型血流動(dòng)力學(xué)型 微栓塞型微栓塞型 心源性栓塞心源性栓塞1. 動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞動(dòng)脈源性栓塞短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 3.1.血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)型機(jī)制uTIA是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)

9、上血壓波動(dòng)導(dǎo)致是在動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動(dòng)導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的，的遠(yuǎn)端一過性腦供血不足引起的，血壓低血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r(shí)發(fā)生TIA，血壓升，血壓升高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的高腦灌注恢復(fù)時(shí)癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。占很大一部分。u在這種情況下，提高血壓的治療最重要。在這種情況下，提高血壓的治療最重要。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 3.2.1微栓塞型機(jī)制微栓塞型機(jī)制-動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞動(dòng)脈源性栓塞u由大動(dòng)脈源性粥樣硬化由大動(dòng)脈源性粥樣硬化斑塊破裂斑塊破裂所致，所致，斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)隨血流移動(dòng)，栓斑塊破裂后脫落的栓子會(huì)

10、隨血流移動(dòng)，栓塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生塞遠(yuǎn)端小動(dòng)脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶自溶，即會(huì)出現(xiàn)，即會(huì)出現(xiàn)TIA。u在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。塊的治療是最重要的。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 動(dòng)脈粥樣動(dòng)脈粥樣硬化斑塊硬化斑塊血栓形成血栓形成栓子脫落栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端堵塞遠(yuǎn)端原位血栓原位血栓栓塞栓塞短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 3.2.2微栓塞型機(jī)制微栓塞型機(jī)制-心源性栓塞心源性栓塞u與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(chǔ)主要是心臟來源的栓子心臟來源的栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血管進(jìn)入腦動(dòng)脈系統(tǒng)引起血

11、管阻塞，如栓子阻塞，如栓子自溶自溶則形成心源性則形成心源性TIA。 中國腦血管病防治指南2005短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn) 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 4.臨床評價(jià)臨床評價(jià)u 積極評價(jià)危險(xiǎn)分層（積極評價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評估）的評估）u 高?；颊弑M早收入院高危患者盡早收入院 （住院指征）（住院指征）新發(fā)新發(fā)TIA患者處理流程患者處理流程 （臨床路徑）（臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評估（六項(xiàng)評估）全面的檢查及評估（六項(xiàng)評估）短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 4.1TI

12、A的風(fēng)險(xiǎn)評估的風(fēng)險(xiǎn)評估u TIA患者在發(fā)病后前患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。處理應(yīng)越早越好。u 常用的常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評估量表有風(fēng)險(xiǎn)評估量表有ABCD評分評分加利福尼亞評分加利福尼亞評分1. ABCD2評分評分短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 加利福尼亞評分加利福尼亞評分 最終評分最終評分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 加利福尼亞評分的風(fēng)險(xiǎn)度加利福尼亞評分的風(fēng)險(xiǎn)度短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) ABCD評分評

13、分最終評分最終評分 0-6Reuters Health 2005.6.24 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) ABCD評分的風(fēng)險(xiǎn)度評分的風(fēng)險(xiǎn)度Reuters Health 2005.6.24 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) ABCD2評分評分 評分評分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此評分法綜合此評分法綜合ABCD和和加利福尼亞評分加利福尼亞評分 二者特點(diǎn)二者特點(diǎn)短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) ABCD2評分的風(fēng)險(xiǎn)度評分的風(fēng)險(xiǎn)度Lancet 2007, 369 (9558): 283 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 4.2新發(fā)新發(fā)TIA患者處理流

14、程患者處理流程短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 4.3TIA住院指征住院指征 建議新發(fā)建議新發(fā)TIA按急癥處理，如果患者在癥狀按急癥處理，如果患者在癥狀發(fā)作發(fā)作72 h內(nèi)并存在以下情況之一者，建議內(nèi)并存在以下情況之一者，建議入院治療：入院治療： (1)ABCD2評分評分3分；分； (2)ABCD 2評分評分02分，但不能保證系統(tǒng)分，但不能保證系統(tǒng)檢查檢查2 d之內(nèi)能在門診完成的患者；之內(nèi)能在門診完成的患者；(3)ABCD 2評分評分02分，并有其他證據(jù)提分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成。示癥狀由局部缺血造成。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 4.4盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 u

15、懷疑懷疑TIA應(yīng)盡可能行應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為，明確是否為TIA。uTIA未收入院者應(yīng)在未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱頭顱CT或或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。u若若CT、EKG(ECG)或或TCD未在急診完成，那么初未在急診完成，那么初始的評估應(yīng)在始的評估應(yīng)在2448h內(nèi)完成。如果在急診完成，內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時(shí)間適當(dāng)延長直且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時(shí)間適當(dāng)延長直到到7 d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。 短暫性腦缺血發(fā)作的中

16、國專家共識(shí) 4.5全面的檢查及評估全面的檢查及評估 一般檢查一般檢查血管檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評估心臟評估短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 一般檢查一般檢查心電圖心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)血電解質(zhì)腎功能腎功能快速血糖快速血糖血脂測定血脂測定短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 血管檢查血管檢查u應(yīng)用應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。重要的顱內(nèi)外血管疾病。u頸動(dòng)脈影像腦血管造影（頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支

17、架治療）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評估。頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評估。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估u 通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型儲(chǔ)備，對于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)及指導(dǎo)下一步治療非常必要下一步治療非常必要 DSA CTP TCD短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊的檢查u 不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源

18、。不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測微栓子監(jiān)測1. 上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價(jià)上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價(jià)短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 心臟評估心臟評估u 心臟評估指征心臟評估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對TIA的病因提的病因提供有效線索者供有效線索者u 心臟檢查方法心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）1.可能發(fā)現(xiàn)心臟附

19、壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 5.治療決策治療決策u治治療療原原則：則：針針對對不不同同病病因因進(jìn)進(jìn)行行分分層，層，采采用用不不同同的的治治療療決決策策 u治治療療方方法：法：l內(nèi)內(nèi)科科治治療療心心源源性性栓栓塞塞性性TIA 抗抗凝凝動(dòng)動(dòng)脈脈-動(dòng)動(dòng)脈脈栓栓塞塞性性TIA PAS 療療法法血血流流動(dòng)動(dòng)力力學(xué)學(xué)性性TIA 管管理理血血壓壓 他他汀汀調(diào)調(diào)脂脂外

20、外科科手手術(shù)術(shù)及及血血管管內(nèi)內(nèi)治治療療 手手術(shù)術(shù)適適應(yīng)應(yīng)癥癥手手術(shù)術(shù)方方式：式：CEA或或CAS 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) PAS 療法療法（抗血小板聚集、降脂、抗氧化）（抗血小板聚集、降脂、抗氧化）對頸動(dòng)脈硬化對頸動(dòng)脈硬化 （ CA ）不穩(wěn)定斑塊的影響）不穩(wěn)定斑塊的影響 PAS 療法療法 ： 阿托伐他汀、阿托伐他汀、 阿司匹林、普羅布考三藥聯(lián)用。阿司匹林、普羅布考三藥聯(lián)用。 AS 療法療法 ： 阿托伐他汀、阿托伐他汀、 阿司匹林兩藥聯(lián)用。阿司匹林兩藥聯(lián)用。 PAS 療法對消除頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有顯著作用，療法對消除頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊具有顯著作用， 普羅普羅布考在降血脂及抗血小板的基礎(chǔ)

21、上可進(jìn)一步減輕和消退頸動(dòng)脈布考在降血脂及抗血小板的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步減輕和消退頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，其作用優(yōu)于阿不穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，其作用優(yōu)于阿托伐他汀、阿司匹林兩藥的聯(lián)用托伐他汀、阿司匹林兩藥的聯(lián)用(P0.05),不良反應(yīng)較輕，值得不良反應(yīng)較輕，值得在腦血管病預(yù)防中推廣應(yīng)用。在腦血管病預(yù)防中推廣應(yīng)用。臨床醫(yī)學(xué)工程2014 年 9 月第 21 卷第 9 期短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) TIA病因分層與臨床決策流程圖病因分層與臨床決策流程圖 TIATIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險(xiǎn)因素評估，具體干預(yù)與目標(biāo)詳見二級(jí)預(yù)防指南 否是心臟評估確定心

22、房顫動(dòng)或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評估ASA和/或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) TIA病因分層與臨床決策流程圖病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評估顱內(nèi)外血管評估有狹窄有狹窄血流儲(chǔ)備/ 腦灌注檢查 不穩(wěn)定斑塊評價(jià)/栓子監(jiān)測 / 血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：最佳藥物治療：1.血壓管理血壓管理/停用降壓停用降壓藥藥/必要時(shí)擴(kuò)容必要時(shí)擴(kuò)容2. ASA或氯吡格雷或氯吡格雷3.他汀類降脂他汀類降脂4.其他危險(xiǎn)因素控制其他危險(xiǎn)因素控制低血流動(dòng)力性外科及血管內(nèi)治療外科及血管內(nèi)治療動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞性PAS療法療法短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) TIA病因分

23、層與臨床決策流程圖病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動(dòng)脈狹窄外科及血管內(nèi)治療外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄7099%5069%50%70%7099%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風(fēng)險(xiǎn)5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 5.1心源性栓塞性心源性栓塞性TIAu持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)的的TIA患患者，建議長期口服華法令者，建議長期口服華法令抗凝抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標(biāo)除外），其目標(biāo)INR值為值為2.5 (范圍為范圍為2

24、.0 3.0)。u對于對于抗凝藥物禁忌癥抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷，如果阿司匹林不能耐受者，應(yīng)用氯吡格雷(75 mg/d)。u竇性節(jié)律的竇性節(jié)律的TIA患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性患者不應(yīng)使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心栓塞的高度風(fēng)險(xiǎn)（突發(fā)的心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)、近期的心肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、肌梗死、機(jī)械的心臟瓣膜修復(fù)術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病或嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病EF200mmHg,DBP1

25、10mmHg）在之前在之前6周內(nèi)接受過大手術(shù)或周內(nèi)接受過大手術(shù)或外傷外傷已知對抗凝藥物過敏已知對抗凝藥物過敏持續(xù)心肺復(fù)蘇后持續(xù)心肺復(fù)蘇后年齡年齡75歲歲妊娠妊娠活動(dòng)性消化性潰瘍活動(dòng)性消化性潰瘍短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 5.2非心源性非心源性TIA抗血小板治療抗血小板治療 1 1、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或、對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIATIA患者，建議給予患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生（血管事件的發(fā)生（級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 2 2、ABCD2ABCD2評分評分

26、4 4分分TIA,TIA,阿司匹林或氯吡格雷單藥治療均可阿司匹林或氯吡格雷單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物（以作為首選抗血小板藥物（級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）。阿司匹級(jí)證據(jù)）。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75100mg/d75100mg/d。阿司匹林。阿司匹林（25mg25mg）+ +緩釋型雙嘧達(dá)莫（緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg200mg）2 2次次/d/d或西洛他唑或西洛他唑（100mg100mg）2 2次次/d/d，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥，均可作為阿司匹林或氯吡格雷的替代藥物治療（物治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）?？寡“逅帒?yīng)在患

27、者危險(xiǎn)級(jí)證據(jù)）?？寡“逅帒?yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇（擇（級(jí)推薦，級(jí)推薦，C C級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南20142014短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) CHANCE研究方案短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 3 3、氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研氯吡格雷用于高危急性非致殘性腦血管事件人群研究究CHANCE研究研究: 入組入組5170例例發(fā)病時(shí)間在發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)的非心內(nèi)的非心源性源性HR-NICE患者。患者

28、?；颊弑浑S機(jī)分配為兩組：患者被隨機(jī)分配為兩組：聯(lián)合應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷（首次用氯吡格雷（首次300 mg負(fù)荷量，繼以負(fù)荷量，繼以75 mg/d）與阿）與阿司匹林（司匹林（75 mg/d）治療）治療21 d，之后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷，之后單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）至）至90 d；阿司匹林（阿司匹林（75 mg/d）90 d。比較兩組比較兩組90 d治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，相對治療的有效性及安全性。結(jié)果顯示，相對于阿司匹林單抗治療，雙抗治療能夠顯著減少于阿司匹林單抗治療，雙抗治療能夠顯著減少90 d的卒的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且雙抗治療的獲益可持中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且雙抗

29、治療的獲益可持續(xù)一年，未出現(xiàn)心血管病雙抗治療中常見的氯吡格雷停續(xù)一年，未出現(xiàn)心血管病雙抗治療中常見的氯吡格雷停藥后反跳現(xiàn)象。藥后反跳現(xiàn)象。短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國專家共識(shí)20142014阿司匹林阿司匹林+ +氯吡格雷雙抗治療氯吡格雷雙抗治療短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 4 4、發(fā)病、發(fā)病30d30d內(nèi)伴有內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄（狹窄率率7090）的缺血性腦卒中或）的缺血性腦卒中或TIATIA患者，應(yīng)盡患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d90d（級(jí)推薦，

30、級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作級(jí)證據(jù)）。此后單用阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥（為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥（級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。 5 5、伴有、伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性證據(jù)的缺血性腦卒中或腦卒中或TIATIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療（療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，B B級(jí)證據(jù)）?？诜鼓幬锱c阿司級(jí)證據(jù)）。口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比較尚無結(jié)論（級(jí)級(jí)推薦，推薦，B B級(jí)證據(jù)）。級(jí)證據(jù)）。中國缺血性腦卒中和短

31、暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南20142014短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 6 6、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或、非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIATIA患患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療（吡格雷抗血小板治療（級(jí)推薦，級(jí)推薦，A A級(jí)證級(jí)證據(jù)）。據(jù)）。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 溶栓治療溶栓治療u溶栓治療：溶栓治療：盡管盡管TIA癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不癥狀迅速恢復(fù)，但預(yù)后并不良，且良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)較小（溶栓后癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)較?。?%），），溶栓溶栓總體獲益并不低于中

32、重度卒中。因此，對于總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA患者不應(yīng)輕易的將其作為溶栓的排除人群，患者不應(yīng)輕易的將其作為溶栓的排除人群，需要進(jìn)一步研究。需要進(jìn)一步研究。 u加強(qiáng)對加強(qiáng)對TIA各種危險(xiǎn)因素的控制：各種危險(xiǎn)因素的控制：ASA管理等管理等短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 血流動(dòng)力學(xué)性血流動(dòng)力學(xué)性TIA血壓管理血壓管理中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范中國短暫性腦缺血發(fā)作早期診治指導(dǎo)規(guī)范2016抗血小板聚集、降脂治療抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必血壓管理需要慎重，應(yīng)停用降壓藥物，必要時(shí)給以擴(kuò)容治療要時(shí)給以擴(kuò)容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療有條件可以考

33、慮血管內(nèi)或外科治療在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考在大動(dòng)脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標(biāo)值以下慮將血壓控制到目標(biāo)值以下短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 5.3大血管狹窄外科手術(shù)及血管內(nèi)治療大血管狹窄外科手術(shù)及血管內(nèi)治療5.3.1顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療u 手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥新發(fā)新發(fā)TIA（6個(gè)月內(nèi)）個(gè)月內(nèi)）同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測量標(biāo)準(zhǔn)同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（測量標(biāo)準(zhǔn)70%-99%）年齡在年齡在4075歲（預(yù)期壽命歲（預(yù)期壽命5年年 ）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件發(fā)生率6%）1. 建議行建議行CEA或或CAS短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療u 手術(shù)相對適應(yīng)癥手術(shù)相對適應(yīng)癥新發(fā)缺血性卒中或新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（同側(cè)頸動(dòng)脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無效者發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重或最佳內(nèi)科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾病）其具體情況（年齡、性別、合并疾?。﹗ 建議建議行行CEA或或CAS。短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí) 顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)治療TIA者